不合格靜脈血標(biāo)本管理中國專家共識(2022年)

不合格靜脈血標(biāo)本治理中國專家共識〔不合格靜脈血標(biāo)本治理中國專家共識〔2023〕隨著醫(yī)學(xué)的進展與科技進步，臨床診療工作愈來愈依靠于試驗室檢測數(shù)據(jù)。靜脈血液含有豐富的病理信息，是臨床最常用的標(biāo)本類型之一，其檢驗結(jié)果是否正確與患者的診斷和治療親熱相關(guān)。不合格靜脈血標(biāo)本不僅影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運營效率，帶來較嚴峻的經(jīng)濟損失，同時也是發(fā)生醫(yī)療糾紛重要的緣由之一。不合格靜脈血標(biāo)本發(fā)生率約為0.50%，其中約70隨著醫(yī)學(xué)的進展與科技進步，臨床診療工作愈來愈依靠于試驗室檢測數(shù)據(jù)。靜脈血液含有豐富的病理信息，是臨床最常用的標(biāo)本類型之一，其檢驗結(jié)果是否正確與患者的診斷和治療親熱相關(guān)。不合格靜脈血標(biāo)本不僅影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運營效率，帶來較嚴峻的經(jīng)濟損失，同時也是發(fā)生醫(yī)療糾紛重要的緣由之一。不合格靜脈血標(biāo)本發(fā)生率約為0.50%，其中約70至關(guān)重要。然而分析前階段過程簡單，涉及患者預(yù)備，耗材質(zhì)量，標(biāo)本采集、運送、儲存等眾多環(huán)節(jié)，且處于試驗室治理之外，質(zhì)量掌握難以實施。隨著自動化設(shè)備的應(yīng)用和計算機技術(shù)的引入，質(zhì)量指標(biāo)作為評價檢驗過程各關(guān)鍵步驟性能滿足要求的一種興治理工具，成為分析前階段的標(biāo)本有效治理措施。美國病理學(xué)家學(xué)會分別于1989年及1998年開展質(zhì)量探究〔隨著自動化設(shè)備的應(yīng)用和計算機技術(shù)的引入，質(zhì)量指標(biāo)作為評價檢驗過程各關(guān)鍵步驟性能滿足要求的一種興治理工具，成為分析前階段的標(biāo)本有效治理措施。美國病理學(xué)家學(xué)會分別于1989年及1998年開展質(zhì)量探究〔Q-probes〕及質(zhì)量追蹤〔Q-tracks〕打算，通過對質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測，使參與試驗室的標(biāo)本質(zhì)量及檢驗質(zhì)量得到有效改善。國際臨床化學(xué)和試驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟“試驗室過失與患者安全”工作組在202327該指標(biāo)已在國際上得到廣泛應(yīng)用，2023年公布了首批質(zhì)量指標(biāo)基準(zhǔn)值。針對影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵分析前因素出臺了一系列標(biāo)準(zhǔn)控制文件。同時，近十幾年，多個國家都紛紛開展試驗室質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)制文件。同時，近十幾年，多個國家都紛紛開展試驗室質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)工程。工程。相對而言，我國質(zhì)量指標(biāo)的進展起步較晚。 2023年，國家衛(wèi)生和打算生育委員會首次公布《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量掌握指標(biāo)》，要求試驗室利用質(zhì)量指標(biāo)對檢驗全過程進展內(nèi)部監(jiān)測和治理。2023生安康委員會正式公布我國首個質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床試驗室質(zhì)量指標(biāo)》〔WS/T496-2023〕。標(biāo)準(zhǔn)制定了包括代表標(biāo)本質(zhì)量在內(nèi)相對而言，我國質(zhì)量指標(biāo)的進展起步較晚。 2023年，國家衛(wèi)生和打算生育委員會首次公布《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量掌握指標(biāo)》，要求試驗室利用質(zhì)量指標(biāo)對檢驗全過程進展內(nèi)部監(jiān)測和治理。2023生安康委員會正式公布我國首個質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床試驗室質(zhì)量指標(biāo)》〔WS/T496-2023〕。標(biāo)準(zhǔn)制定了包括代表標(biāo)本質(zhì)量在內(nèi)的28項關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，為我國質(zhì)量指標(biāo)的爭論及開展奠定了根底。從2023年中國臨床試驗室標(biāo)本可承受性質(zhì)量指標(biāo)室間質(zhì)量調(diào)查數(shù)據(jù)來看，我國分析前的幾項指標(biāo)如標(biāo)本類型錯誤率、標(biāo)本容器錯誤率、標(biāo)本采集量錯誤率和抗凝標(biāo)本凝集率的掌握水平與國際相像。但由于當(dāng)前分析前質(zhì)量指標(biāo)無法完全涵蓋影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵因素，難以全面實施質(zhì)量監(jiān)視，不能滿足我國靜脈血標(biāo)本檢驗質(zhì)量提升的需求；針對影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的分析前關(guān)鍵因素，亟待制定相應(yīng)的質(zhì)量掌握指標(biāo)，進展數(shù)據(jù)收集與監(jiān)控，進一步完善評價系統(tǒng)，明確改進措施。為此，中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合中華護理學(xué)會組織專家撰寫了“不合格靜脈血標(biāo)本治理中國專家共識”。一、術(shù)語及定義一、術(shù)語及定義〔一〕定義〔一〕定義不合格靜脈血標(biāo)本指靜脈血標(biāo)本質(zhì)量無法滿足檢測要求，需要重采不合格靜脈血標(biāo)本指靜脈血標(biāo)本質(zhì)量無法滿足檢測要求，需要重采集或做讓步檢驗。集或做讓步檢驗?！捕巢缓细耢o脈血標(biāo)本的緣由1〔二〕不合格靜脈血標(biāo)本的緣由1.患者識別錯誤：送檢標(biāo)本患者身份信息與申請信息不符。2.標(biāo)本采集時機不正確：需要在特定時間采集或滿足特定條件下采集，但實際采血時間不正確或條件不滿足。如需空腹采血的工程，受試者2.標(biāo)本采集時機不正確：需要在特定時間采集或滿足特定條件下采集，但實際采血時間不正確或條件不滿足。如需空腹采血的工程，受試者未空腹；糖耐量試驗未按規(guī)定時間采血等。3.標(biāo)本類型錯誤：標(biāo)本類型與檢測工程不匹配，如凝血檢測使用血清3.標(biāo)本類型錯誤：標(biāo)本類型與檢測工程不匹配，如凝血檢測使用血清標(biāo)本。4.標(biāo)本采集量錯誤：送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。4.標(biāo)本采集量錯誤：送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如血培育標(biāo)本采集量沒有到達規(guī)定要求，導(dǎo)致結(jié)果假陰性。5.標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)：送檢標(biāo)本中的血液量與抗凝劑比例不符合規(guī)定要求。如血常規(guī)管中抗凝劑濃度沒有到達規(guī)定要求、血凝管中抗凝劑與血液體積比例不符合 1∶9。5.標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)：送檢標(biāo)本中的血液量與抗凝劑比例不符合規(guī)定要求。如血常規(guī)管中抗凝劑濃度沒有到達規(guī)定要求、血凝管中抗凝劑與血液體積比例不符合 1∶9。6.標(biāo)本標(biāo)識錯誤：送檢標(biāo)本標(biāo)簽缺失、標(biāo)簽粘貼錯誤、標(biāo)簽信息錯誤、標(biāo)簽信息不完整、標(biāo)簽無法識別、標(biāo)簽在系統(tǒng)中已登記使用等狀況。如標(biāo)簽將采血管全部圍繞無法進展信息讀取等。7.標(biāo)本運輸途中損壞：標(biāo)本從采集地點送至試驗室途中發(fā)生損壞，如7.標(biāo)本運輸途中損壞：標(biāo)本從采集地點送至試驗室途中發(fā)生損壞，如標(biāo)本溶血、標(biāo)本溢出等。標(biāo)本溶血、標(biāo)本溢出等。8.標(biāo)本運輸時間過長：標(biāo)本運輸時間超過規(guī)定要求，如急診心肌酶檢8.標(biāo)本運輸時間過長：標(biāo)本運輸時間超過規(guī)定要求，如急診心肌酶檢測標(biāo)本運輸時間超過試驗室要求。9.標(biāo)本運輸溫度不適當(dāng)：對運輸溫度有特定要求的標(biāo)本，在運輸過程中溫度過高或過低，如氨、乳酸、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白、胃泌素等檢測工程需要冷藏運輸，但卻未冷藏運輸，冷球蛋白檢測標(biāo)本運輸過9.標(biāo)本運輸溫度不適當(dāng)：對運輸溫度有特定要求的標(biāo)本，在運輸過程中溫度過高或過低，如氨、乳酸、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白、胃泌素等檢測工程需要冷藏運輸，但卻未冷藏運輸，冷球蛋白檢測標(biāo)本運輸過程中溫度未保持在 37℃。10.抗凝標(biāo)本凝集：應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種緣由完全或不完全凝固。10.抗凝標(biāo)本凝集：應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種緣由完全或不完全凝固。11.標(biāo)本溶血：標(biāo)本采集、運輸過程中操作不當(dāng)，造成紅細胞破壞，血紅蛋白及細胞內(nèi)容物釋放入血清或血漿，當(dāng)標(biāo)本中游離血紅蛋白含量>0.511.標(biāo)本溶血：標(biāo)本采集、運輸過程中操作不當(dāng)，造成紅細胞破壞，血紅蛋白及細胞內(nèi)容物釋放入血清或血漿，當(dāng)標(biāo)本中游離血紅蛋白含量>0.5g/L時稱為溶血，超過 10g/L時為嚴峻溶血，可通過標(biāo)本溶血比色卡肉眼推斷或使用儀器推斷。12.血培育污染：臨床試驗室應(yīng)依據(jù)自身狀況制定標(biāo)準(zhǔn)。如標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培育標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株： 凝固酶陰性的葡萄球菌、12.血培育污染：臨床試驗室應(yīng)依據(jù)自身狀況制定標(biāo)準(zhǔn)。如標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培育標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株： 凝固酶陰性的葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、微球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌或者芽孢桿菌屬。一系列血培育標(biāo)準(zhǔn)指的是 24一系列血培育標(biāo)準(zhǔn)指的是 24h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢測菌血癥的1或1個以上標(biāo)本。個以上標(biāo)本。13.標(biāo)本喪失：各種緣由導(dǎo)致的試驗室沒有接收到患者血液標(biāo)本。13.標(biāo)本喪失：各種緣由導(dǎo)致的試驗室沒有接收到患者血液標(biāo)本?！踩尘苁諛?biāo)本不符合試驗室標(biāo)本接收條件且不屬于讓步標(biāo)本?！踩尘苁諛?biāo)本不符合試驗室標(biāo)本接收條件且不屬于讓步標(biāo)本。〔四〕讓步標(biāo)本不符合試驗室標(biāo)本接收條件且不屬于拒收標(biāo)本。〔四〕讓步標(biāo)本不符合試驗室標(biāo)本接收條件且不屬于拒收標(biāo)本。二、影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的因素及應(yīng)對措施二、影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的因素及應(yīng)對措施影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的因素較為簡單，依據(jù)因素能否掌握，分為標(biāo)本采集及運輸因素、患者生理及治療藥物相關(guān)因素兩大類。其中標(biāo)本采集及運輸因素的特點可通過試驗室對相關(guān)醫(yī)護人員的培訓(xùn)、先進設(shè)備的引入等措施加以標(biāo)準(zhǔn)，而患者生理及治療藥物相關(guān)因素的影響則大多難以識別和掌握。影響靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的因素較為簡單，依據(jù)因素能否掌握，分為標(biāo)本采集及運輸因素、患者生理及治療藥物相關(guān)因素兩大類。其中標(biāo)本采集及運輸因素的特點可通過試驗室對相關(guān)醫(yī)護人員的培訓(xùn)、先進設(shè)備的引入等措施加以標(biāo)準(zhǔn)，而患者生理及治療藥物相關(guān)因素的影響則大多難以識別和掌握?！惨弧硺?biāo)本采集及運輸因素〔一〕標(biāo)本采集及運輸因素1.患者識別及標(biāo)本標(biāo)識：盡管國內(nèi)外均建立了患者身份識別護理安全1.患者識別及標(biāo)本標(biāo)識：盡管國內(nèi)外均建立了患者身份識別護理安全標(biāo)準(zhǔn)，但由于護理工作量大、參與人員多、連接環(huán)節(jié)簡單等緣由，患者身份識別錯誤仍時有發(fā)生。尤其在急診及門診，一旦發(fā)生將會導(dǎo)致一系列嚴峻的后果。身份識別錯誤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如臨床醫(yī)生開具手工檢驗申請單時，書寫潦草難以識別；患者文化程度低，年齡較大，存在聽力、語言、視覺障礙等無法進展有效溝通；執(zhí)行電子檢驗申請單時，采血人員未進展有效身份確認。除上述緣由外，標(biāo)本標(biāo)識錯誤〔無標(biāo)簽或標(biāo)簽粘貼錯誤等〕也是導(dǎo)致患者識別錯誤的重要緣由，國外有爭論顯示高達 56%的患者身份識別錯誤由標(biāo)本標(biāo)識錯誤標(biāo)準(zhǔn)，但由于護理工作量大、參與人員多、連接環(huán)節(jié)簡單等緣由，患者身份識別錯誤仍時有發(fā)生。尤其在急診及門診，一旦發(fā)生將會導(dǎo)致一系列嚴峻的后果。身份識別錯誤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如臨床醫(yī)生開具手工檢驗申請單時，書寫潦草難以識別；患者文化程度低，年齡較大，存在聽力、語言、視覺障礙等無法進展有效溝通；執(zhí)行電子檢驗申請單時，采血人員未進展有效身份確認。除上述緣由外，標(biāo)本標(biāo)識錯誤〔無標(biāo)簽或標(biāo)簽粘貼錯誤等〕也是導(dǎo)致患者識別錯誤的重要緣由，國外有爭論顯示高達 56%的患者身份識別錯誤由標(biāo)本標(biāo)識錯誤導(dǎo)致。為保證患者安全，預(yù)防患者身份識別錯誤的發(fā)生，需要與臨床醫(yī)生溝通、確保檢驗申請單書寫工整，使用型識別技術(shù)替代傳統(tǒng)識別方式，加強采血人員責(zé)任心及采血相關(guān)培訓(xùn)等綜合措施。2.采血時機：采血時機不當(dāng)也會對局部檢測工程結(jié)果造成影響，如應(yīng)空腹采血的工程沒有空腹或空腹時間不夠、輸液的同時采血等。醫(yī)囑信息不明確、采血人員對一些特別狀態(tài)和時間點的標(biāo)本采集缺乏生疏是導(dǎo)致標(biāo)本采集時機不當(dāng)?shù)木売?。建議臨床醫(yī)生在下達醫(yī)囑時應(yīng)明確醫(yī)囑信息，特別檢驗工程需有明確醫(yī)囑條目，對采血人員應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南進展采血操作培訓(xùn)及考核。一般建議采血前應(yīng)至少禁食82.采血時機：采血時機不當(dāng)也會對局部檢測工程結(jié)果造成影響，如應(yīng)空腹采血的工程沒有空腹或空腹時間不夠、輸液的同時采血等。醫(yī)囑信息不明確、采血人員對一些特別狀態(tài)和時間點的標(biāo)本采集缺乏生疏是導(dǎo)致標(biāo)本采集時機不當(dāng)?shù)木売?。建議臨床醫(yī)生在下達醫(yī)囑時應(yīng)明確醫(yī)囑信息，特別檢驗工程需有明確醫(yī)囑條目，對采血人員應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南進展采血操作培訓(xùn)及考核。一般建議采血前應(yīng)至少禁食8h，以12~14h為宜，但不宜超過16h，7∶00—9∶00采血較為適宜〔急診工程及局部特別工程除外〕。常規(guī)狀況下，應(yīng)避開在輸液時采血。如必需采集，應(yīng)在輸液的對側(cè)肢體采集，并加以注明。3.3.采血姿勢：從仰臥位轉(zhuǎn)變至坐位，成人血漿容積降低約 10%〔600~700 ml〕，可導(dǎo)致血液濃縮及血壓降低，影響多種血液中成分及與血壓調(diào)整相關(guān)的活性物質(zhì)濃度。爭論顯示，從仰臥位轉(zhuǎn)換為坐位后，多種血液學(xué)、生化學(xué)指標(biāo)上升5%~15%，尤其腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素上升可達 50%~70%〔600~700 ml〕，可導(dǎo)致血液濃縮及血壓降低，影響多種血液中成分及與血壓調(diào)整相關(guān)的活性物質(zhì)濃度。爭論顯示，從仰臥位轉(zhuǎn)換為坐位后，多種血液學(xué)、生化學(xué)指標(biāo)上升5%~15%，尤其腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素上升可達 50%~70%。因此，患者在采血前應(yīng)保持同一體位至少15min門診患者建議承受坐位采血，病房患者如承受臥位采血，結(jié)果解釋時需考慮到兩種采血體位間的檢測結(jié)果差異。4.穿刺部位皮膚消毒：消毒對靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的影響，主要是穿刺部位消毒不徹底引起的血培育污染，通常與消毒劑選擇不當(dāng)或消毒操作不標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。臨床上血培育標(biāo)本污染引起的結(jié)果假陽性問題較突出。因此，采集血培育標(biāo)本前，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定選擇適當(dāng)?shù)南緞?，嚴格?zhí)行三步消毒法。建議待 4.穿刺部位皮膚消毒：消毒對靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的影響，主要是穿刺部位消毒不徹底引起的血培育污染，通常與消毒劑選擇不當(dāng)或消毒操作不標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。臨床上血培育標(biāo)本污染引起的結(jié)果假陽性問題較突出。因此，采集血培育標(biāo)本前，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定選擇適當(dāng)?shù)南緞?，嚴格?zhí)行三步消毒法。建議待 75%的乙醇溶液自然干后進展采血，以避開穿刺后乙醇進入血管帶來燒灼感。5.止血帶的使用及采血針規(guī)格：靜脈穿刺時，止血帶的使用有利于定位血管，但長時間綁扎常常導(dǎo)致血液濃縮，影響檢驗結(jié)果。爭論顯示，即使止血帶使用時間<15.止血帶的使用及采血針規(guī)格：靜脈穿刺時，止血帶的使用有利于定位血管，但長時間綁扎常常導(dǎo)致血液濃縮，影響檢驗結(jié)果。爭論顯示，即使止血帶使用時間<1min，總蛋白、白蛋白、鉀離子、鈣離子的檢測結(jié)果偏差也超過生物學(xué)變異。建議血管條件好的患者，穿刺前可不使用止血帶；對于血管條件差的患者，止血帶綁扎時間不要超過1min，同時避開反復(fù)握拳。采血針過粗或過細均可引起溶血，應(yīng)依據(jù)患者血管狀況選擇適宜大小的采血針，建議成人患者使用患者血管狀況選擇適宜大小的采血針，建議成人患者使用21~23G的采血針，兒童及血管條件差的患者使用23~25G的采血針。此外，的采血針，兒童及血管條件差的患者使用23~25G的采血針。此外，對于采血針選擇，建議門診患者使用直針；兒童、老人等血管條件差的患者使用蝶翼針，尤其是具有穿刺成功視覺確認的采血針；存在感染風(fēng)險的患者使用安全型采血針；優(yōu)先選用具備薄壁大腔針體的采血針。6.采血管質(zhì)量：采血管質(zhì)量對靜脈血標(biāo)本的影響常被無視，事實上由于各采血管生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不盡一樣，不同品牌的采血管質(zhì)量差異較大。例如，負壓過大的采血管，簡潔引起標(biāo)本溶血；一般PET材質(zhì)的采血管，無法有效阻擋液體抗凝劑蒸發(fā)，6.采血管質(zhì)量：采血管質(zhì)量對靜脈血標(biāo)本的影響常被無視，事實上由于各采血管生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不盡一樣，不同品牌的采血管質(zhì)量差異較大。例如，負壓過大的采血管，簡潔引起標(biāo)本溶血；一般PET材質(zhì)的采血管，無法有效阻擋液體抗凝劑蒸發(fā)，簡潔引起標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)；采血管中抗凝劑添加缺乏或分布不均，簡潔引起抗凝標(biāo)本凝集等。為避開采血管質(zhì)量對靜脈血標(biāo)本質(zhì)量的影響，建議醫(yī)療機構(gòu)在選購采血管時，應(yīng)選擇高質(zhì)量的產(chǎn)品，如具有雙層管壁設(shè)計的血凝管、使用凍干噴霧技術(shù)進展添加劑噴涂的血常規(guī)管等。7.采血挨次：采血挨次不當(dāng)可導(dǎo)致抗凝劑穿插污染及發(fā)生潛在的化學(xué)反響，影響離子、堿性磷酸酶及凝血功能的檢測結(jié)果。如血常規(guī)管在血漿管前采集，血漿管中引入的乙二胺四乙酸〔EDTA7.采血挨次：采血挨次不當(dāng)可導(dǎo)致抗凝劑穿插污染及發(fā)生潛在的化學(xué)反響，影響離子、堿性磷酸酶及凝血功能的檢測結(jié)果。如血常規(guī)管在血漿管前采集，血漿管中引入的乙二胺四乙酸〔EDTA可與血液中鈣、鎂、鐵等二價離子直接螯合，并釋放出鉀離子，導(dǎo)致血清中游離的鈣、鎂、鐵等離子的檢測結(jié)果被低估，相反鉀離子濃度會假性增高，可能掩蓋真實的低鉀血癥；含促凝劑的血清管在血凝管前采集，血凝管中引入的促凝劑可干擾標(biāo)本凝固，影響凝血檢測結(jié)果。因此，多管采血引入的促凝劑可干擾標(biāo)本凝固，影響凝血檢測結(jié)果。因此，多管采血時應(yīng)按規(guī)定挨次留取標(biāo)本。此外，應(yīng)依據(jù)條形碼上的信息正確選擇與檢測工程相匹配的真空采血管，避開因采血管選用不當(dāng)而引起的標(biāo)本類型錯誤。時應(yīng)按規(guī)定挨次留取標(biāo)本。此外，應(yīng)依據(jù)條形碼上的信息正確選擇與檢測工程相匹配的真空采血管，避開因采血管選用不當(dāng)而引起的標(biāo)本類型錯誤。8.標(biāo)本混勻：抗凝標(biāo)本混勻不充分可導(dǎo)致凝集，影響血常規(guī)等檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。為保證添加劑與標(biāo)本充分混勻，標(biāo)本采集完成后應(yīng)馬上以8.標(biāo)本混勻：抗凝標(biāo)本混勻不充分可導(dǎo)致凝集，影響血常規(guī)等檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。為保證添加劑與標(biāo)本充分混勻，標(biāo)本采集完成后應(yīng)馬上以180〔混勻次數(shù)依據(jù)說明書要求〕，以避開纖維蛋白絲、微小凝塊及血凝塊的形成，同時應(yīng)避開混勻力度過大造成的血細胞損傷/溶血、血小板激活或凝血的發(fā)生。混勻手法見圖1。9.標(biāo)本運輸：運輸對標(biāo)本質(zhì)量的影響較為簡單，與容器選擇、運輸時間、運輸溫度、治理制度等都有肯定關(guān)系。例如，人工運輸時運輸箱選擇不當(dāng)或氣動運輸參數(shù)設(shè)置不合理，導(dǎo)致標(biāo)本運輸途中損壞；一些對運輸時間較敏感的檢測指標(biāo)，如總膽固醇、總睪酮、游離睪酮、堿性磷酸酶、總膽紅素等，標(biāo)本采集后沒有在規(guī)定時間內(nèi)將標(biāo)本運送至試驗室；氨、乳酸、丙酮酸鹽、胃泌素、同型半胱氨酸、甲狀旁腺素、冷凝集素、冷球蛋白等指標(biāo)對運輸溫度有特別要求，標(biāo)本在運輸過程中沒有做好溫度掌握；標(biāo)本治理制度不健全或標(biāo)本接收人員疏忽大意，9.標(biāo)本運輸：運輸對標(biāo)本質(zhì)量的影響較為簡單，與容器選擇、運輸時間、運輸溫度、治理制度等都有肯定關(guān)系。例如，人工運輸時運輸箱選擇不當(dāng)或氣動運輸參數(shù)設(shè)置不合理，導(dǎo)致標(biāo)本運輸途中損壞；一些對運輸時間較敏感的檢測指標(biāo)，如總膽固醇、總睪酮、游離睪酮、堿性磷酸酶、總膽紅素等，標(biāo)本采集后沒有在規(guī)定時間內(nèi)將標(biāo)本運送至試驗室；氨、乳酸、丙酮酸鹽、胃泌素、同型半胱氨酸、甲狀旁腺素、冷凝集素、冷球蛋白等指標(biāo)對運輸溫度有特別要求，標(biāo)本在運輸過程中沒有做好溫度掌握；標(biāo)本治理制度不健全或標(biāo)本接收人員疏忽大意，導(dǎo)致標(biāo)本喪失等。預(yù)防運輸相關(guān)因素對標(biāo)本質(zhì)量的影響，需要實行綜合措施，包括人工運輸時需選用具有防水、防漏、防震作用的運輸箱；承受氣動物流運輸時，必需定期評估標(biāo)本的完整性；制定或完善標(biāo)本運輸相關(guān)掌握標(biāo)準(zhǔn)，配置帶有溫度掌握裝置的標(biāo)本運輸設(shè)備；實施標(biāo)運輸相關(guān)掌握標(biāo)準(zhǔn)，配置帶有溫度掌握裝置的標(biāo)本運輸設(shè)備；實施標(biāo)本電子化全程交接治理，實時監(jiān)控標(biāo)本狀態(tài)；運輸人員定期承受培訓(xùn)、考核等。本電子化全程交接治理，實時監(jiān)控標(biāo)本狀態(tài)；運輸人員定期承受培訓(xùn)、考核等?！捕郴颊呱砑爸委熕幬锵嚓P(guān)因素1.運動及心情感動：運動可引起人體代謝及血液組分變化，導(dǎo)致局部檢測工程結(jié)果上升或降低。如腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、肌酸激酶、丙酮酸激酶、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、紅細胞計數(shù)、膽紅素、肌酐、葡糖糖、磷酸鹽、白蛋白、鈉離子、鈣離子、D-二聚體、肌紅蛋白、B型利鈉肽、缺血性修飾白蛋白等在猛烈運動后會顯著上升，其中腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素的上升幅度均超過〔二〕患者生理及治療藥物相關(guān)因素1.運動及心情感動：運動可引起人體代謝及血液組分變化，導(dǎo)致局部檢測工程結(jié)果上升或降低。如腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、肌酸激酶、丙酮酸激酶、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、紅細胞計數(shù)、膽紅素、肌酐、葡糖糖、磷酸鹽、白蛋白、鈉離子、鈣離子、D-二聚體、肌紅蛋白、B型利鈉肽、缺血性修飾白蛋白等在猛烈運動后會顯著上升，其中腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素的上升幅度均超過300%，皮質(zhì)醇上升幅度在 50%~250%。球蛋白、胰島素、鎂離子、氯化物等在猛烈運動后下降，胰島素受影響較大，下降幅度達602023版歐洲臨床化學(xué)和試驗室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟靜脈血收集指南指出，采血前24h應(yīng)避開猛烈運動〔超過日?；顒恿俊巢裳皯?yīng)有15min的休息時間。2.不良生活習(xí)慣：吸煙導(dǎo)致檢測結(jié)果轉(zhuǎn)變的具體機制尚不明確。目前已覺察脂肪酸、腎上腺素、膽固醇、皮質(zhì)醇、脂蛋白、白細胞數(shù)及一些酶類、激素、維生素、腫瘤標(biāo)志物、重金屬等均受煙草攝入的影響，2.不良生活習(xí)慣：吸煙導(dǎo)致檢測結(jié)果轉(zhuǎn)變的具體機制尚不明確。目前已覺察脂肪酸、腎上腺素、膽固醇、皮質(zhì)醇、脂蛋白、白細胞數(shù)及一些酶類、激素、維生素、腫瘤標(biāo)志物、重金屬等均受煙草攝入的影響，且與吸煙量及煙齡有關(guān)。飲酒可對試驗室檢測造成短期及長期影響，影響的嚴峻程度取決于飲用量和持續(xù)時間。短期影響發(fā)生于飲酒后影響的嚴峻程度取決于飲用量和持續(xù)時間。短期影響發(fā)生于飲酒后2~4h、與乙醇代謝有關(guān)，受影響的工程包括醛固酮、甘油三酯、骨鈣素、抗利尿激素、皮質(zhì)醇等。長期影響是由乙醇引起的肝臟損傷導(dǎo)致，受影響的工程主要包括γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、2~4h、與乙醇代謝有關(guān)，受影響的工程包括醛固酮、甘油三酯、骨鈣素、抗利尿激素、皮質(zhì)醇等。長期影響是由乙醇引起的肝臟損傷導(dǎo)致，受影響的工程主要包括γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、雌二醇、皮質(zhì)醇、紅細胞平均體積等。因此，建議飲酒者24h內(nèi)應(yīng)避開飲酒，于次日7∶00—9∶00采集為佳，采集前避開吸煙。3.節(jié)律性變化：晝夜節(jié)律主要影響激素類檢測工程，如生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、睪酮、促甲狀腺激素、甲狀腺激素、醛固酮、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素等。月經(jīng)周期主要對性激素〔雌二醇、黃體酮等〕產(chǎn)生影響。在采集此類檢測標(biāo)本時，需依據(jù)其節(jié)律3.節(jié)律性變化：晝夜節(jié)律主要影響激素類檢測工程，如生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、睪酮、促甲狀腺激素、甲狀腺激素、醛固酮、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素等。月經(jīng)周期主要對性激素〔雌二醇、黃體酮等〕產(chǎn)生影響。在采集此類檢測標(biāo)本時，需依據(jù)其節(jié)律變化，盡量保持采集時間恒定。4.精神因素：精神緊急可導(dǎo)致醛固酮、血管緊急素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腎素、抗利尿激素、白蛋白、纖維蛋白原、葡萄糖、胰島素、乳4.精神因素：精神緊急可導(dǎo)致醛固酮、血管緊急素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、腎素、抗利尿激素、白蛋白、纖維蛋白原、葡萄糖、胰島素、乳酸等水平上升，采血前采血人員應(yīng)指導(dǎo)患者保持放松狀態(tài)。5.生理差異的影響：不同年齡組的個體及婦女在妊娠期和月經(jīng)期，血液成分等有肯定的差異，應(yīng)留意與病理狀況區(qū)分。65.生理差異的影響：不同年齡組的個體及婦女在妊娠期和月經(jīng)期，血液成分等有肯定的差異，應(yīng)留意與病理狀況區(qū)分。6.治療藥物相關(guān)因素：12擾。藥物對檢測的干擾可分兩大類：一是藥物對生理功能發(fā)揮作用，如藥物性肝、腎損傷引起的肝、腎功能試驗室檢測特別；抑制骨髓造如藥物性肝、腎損傷引起的肝、腎功能試驗室檢測特別；抑制骨髓造血而使血細胞削減及紅細胞損傷引發(fā)的溶血等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)功能的抑制，腎上腺、甲狀腺激素引起的血糖上升等。二是藥物本身及其代謝產(chǎn)物對檢測的影響，如具有復(fù)原性或氧化性的藥物常造成承受氧化復(fù)原方法的檢測工程誤差；使用利尿劑導(dǎo)致血液濃縮，使檢測結(jié)果上升。遇到此類狀況時，應(yīng)停藥后采樣或在用藥前采集。如必需采集，試驗室應(yīng)記錄患者所服用藥物種類和劑量，便于后期結(jié)果解讀及訂正。血而使血細胞削減及紅細胞損傷引發(fā)的溶血等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)功能的抑制，腎上腺、甲狀腺激素引起的血糖上升等。二是藥物本身及其代謝產(chǎn)物對檢測的影響，如具有復(fù)原性或氧化性的藥物常造成承受氧化復(fù)原方法的檢測工程誤差；使用利尿劑導(dǎo)致血液濃縮，使檢測結(jié)果上升。遇到此類狀況時，應(yīng)停藥后采樣或在用藥前采集。如必需采集，試驗室應(yīng)記錄患者所服用藥物種類和劑量，便于后期結(jié)果解讀及訂正。三、不合格靜脈血標(biāo)本治理建議不合格靜脈血標(biāo)本的治理應(yīng)遵循客觀真實、科學(xué)系統(tǒng)的原則，通過既定治理方法和治理流程在實踐中不斷覺察問題、解決問題，實現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量持續(xù)改進。三、不合格靜脈血標(biāo)本治理建議不合格靜脈血標(biāo)本的治理應(yīng)遵循客觀真實、科學(xué)系統(tǒng)的原則，通過既定治理方法和治理流程在實踐中不斷覺察問題、解決問題，實現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量持續(xù)改進?！惨弧巢缓细耢o脈血標(biāo)本治理措施檢驗科應(yīng)聯(lián)合護理部等部門制定不合格靜脈血標(biāo)本的治理制度或操作流程，明確治理目標(biāo)，制定治理打算。治理措施包括以下幾個方面?！惨弧巢缓细耢o脈血標(biāo)本治理措施檢驗科應(yīng)聯(lián)合護理部等部門制定不合格靜脈血標(biāo)本的治理制度或操作流程，明確治理目標(biāo)，制定治理打算。治理措施包括以下幾個方面。1.轉(zhuǎn)運流程：明確醫(yī)院的標(biāo)本轉(zhuǎn)運流程，監(jiān)控標(biāo)本轉(zhuǎn)運全過程。2.不合格標(biāo)本的識別：標(biāo)本接收人員應(yīng)評估接收標(biāo)本，并認真檢查標(biāo)1.轉(zhuǎn)運流程：明確醫(yī)院的標(biāo)本轉(zhuǎn)運流程，監(jiān)控標(biāo)本轉(zhuǎn)運全過程。2.不合格標(biāo)本的識別：標(biāo)本接收人員應(yīng)評估接收標(biāo)本，并認真檢查標(biāo)本的標(biāo)識、容器、抗凝劑、標(biāo)本量、標(biāo)本狀態(tài)〔如凝塊、溶血等〕是否符合相關(guān)檢測要求，以及標(biāo)本是否與檢驗申請相符。3.拒收標(biāo)本處理：識別不合格標(biāo)本后，與護士站或采血者確認不屬于3.拒收標(biāo)本處理：識別不合格標(biāo)本后，與護士站或采血者確認不屬于讓步標(biāo)本后，將該標(biāo)本作為不合格標(biāo)本處理，并利用LIS系統(tǒng)將標(biāo)本信息退回，便于重采集標(biāo)本。在登記本、工作單、計算機或其他類讓步標(biāo)本后，將該標(biāo)本作為不合格標(biāo)本處理，并利用LIS系統(tǒng)將標(biāo)本信息退回，便于重采集標(biāo)本。在登記本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中填寫不合格緣由。標(biāo)本保存檢驗科，并做好醒目的不合格標(biāo)記。4.讓步標(biāo)本處理：識別不合格標(biāo)本后，假設(shè)為貴重標(biāo)本、不行再次獲取的標(biāo)本、或由于患者本身因素引起的不合格標(biāo)本〔病理性溶血、脂血、黃疸等〕，應(yīng)與醫(yī)生或護士確認后，將標(biāo)本不合格相關(guān)信息登記在記錄本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中備注，以備報告審核人員查看。假設(shè)必要，在解釋結(jié)果時也應(yīng)說明，并在報告中提示，供臨4.讓步標(biāo)本處理：識別不合格標(biāo)本后，假設(shè)為貴重標(biāo)本、不行再次獲取的標(biāo)本、或由于患者本身因素引起的不合格標(biāo)本〔病理性溶血、脂血、黃疸等〕，應(yīng)與醫(yī)生或護士確認后，將標(biāo)本不合格相關(guān)信息登記在記錄本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中備注，以備報告審核人員查看。假設(shè)必要，在解釋結(jié)果時也應(yīng)說明，并在報告中提示，供臨床醫(yī)生參考。5.定期對不合格標(biāo)本進展分析并準(zhǔn)時反響，多部門爭論完善靜脈血標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴把標(biāo)本采集容器質(zhì)量關(guān)。加強醫(yī)護人員專業(yè)教育與技能培訓(xùn)，建立不合格靜脈血標(biāo)本不良大事上報系統(tǒng)及5.定期對不合格標(biāo)本進展分析并準(zhǔn)時反響，多部門爭論完善靜脈血標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴把標(biāo)本采集容器質(zhì)量關(guān)。加強醫(yī)護人員專業(yè)教育與技能培訓(xùn)，建立不合格靜脈血標(biāo)本不良大事上報系統(tǒng)及標(biāo)本信息化治理系統(tǒng)，漸漸提升標(biāo)本質(zhì)量?！捕巢缓细耢o脈血標(biāo)本治理流程不合格靜脈血標(biāo)本從臨床醫(yī)師申請檢驗到各個節(jié)點的退回治理見圖2〔二〕不合格靜脈血標(biāo)本治理流程不合格靜脈血標(biāo)本從臨床醫(yī)師申請檢驗到各個節(jié)點的退回治理見圖2。〔三〕靜脈血標(biāo)本分析前質(zhì)量指標(biāo)及計算公式〔三〕靜脈血標(biāo)本分析前質(zhì)量指標(biāo)及計算公式靜脈血標(biāo)本分析前質(zhì)量指標(biāo)包括患者信息識別錯誤率、標(biāo)本采集時機不正確率、標(biāo)本類型錯誤率、標(biāo)本采集量錯誤率等13項指標(biāo)，其計靜脈血標(biāo)本分析前質(zhì)量指標(biāo)包括患者信息識別錯誤率、標(biāo)本采集時機不正確率、標(biāo)本類型錯誤率、標(biāo)本采集量錯誤率等13項指標(biāo)，其計算公式見表1。表1靜脈血液標(biāo)本分析前質(zhì)量掌握指標(biāo)編號1質(zhì)量指標(biāo)患者信息識別錯誤計算公式患者信息識別錯誤的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總率數(shù)×100%2標(biāo)本采集時機不正確率采集時機不正確的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%3標(biāo)本類型錯誤率類型錯誤或不適當(dāng)?shù)臉?biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%4標(biāo)本采集量錯誤率量缺乏或過多〔抗凝標(biāo)本〕/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%5標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)率標(biāo)本-抗凝劑比例不當(dāng)?shù)臉?biāo)本數(shù)/需抗凝的靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%6標(biāo)本標(biāo)識錯誤率標(biāo)本標(biāo)識〔簽〕/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%7標(biāo)本運輸途中損壞率運輸途中毀壞的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%8標(biāo)本運輸時間過長率運輸時間超過規(guī)定時間的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%9標(biāo)本運輸溫度不適當(dāng)率運輸溫度不適當(dāng)?shù)臉?biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%10抗凝標(biāo)本凝集率凝集的標(biāo)本數(shù)/需抗凝的靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%11標(biāo)本溶血率溶血的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%12血培育污染率血培育污染標(biāo)本數(shù)/血培育標(biāo)本總數(shù)×100%13標(biāo)本喪失率喪失的標(biāo)本數(shù)/靜脈血標(biāo)本總數(shù)×100%四、不合格靜脈血標(biāo)本的記錄及分析方法四、不合格靜脈血標(biāo)本的記錄及分析方法1.不合格靜脈血標(biāo)本的記錄：檢驗全程中的任何環(huán)節(jié)覺察不合格標(biāo)本時，應(yīng)在第一時間與臨床溝通，分析其緣由并按不合格標(biāo)本治理流程處理，在登記本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中登記，登記內(nèi)容包括不合格標(biāo)本接收的日期、時間、標(biāo)本識別名、檢測工程、患者信息、采血管的類型、不合格緣由、處理方法、上報接收人和上報人等1.不合格靜脈血標(biāo)本的記錄：檢驗全程中的任何環(huán)節(jié)覺察不合格標(biāo)本時，應(yīng)在第一時間與臨床溝通，分析其緣由并按不合格標(biāo)本治理流程處理，在登記本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中登記，登記內(nèi)容包括不合格標(biāo)本接收的日期、時間、標(biāo)本識別名、檢測工程、患者信息、采血管的類型、不合格緣由、處理方法、上報接收人和上報人等信息。記錄時應(yīng)保證數(shù)據(jù)的真實性、完整性、安全性和保密性。2.不合格靜脈血標(biāo)本的分析方法：定期匯總和統(tǒng)計不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)，分析不合格標(biāo)本的發(fā)生率或西格瑪水平，將發(fā)生率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，長期觀看失控 2.不合格靜脈血標(biāo)本的分析方法：定期匯總和統(tǒng)計不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)，分析不合格標(biāo)本的發(fā)生率或西格瑪水平，將發(fā)生率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，長期觀看失控 /在控狀況及其變化趨勢。利用魚骨圖、柏拉圖、因果矩陣圖、 5WHY分析法和團隊導(dǎo)向問題解決方法〔8D問題解決法〕等統(tǒng)計方法分析產(chǎn)生不合格標(biāo)本的根本緣由。聯(lián)合醫(yī)院問題解決法〕等統(tǒng)計方法分析產(chǎn)生不合格標(biāo)本的根本緣由。聯(lián)合醫(yī)院職能部門、護理部、臨床、后勤等科室，制定切實可行的質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，完善標(biāo)本采集的操作流程，加強人員培訓(xùn)，增強責(zé)任心，有效提高標(biāo)本合格率。職能部門、護理部、臨床、后勤等科室，制定切實可行的質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，完善標(biāo)本采集的操作