前列腺炎分型診斷與治療

前列腺炎分型診斷與治療第一頁，共六十頁，2022年，8月28日前言

?中青年男性常見的疾病?不威脅生命，但部分病人嚴(yán)重影響生活質(zhì)量?病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚?診斷、治療、病情和療效評(píng)價(jià)尚無標(biāo)準(zhǔn)?龐大的患病人群高額醫(yī)療費(fèi)用令社會(huì)關(guān)注?令病人困惑的疾病?令醫(yī)生棘手的疾病第二頁，共六十頁，2022年，8月28日是指前列腺受病原體感染或某些非感染因素刺激而出現(xiàn)的骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常、性功能障礙等臨床癥候群。病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理改變尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前列腺炎不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是由各自獨(dú)特病因、臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸的一組疾病組成的臨床綜合征。

建議使用前列腺綜合征名稱概念第三頁，共六十頁，2022年，8月28日?資料顯示：50%男性在一生中某個(gè)時(shí)期患前列腺炎?占泌尿外科門診患者的8%—25%?美洲：20—79歲男性患病率2.2%-16%?歐洲：20—59歲男性患病率為14.2%?亞洲：20—79歲男性患病率為2.67%-8.7%?尸檢：前列腺炎患病率為24.3%--44%前列腺炎的患病率第四頁，共六十頁，2022年，8月28日?年齡：50歲以下，青年、中年患病率高?泌尿生殖系感染?性活動(dòng)?飲食?季節(jié)?BPH或下尿路綜合征?職業(yè)?精神心理因素影響前列腺炎發(fā)病率的因素第五頁，共六十頁，2022年，8月28日?不適當(dāng)?shù)男曰顒?dòng)?酗酒、辛辣食品導(dǎo)致的前列腺充血?受涼、過勞致機(jī)體抵抗力下降或特異體質(zhì)?盆底肌肉長期的慢性擠壓，如久坐、騎車?包皮過長?導(dǎo)尿等醫(yī)源性損傷前列腺炎的誘發(fā)因素第六頁，共六十頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)的分類：1978年四杯法：上世紀(jì)60年代Mearest按VB1、VB2、EPS、VB3中白細(xì)胞數(shù)量和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CNP）前列腺痛（PD）前列腺炎的分類第七頁，共六十頁，2022年，8月28日?1995年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）制定國際前列腺炎合作網(wǎng)絡(luò)（IPCN）經(jīng)三年臨床應(yīng)用，認(rèn)為較傳統(tǒng)的分類有很大進(jìn)步，有一定指導(dǎo)意義?目前已被公認(rèn)并接受?慢性疼痛綜合征的分類尚待臨床驗(yàn)證?該分類方法仍有待完善新分類方法第八頁，共六十頁，2022年，8月28日第九頁，共六十頁，2022年，8月28日第十頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的細(xì)菌學(xué)檢查第十一頁，共六十頁，2022年，8月28日急性前列腺炎急性前列腺感染?相當(dāng)于傳統(tǒng)分類法中ABP?起病急，突發(fā)的發(fā)熱性疾病，持續(xù)明顯的下尿路感染癥狀?血液/尿液WBC增高?血液/尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性Ⅰ型前列腺炎

第十二頁，共六十頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制?主要致病因素為病原體感染，常見大腸埃希菌，次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬、奈瑟菌等多為單一病原體?機(jī)體抵抗力低下病原體毒力強(qiáng)?感染途徑為血行感染或逆行尿路感染Ⅰ型前列腺炎第十三頁，共六十頁，2022年，8月28日?突然其病?全身癥狀明顯：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無力?會(huì)陰部、恥骨上區(qū)疼痛，排便時(shí)加重?尿路刺激癥狀、排尿困難甚急性尿潴留?臨床表現(xiàn)類似急性上感和急性尿路感染Ⅰ型前列腺炎的臨床癥狀第十四頁，共六十頁，2022年，8月28日?恥骨上壓痛與不適?尿潴留觸及膨隆的膀胱?肛診：前列腺腫大、觸痛、局部溫度↑Ⅰ型前列腺炎體格檢查第十五頁，共六十頁，2022年，8月28日?依靠病史、體檢、血/尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果?DRE是必須的，但禁忌前列腺按摩?使用抗生素前，應(yīng)做中段尿或血培養(yǎng)?經(jīng)36小時(shí)處理情況仍未改善應(yīng)做經(jīng)直腸B超Ⅰ型前列腺炎診斷原則第十六頁，共六十頁，2022年，8月28日

白細(xì)胞↑中性70%↑1次/3天1次/周-正常?EPS：大量白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞?尿常規(guī)：常白細(xì)胞（+）1次/3天-1次/周-3次正常?細(xì)菌學(xué)檢查1、常規(guī)血培養(yǎng)+藥敏，

2、中段尿培養(yǎng)+藥敏，1周后復(fù)查，連續(xù)3次（-）后停查3、EPS液或前列腺膿腫穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)Ⅰ型前列腺炎實(shí)驗(yàn)診斷第十七頁，共六十頁，2022年，8月28日?常規(guī)泌尿系和生殖系B超用于診斷與鑒別?圖像：前列腺增大，血流豐富，低回聲區(qū)，膿腫可見液性暗區(qū)?抗生素治療48h效果不佳，懷疑膿腫形成經(jīng)直腸B超?前列腺膿腫直腸B超指引下穿刺。Ⅰ型前列腺炎B超檢查第十八頁，共六十頁，2022年，8月28日?推薦項(xiàng)目

1、排尿困難：尿流率

2、尿三杯試驗(yàn)：第1和第3杯白細(xì)胞增多?可選擇項(xiàng)目?1、CT懷疑膿腫形成時(shí)選擇?2、需于前列腺癌鑒別查PSA?3、需與上呼吸道感染鑒別胸部X線檢查Ⅰ型前列腺炎其他檢查第十九頁，共六十頁，2022年，8月28日?立即靜脈滴注抗生素，選擇青霉素、三代頭胞菌素、氨基糖甙類或喹諾酮類等，后按藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整?靜滴7-10天癥狀改善后，改口服抗生素4w?伴尿潴留，避免留置導(dǎo)尿可選擇恥骨上膀胱穿刺造瘺?膿腫形成，可選擇經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下穿刺、經(jīng)尿道前列腺切開、經(jīng)會(huì)陰穿刺引流?隨訪至少3個(gè)月，并行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)治療Ⅰ型前列腺炎的治療第二十頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性細(xì)菌性前列腺炎復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染?相當(dāng)于傳統(tǒng)分類法中的CBP?反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月?EPS/VB3/精液中WBC數(shù)量↑，細(xì)菌培養(yǎng)陽性Ⅱ型前列腺炎第二十一頁，共六十頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制?主要發(fā)病因素亦為病原體感染，常見為葡萄球菌屬，次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬?機(jī)體抵抗力較強(qiáng)和病原體毒力較弱?感染途徑以逆行尿路感染為主Ⅱ型前列腺炎第二十二頁，共六十頁，2022年，8月28日?主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下尿路感染?排尿異常?伴有疼痛Ⅱ型前列腺炎癥狀特點(diǎn)第二十三頁，共六十頁，2022年，8月28日?詳細(xì)詢問病史、全面體檢（包括DRE）?常規(guī)檢查：尿液、EPS、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超、NIH—CPSI、兩杯法或四杯法細(xì)菌培養(yǎng)?選擇檢查：精液分析或細(xì)菌培養(yǎng)?需鑒別診斷的相關(guān)檢查Ⅱ型前列腺炎的診斷原則第二十四頁，共六十頁，2022年，8月28日

?EPS常規(guī)?尿常規(guī)和尿中段培養(yǎng)排除尿路感染?細(xì)菌學(xué)檢查1、四杯法2、二杯法?其他病原體檢查

1、支原體2、沙眼衣原體3、真菌4、?、蛐颓傲邢傺讓?shí)驗(yàn)診斷第二十五頁，共六十頁，2022年，8月28日一、一般治療?忌酒，忌辛辣刺激食物?避免憋尿、久坐?注意保暖，加強(qiáng)體育鍛煉?熱水坐浴二、藥物治療Ⅱ型前列腺炎的治療第二十六頁，共六十頁，2022年，8月28日?有效的抗生素長療程治療6—12w,根據(jù)藥敏和藥物穿透前列腺包膜能力來選擇?抗生素治療4—6W階段性評(píng)價(jià)，部分改善繼續(xù)用藥，療效不滿意及時(shí)調(diào)整，?α-受體阻滯劑12w?植物制劑、抗炎鎮(zhèn)痛、中成藥選擇使用?前列腺按摩1/W?不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素Ⅱ型前列腺炎的藥物治療第二十七頁，共六十頁，2022年，8月28日慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS）相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的CNP和PD?是最常見的類型，約占90%?長期、反復(fù)發(fā)作的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月?伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，影響生活質(zhì)量.EPS/VB3/精液細(xì)菌培養(yǎng)陰性Ⅲ型前列腺炎第二十八頁，共六十頁，2022年，8月28日分二個(gè)亞型?Ⅲa型炎癥性慢性疼痛綜合征（CP）EPS/VB3/精液中有大量的白細(xì)胞?Ⅲb型非炎癥性慢性疼痛綜合征（CPPS）

EPS/VB3/精液中WBC數(shù)量在正常范圍Ⅲ型前列腺炎第二十九頁，共六十頁，2022年，8月28日病因與發(fā)病機(jī)制?機(jī)制不明，病因復(fù)雜，有廣泛的爭議?多種病因，一種或幾種起關(guān)鍵作用?疾病雖已治愈但其造成的損害與病理改變?nèi)猿掷m(xù)獨(dú)立起作用?多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：主要病因?yàn)椴≡w感染、炎癥和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動(dòng)等的共同作用Ⅲ型前列腺炎第三十頁，共六十頁，2022年，8月28日1、病原體感染2、排尿功能失調(diào)3、精神心理因素4、神經(jīng)內(nèi)分泌因素5、免疫反應(yīng)異常6、氧化應(yīng)激學(xué)說7、盆腔相關(guān)因素Ⅲ型前列腺炎發(fā)病機(jī)制第三十一頁，共六十頁，2022年，8月28日?骨盆區(qū)域疼痛，見于會(huì)陰部、陰莖、肛周、尿道、恥骨部、腰骶部?排尿異常，表現(xiàn)尿急、尿頻、夜尿增多、排尿不盡?部分病人伴有性功能障礙癥狀?焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等Ⅲ型前列腺炎臨床癥狀第三十二頁，共六十頁，2022年，8月28日?詳詢病史、全面體檢（包括DRE）?常規(guī)檢查：尿液、EPS、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超、NIH—CPSI、兩杯法或四杯法細(xì)菌培養(yǎng)?選擇檢查：精液分析或細(xì)菌培養(yǎng)、PSA、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿流率、殘余尿、尿動(dòng)力學(xué)、CT、尿道膀胱鏡、前列腺穿刺活檢。Ⅲ型前列腺炎的診斷原則第三十三頁，共六十頁，2022年，8月28日病史詢問要點(diǎn)?了解發(fā)病原因和誘因?詢問疼痛性質(zhì)、特點(diǎn)、部位?排尿異常情況?了解和評(píng)估疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響?既往史?個(gè)人史?性生活情況Ⅲ型前列腺炎的診斷方法第三十四頁，共六十頁，2022年，8月28日評(píng)分?分三部分九個(gè)問題總分0—43分?第一部分評(píng)估疼痛部位、頻率、嚴(yán)重程度由問題1—4組成（0—21分）?第二部分評(píng)估排尿癥狀的嚴(yán)重程度，由問題5—6組成（0—10分）?第三部分評(píng)估對(duì)生活質(zhì)量的影響，由問題7—9組成（0—12分）?輕度1—4分中度15—20分重度30—43分NIH—CPSI評(píng)分第三十五頁，共六十頁，2022年，8月28日?全面體格檢查?重點(diǎn)泌尿生殖系統(tǒng)、下腹部、腰骶部、會(huì)陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪精索等?DRE：前列腺的大小、質(zhì)地有無結(jié)節(jié)、有無壓痛、并獲取EPS，?DRE前應(yīng)留取尿液常規(guī)分析、選擇細(xì)菌培養(yǎng)體格檢查要點(diǎn)第三十六頁，共六十頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查?EPS常規(guī)?尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)排除尿路感染?細(xì)菌學(xué)檢查1、二杯法?其他病原體檢查1、支原體2、沙眼衣原體3、真菌4、病毒5、細(xì)菌16SrRNA基因檢測?精液常規(guī)、白細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)?PSA、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查?細(xì)胞因子檢測EPS和精漿中的IL—1β和精液感染性檢測實(shí)驗(yàn)室檢查第三十七頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的實(shí)驗(yàn)診斷EPS常規(guī)?具有重要的價(jià)值，常用濕片法和血細(xì)胞計(jì)數(shù)板法?正常WBC<10個(gè)/HP，卵磷脂小體均勻分布與整視野，PH值6.3-6.5，紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞不存在或偶見?當(dāng)WBC>10個(gè)/HP或WBC<10個(gè)/HP，但有成堆WBC存在，卵磷脂小體減少可診斷?胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬的卵磷脂小體、細(xì)胞碎片等成分的巨噬細(xì)胞為前列腺炎特有?同時(shí)可查細(xì)菌、霉菌、滴蟲前列腺炎的實(shí)驗(yàn)診斷第三十八頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的醫(yī)技檢查B超?可見高密度和中密度回聲區(qū)、無回聲區(qū)、包膜不規(guī)則、包膜增厚、射精管回聲不規(guī)則、前列腺結(jié)石鈣化、前列腺大小，可了解腎臟、輸尿管、膀胱、精囊和射精管病變，測定殘余尿?不能用于前列腺炎診斷和分型?經(jīng)直腸B超鑒別前列腺囊性病變、精囊和射精管病變，前列腺膿腫穿刺引流前列腺炎的醫(yī)技檢查第三十九頁，共六十頁，2022年，8月28日尿流率檢查?初步了解患者的排尿情況，有助于前列腺炎和排尿障礙相關(guān)疾病鑒別，判斷有無LUTS，幫助對(duì)病情和療效評(píng)估?有資料顯示，約44.6%尿流率改變前列腺炎的醫(yī)技檢查第四十頁，共六十頁，2022年，8月28日前列腺炎的醫(yī)技檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查?前列腺炎患者尿動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱頸梗阻、功能性尿道梗阻、膀胱逼尿肌收縮減退或逼尿肌無反射、逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌與尿道括約肌不協(xié)調(diào)等膀胱尿道功能障礙?有創(chuàng)性檢查?用于鑒別診斷前列腺炎的醫(yī)技檢查第四十一頁，共六十頁，2022年，8月28日膀胱尿道鏡檢查?有創(chuàng)性檢查，不做為常規(guī)檢查推薦?血尿、尿液明顯異常、其他檢查提示有膀胱尿道病變時(shí)應(yīng)選擇前列腺炎的醫(yī)技檢查第四十二頁，共六十頁，2022年，8月28日CT、MRI?主要用于鑒別診斷?對(duì)前列腺炎診斷價(jià)值尚不清楚?疑似精囊、射精管或盆腔病變時(shí)選擇前列腺炎的醫(yī)技檢查第四十三頁，共六十頁，2022年，8月28日?Ⅲ型患者均缺乏特異性診斷依據(jù)，臨床診斷時(shí)應(yīng)與可導(dǎo)致排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛的疾病鑒別?常見需鑒別的疾?。合傩园螂籽?、OAB、神經(jīng)原膀胱、膀胱腫瘤、輸尿管下段結(jié)石、BPH、肛門直腸疾病、睪丸附睪精索疾病、性傳播疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)疾病前列腺炎的鑒別診斷第四十四頁，共六十頁，2022年，8月28日?綜合治療：常規(guī)治療的方法有抗生素、а-受體阻滯劑、反復(fù)的前列腺按摩（規(guī)律性排精）或抗炎治療、生物反饋、物理治療、肌肉松弛劑、植物藥、中成藥等?要有足夠的療程?重視健康教育與心理治療，現(xiàn)停留在經(jīng)驗(yàn)治療，需積極探索前列腺炎的治療原則第四十五頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十六頁，共六十頁，2022年，8月28日第四十七頁，共六十頁，2022年，8月28日一、一般治療同Ⅱ型前列腺炎一般治療二、藥物治療三、其他治療四、健康教育與心理治療Ⅲ型前列腺炎的治療第四十八頁，共六十頁，2022年，8月28日1、抗生素使用理由（1）EPS細(xì)菌培養(yǎng)陰性經(jīng)用PCR基因診斷40%以上陽性率（2）常規(guī)方法不易培養(yǎng)的細(xì)菌（3）不正確的培養(yǎng)技術(shù)（4）潛在的不易培養(yǎng)的微生物如支原體、衣原體、結(jié)核分支桿菌等?為經(jīng)驗(yàn)治療：推薦使用喹諾酮類2—4w，評(píng)估確有療效繼續(xù)使用推薦總療程4—6w，合并支原體、衣原體感染口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?Ⅲb型前列腺炎不推薦使用抗生素Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第四十九頁，共六十頁，2022年，8月28日2、α-受體阻滯劑?松弛和阻斷前列腺和膀胱等部位的平滑肌，改善下尿路癥狀，緩解疼痛，成為治療Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎的基本藥物?根據(jù)個(gè)體差異選擇：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿呋唑嗪、奈哌地爾、坦索羅辛等?療程應(yīng)在12w以上Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十頁，共六十頁，2022年，8月28日3、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性用藥，緩解疼痛和不適臨床證實(shí)有效常選擇吲哚美辛栓劑100mg/日，4—8w，塞來昔布臨床研究證實(shí)對(duì)疼痛有效對(duì)伴有精液參數(shù)異常患者有助于精液質(zhì)量的改善Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十一頁，共六十頁，2022年，8月28日4、植物制劑?為可選擇的輔助用藥?主要制劑為花粉類和植物提取物，藥理作用為非特異性抗炎，抗水腫、促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十二頁，共六十頁，2022年，8月28日5、M受體組滯劑?競爭結(jié)合突觸后膜M—受體減低副交感神經(jīng)張力，解除逼尿肌痙攣?適用對(duì)伴有OAB患者表現(xiàn)尿急、尿頻、夜尿增多但無尿路梗阻者

選擇托特羅定、曲司氯胺（順睦利）奧昔布寧、黃酮哌酯等?推薦療程3wⅢ型前列腺炎的藥物治療第五十三頁，共六十頁，2022年，8月28日6、抗抑郁藥及抗焦慮藥?對(duì)合并抑郁、焦慮的患者選擇使用可改善患者精神障礙身體不適與疼痛癥狀?三環(huán)類抗抑郁藥、5羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮卓類?臨床推薦使用黛立新、曲唑酮、舍曲林等，亦有使用小劑量氯丙嗪+坦索羅辛取得Ⅲ型前列腺炎的藥物治療第五十四頁，共六十頁，2022年，8月28日7、中