臨床診療指南-麻醉分冊

臨床診療指南_麻醉分冊第一章麻醉科建制，任務及臨床工作常規(guī)制度第一節(jié)麻醉科的建制麻醉科是醫(yī)院建制中一個重要的臨床科室，在縣級和縣級以上醫(yī)院應獨立建立麻醉科，直屬院領導。麻醉科醫(yī)護人員的編制按所擔當?shù)呐R床、教學、科研任務和國家有關規(guī)定配備，手術科20：1,手術臺與麻醉科醫(yī)師比例為1：1.5，教學醫(yī)院按比例增加10%15%。開展苦痛門診治療增加編制2人。麻醉恢復室的床位與麻醉科醫(yī)師比例為3:1，2:1。ICU編制另定。三級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院應配備麻醉科護士和工程技術人員，以加強麻醉藥品、器械用品、麻醉機、監(jiān)護儀器的治理修理保養(yǎng)工作。各級醫(yī)院麻醉科應有良好的人才梯隊，且構造比例合理，主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師各職稱比例以1：3：5：7職稱擔當?！瞤ostanesthesiacareimit，PACU)，對麻醉手術后的病人進展短時間嚴密觀看和監(jiān)護,待呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，意識糊涂，保護ICU山麻醉科參與或主持工作。其次節(jié)麻醉科的任務198912任務：臨床麻醉承受各種手術及診斷性檢査的麻醉，維護病人麻醉和手術期間的生理功能。急救復蘇參與各科危重病人和呼吸心跳停頓病人的急救工作，即心肺腦復蘇。重癥監(jiān)測治療和麻醉恢復負責治理病人麻醉后的恢復，待病人糊涂無特別，送回病房，如病情危重需進一步加強監(jiān)測治療則直接送入ICU，并參與和治理重癥監(jiān)測治療?？嗤粗委熯M展術后鎮(zhèn)痛及慢性苦痛和癌性苦痛的診治，開設苦痛門診和病房。第三節(jié)臨床麻醉日常工作常規(guī)為了保證臨床麻醉順當?shù)倪M展，確保病人的安全，做每例麻醉都應在麻醉前，麻醉手術期和麻醉后按以下常規(guī)進展。一、麻醉前預備工作(一)手術前一天麻醉科醫(yī)師必需到病房訪視手術病人，并要求做好以下準備工作：閱讀病歷全面了解病人手術與麻醉相關狀況：一般狀況:年齡，性別，發(fā)育，養(yǎng)分，精神狀態(tài)，脊柱四肢，活動狀況，血壓，心率，呼吸，體溫等?，F(xiàn)病史，既往史，既往麻醉手術史，家族史，藥物過敏史，煙酒嗜好等。是否伴隨有神經(jīng)，呼吸，心血管，內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)疾病，及其嚴峻程度和對目前機體的影響。血、尿、糞常規(guī)，血液生化，水電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)，X線檢查，心電圖檢查，肝、腎功能及其他特別檢查結果。了解與麻醉有關的特別藥物的應用和術前預備狀況。體格檢查重點復查神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)。依據(jù)麻醉選擇進展特別檢查，如椎管內(nèi)阻滯需檢查脊柱及脊柱X線片，胸背部皮膚。全身麻醉應留意有無義齒，齲齒，牙齒松動，張口程度，頭頸活動度，氣管插管難易度推斷等。了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，做好解釋工作，消退病人顧慮，增加病人對手術麻醉的信念和對麻醉科醫(yī)師的信任。.依據(jù)病人狀況，對病人行ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級。按手術要求，麻醉條件打算麻醉方式、監(jiān)測方法和麻醉前用藥。應做的檢查未進展或需復查，以及病人的身體狀況需再預備時，應直接向病房主管醫(yī)師提出，共同協(xié)商處理，并向本科上級醫(yī)師匯報。與病人或親屬做麻醉前談話，內(nèi)容包括麻醉選擇，可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥，藥物不良反響，麻醉意外，自費用品與藥物，取得理解同意后由病人或被授權的親屬簽麻醉同意書。對危重和疑難病例應進展麻醉前爭論。依據(jù)麻醉要求，麻醉前預備所用器械、監(jiān)護儀、一次性用品和必需的麻醉及搶救藥品等。(二〕麻醉前要做好以下預備復查麻醉用具、藥物、監(jiān)護儀、氧氣、氧化亞氮和吸引器等，各種用藥核對藥名、劑量，并在注射器上標識清楚。核對病人姓名、住院號、床號、術前診斷和手術名稱等，檢查麻醉前用藥是否使用，是62小時禁清飲料，核對血型，有無備血。勸慰病人，解除思想顧慮。Sp2脈搏血氧飽和度,必要時測體溫〔嬰幼兒麻醉應常規(guī)監(jiān)測體溫，中心靜脈壓。危重病人可行PetC0環(huán)功能監(jiān)測等。麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應通知病人準時處理。.(三〕急診手術6小時內(nèi)已進食者，因病情需要馬上手術而選擇全麻者，麻醉前應向主管醫(yī)師及家屬說明飽食的危急性，同時實行預防誤吸的措施。伴隨糖尿病酮體陽性者，應樂觀處理，酮體轉陰，電解質(zhì)檢查在正常范圍后再行麻醉。二、麻醉期間的觀看和處理麻醉期間的觀看和處理應包括麻醉操作，病人狀況的觀看，生理指標的監(jiān)測，術中輸液、輸血和依據(jù)病情變化的需要而實行的治療措施。麻醉期間應親熱觀看和記錄病人的主要生命體征。麻醉中的監(jiān)測一般包括血壓、心率、呼吸、心電圖和Sp2、尿量，依據(jù)病情需要監(jiān)測體溫、中心靜脈壓、吸人氧濃度、呼末二氧化碳、麻醉氣體濃度和肌松狀況，必要時監(jiān)測肺動脈壓、肺毛細血管嵌入壓、心排血量和動脈血氣分析及血清電解質(zhì)和腦電圖的變化。,覺察病情變化應即時處理并作記錄，有重大病情變化應通知手術醫(yī)師，必要時報告上級醫(yī)師，以指導處理或搶救。5.Sp02等是否正常;顏面、肢體軟組織有無損傷。全麻應去除U、鼻腔、呼吸道分泌物，保持氣道通暢，觀看意識神智恢復程度，必要時應用肌肉松弛藥拮抗劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，防止其剩余藥理作用;椎管內(nèi)阻滯應再測一次阻滯平面，阻滯平面低于T8，病人狀況穩(wěn)定后送冋病房，凡病人主要生命體征不穩(wěn)定者，作，并在術后記錄單上簽字。危重病人應送人ICU進展監(jiān)測和治療。三、麻醉記錄凡施行麻醉必需填寫麻醉記錄單。填寫麻醉記錄單的要求麻醉前應記錄:體格檢查，檢驗結果及各種特別檢查的重要狀況;術前特別治療及結果;麻醉前用藥，劑量、給藥途徑準時間;病人人手術室時的血壓、心率、呼吸、SpO,，必要時包括體溫、心電圖等。麻醉過程應記錄的內(nèi)容有:;Sp2和其他的監(jiān)測指標;手術時病人體位和術中體位轉變狀況;麻醉過程中輸液種類，輸血及各種藥物使用的時間和用量需準確記錄;術中重要操作步驟、特別狀況和意外應具體記錄。手術完畢時應記錄:所施手術名稱和術后診斷;手術麻醉醫(yī)師與護士姓名;輸液輸血、麻醉;SpC)2和其他的監(jiān)測指標及氣管內(nèi)導管拔除等狀況。四、術后鎮(zhèn)痛治理的規(guī)章制度，以保證鎮(zhèn)痛效果和即時處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。第四節(jié)麻醉儀器設備一、麻醉設備麻醉機其數(shù)量與手術臺比例應為1:1;氣管插管全套用具包括咽喉鏡、纖維咽喉鏡、纖維支氣管鏡、氣管導管、管芯、面罩、吸痰管等。椎管內(nèi)麻醉全套用具包括硬膜外阻滯包、腰麻包、硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯包。外周神經(jīng)阻滯用具。氧治療設備。開口器、拉舌鉗、口咽通氣道、人工呼吸器等。微量輸液泵。二、監(jiān)護儀器示波、記錄裝置；立式水銀柱血壓計；動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓；脈搏氧飽和度儀；胸外、胸內(nèi)電極；四周神經(jīng)刺激器；呼氣末CO監(jiān)護儀；體溫監(jiān)測儀；神經(jīng)肌肉傳遞監(jiān)護儀；吸入麻醉藥濃度監(jiān)護儀。監(jiān)測，生化血氣，血糖測定儀，腦電監(jiān)測，聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測，保溫設備等。第五節(jié)麻醉科工作常規(guī)制度、麻醉質(zhì)量掌握、各級醫(yī)師和護技人員職責一、麻醉工作常規(guī)制度(一)麻醉前訪視,會診,爭論制度麻醉科接到手術通知單后，由總住院醫(yī)師或相應負責醫(yī)師依據(jù)手術種類，難易程度，病人狀況，按麻醉醫(yī)師技術水平予以安排。麻醉科醫(yī)師于術前一天訪視病人，依病歷資料，既往史，全面體檢結果，評估病人對麻醉和手術的耐受力，評估其ASA分級，分析麻醉和手術期可能發(fā)生的問題和防治方法，提出麻醉前用藥，麻醉選擇，擬定麻醉方案。術前訪視如覺察術前預備不充分或缺少重要檢查工程應復查或補查，麻醉科醫(yī)師應向手時機。對確有違反麻醉原則而增加麻醉手術風險，增加并發(fā)癥與病死率的手術,麻醉科醫(yī)師向科主任匯報后，有權建議延期手術。麻醉醫(yī)師在術前訪視病人后應向上級麻醉科醫(yī)師匯報病人狀況，爭論麻醉方案與治理應留意的事項。麻醉醫(yī)師應向病人家屬實事求是地把擬定麻醉方法與可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所效存檔。對特別疑難和危重手術病例，手術科室應提前數(shù)日請麻醉科會診或共同做術前爭論。會診一般由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師按時完成，填寫會診意見和建議。(處)報告，或由醫(yī)務處組織有關科室共同進展術前爭論。麻醉科晨會，科主任主持對當天特別疑難危重病人進展爭論，由科主任、?？平M長或教授們提出最終麻醉方案，對可能發(fā)生的問題提出具體應急措施和處理意見。對急診手術病人，接到手術通知后，麻醉醫(yī)師應馬上訪視病人，了解病情后，盡快確定得上級醫(yī)師指導和幫助。(二〕麻醉治理與記錄制度麻醉醫(yī)師進人手術室后，應常規(guī)檢查麻醉機和監(jiān)護儀的性能，麻醉藥品和器具預備狀況。方法和方案施行麻醉，嚴格執(zhí)行各項操作技術常規(guī)。麻醉期間應集中精力，親熱觀看生命體征監(jiān)測指標變化與手術狀況，堅守崗位，不得擅離職守。即時覺察并推斷特別狀況，快速妥當處理。遇有困難或意外應即時向上級醫(yī)師匯報，并請其幫助處理。認真執(zhí)行藥品、輸血核對制度，藥物的包裝，予以保存，以便復查。對全麻病人,Steward評分須在4分以上；生命體征穩(wěn)定前方可離開手術室或麻醉恢復室。(三〕麻醉后隨訪制度1372小時恢復狀況。即時覺察麻醉后并發(fā)癥，并予樂觀處理,發(fā)生麻醉并發(fā)癥者應連續(xù)隨訪，記錄有關資料,直至病人出院。(四〕麻醉并發(fā)癥及意外的處理和登記報告制度麻醉中、麻醉后發(fā)生并發(fā)癥或意外，均應馬上向科主任或上級醫(yī)師匯報，準時實行措施妥當處理。發(fā)生醫(yī)療過失、事故，麻醉意外或嚴峻并發(fā)癥，科主任或上級醫(yī)師除馬上組織樂觀搶救教訓，并將爭論處理意見記錄在過失事故登記本上。嚴峻過失和醫(yī)療事故應準時向醫(yī)務處和主管院長做書面報告。二、麻醉質(zhì)量治理麻醉失誤和麻醉意外;保證麻醉病人生命安全。(一)麻醉根底質(zhì)置治理儀器設備應與開展手術種類相配套，以保證病人安全。綜合性醫(yī)院的麻醉科每個手術臺應配備一臺麻醉機和四個參數(shù)的監(jiān)護儀(心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、體溫。對危重病人應常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓，PetC02及血氣分析，這樣才能滿足臨床麻醉的工作需要，保證麻醉手術病人在手術期間生命生理維護。制度與治理麻醉科應有一系列結合本院實際的常規(guī)制度，并嚴格執(zhí)行。加強治理是保證任在上述制度的修定和檢查落實的過程中，起關鍵作用。(二〕麻醉質(zhì)置評價麻醉質(zhì)量評價的目的是不斷總結閱歷，提高麻醉質(zhì)量。科室建立麻醉質(zhì)量掌握小組。評價麻醉成功率、術前訪視和術后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉過失發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。一般每季度總結一次，登記在質(zhì)量掌握記錄本內(nèi)，并在全科總結爭論一次，提出相應措施。三、各級醫(yī)師和護技人員職責(一)麻醉科主任職責在院長領導下，貫徹科主任責任制，負責全科醫(yī)療、教學、科研、人才培育工作和行政治理制度。制定本科年度工作打算，組織實施，常常催促檢查，按期總結匯報。依科內(nèi)任務和人員狀況，科學分工，加強與手術科室聯(lián)系協(xié)作，完成各手術科室的手術麻醉;參與危重病人的搶救。指導麻醉醫(yī)師做好麻醉，主持疑難危重病人術前爭論，對麻醉方案提出指導性意見，必要時親自參與麻醉。落實各級醫(yī)師培育打算，安排好進修和實習醫(yī)師的培訓，落實各級業(yè)務培訓和技術業(yè)務考核，對本科醫(yī)、護、技人員的晉升、獎懲提出意見。組織安排教學、爭論生學習、工作打算，開展科研和業(yè)務技術。負責本科藥品、儀器設備的申報，檢查使用及保管狀況。上述工作可由副主任幫助分管。(二〕麻醉科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責在科主任領導下，指導下級醫(yī)師完成各種手術的麻醉、各項監(jiān)測技術和術后苦痛治療。負責特別和疑難病例的會診，組織外科疑難病例爭論，參與和指導疑難危重病人麻醉，組織并指導外科危重病人的搶救。能夠正確處理各種麻醉并發(fā)癥和麻醉意外。把握堅實的麻醉學和相關醫(yī)學學問，了解麻醉學的進展，擔當醫(yī)學生、進修醫(yī)師和爭論生的麻醉學教學。有明確的爭論方向，能夠指導爭論生課題的爭論工作。(三〕麻醉科主治醫(yī)師職責能夠獨立完成并指導下級醫(yī)師完成外科手術的麻醉和術后苦痛治療，把握肯定的監(jiān)測技術，能夠完成外科疑難危重病例的麻醉。了解麻醉并發(fā)癥和麻醉意外的處理原則。把握必要的麻醉學和相關醫(yī)學學問，樂觀參與各種麻醉學學問更學術活動，能夠擔當肯定的教學和科研工作。(四〕麻醉科總住院醫(yī)師職責在科主任領導下，負責臨床麻醉安排，依據(jù)工作需要，貫徹落實各級醫(yī)師臨床培育打算。獨立完成外科常見手術的麻醉和術后鎮(zhèn)痛治療，把握常用監(jiān)測技術，在上級醫(yī)師指導下括外科疑難危重病人的麻醉和有創(chuàng)監(jiān)測。在上級醫(yī)師指導下完成全院的會診工作。努力學習麻醉學和相關醫(yī)學學問，樂觀參與各種麻醉學術活動，學習麻醉學的學問和技術。(五〕麻醉科住院醫(yī)師職責在科主任和上級醫(yī)師指導下，參與科室R常麻醉工作，擔當局部教學和科研具體工作。認真落實住院醫(yī)師標準化培育打算，按時完成各階段培育要求。認真執(zhí)行麻醉前訪視檢查病人制度，依AS八評級和麻醉風險,提出病人麻醉方案，做好麻醉前各項預備，向病人家屬急躁細致交待病情,實事求是地說明病人在圍手術期可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，做好術前麻醉自愿同意書的簽字。認真認真做好麻醉常規(guī)操作與治理工作，遇有特別狀況能即時覺察準時處理，并馬上報告上級醫(yī)師，共同處理病情，并準時將病人術中的一切狀況準確具體地記錄在麻醉單上。麻醉后，應親自護送病人，親熱觀看病人狀況，向手術醫(yī)師和病房護士交代病情和留意事項，做好交接班簽名。在上級醫(yī)師指導下作好病人的術后鎮(zhèn)痛并確保鎮(zhèn)痛效果，認真填寫術后鎮(zhèn)痛記錄，準時覺察并有效處理鎮(zhèn)痛中消滅的各種負反響。術后進展麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，準時報告上級主管醫(yī)師，認真參與處理與治療。系統(tǒng)地學習麻醉學理論，留意了解相關醫(yī)學學問，樂觀參與各種麻醉學術活動。(六〕麻醉護士職責醉預備。從事麻醉后恢復室、ICU和麻醉科門診病人的監(jiān)護與護理工作。擔當麻醉登記、統(tǒng)計、資料保管工作。其次章麻醉前病情估量和術前預備第一節(jié)麻醉前病情分級(ASA)病情分級Ⅰ級:正常安康。Ⅱ級:有輕度系統(tǒng)疾病Ⅲ級:有嚴峻系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未完全喪失工作力量。24急癥手術在每級前加注“急”或(E)。醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術前必需向手術醫(yī)師和家屬具體交代清楚。其次節(jié)常見伴隨疾病的評估與預備一、高血壓病腦、心臟、冠脈供血和腎功能等轉變。外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術的危急性更大。160/90mmHg臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進展手術麻醉。二、心臟病心功能1～2級病人對麻醉耐受性較好，心功能3～4級者對麻醉耐受性差，術前應改善心功能，掌握慢性心衰。掌握心率和快速房顫，心室率應掌握在100/min5/min，RonT，應把握有效掌握室性早搏的藥物。心電圖明顯特別者，應經(jīng)心內(nèi)科會診治療。6使用電灼器有肯定危急性?！惨姳?)。病史

1〔Cardiacriskindex，CRI)評估評估項 指數(shù)(1)年齡>70歲 5最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10體檢有主動脈瓣狹窄 3有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血 11EKG有非竇性心律失常 7室性早溥>5次/min 7血氣分析與生化檢查(1)PaO?<60mmHg(8.OkPa) 3PaCO?>50mmHg(6.6kPa)<3.Ommol/LHCO?ˉ<20mmol/L(3)BUN>17.85mmol/LCr>265.2mmol/L(4)ALT5(1)腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術3(2)急癥手術4三、呼吸系統(tǒng)疾病(-)呼吸困難程度分級級:平地正常行走無呼吸困難病癥。級：能按需行走，但易疲乏。級：行走距離有限，行走肯定距離后需停步休息。級:短距離行走即消滅呼吸困難。級:靜息時消滅呼吸困難。(二〕術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標、460%，第一秒時間肺活量0.560%。45mmHg。(三〕麻醉前預備1～21～2肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最正確狀態(tài)。術前3～5天用抗生素。麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療。氣。四、內(nèi)分泌疾病甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進病人術前應治療掌握90/min。血壓和根底代謝(BMR)正常。425%，2460%。甲亢病癥根本掌握。甲狀腺腫瘤較大者，應留意有無呼吸困難及氣管壓迫病癥；有無氣管移位。應留意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的預備。(二〕糖尿病8.Ommol/L術中監(jiān)測血糖，依據(jù)化驗結果賜予胰島素，并留意維持血清鉀正常。急癥手術，首先應查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH(三〕長期使用(6lOOmg～300mglOmg～20mg。(四〕嗜鉻細胞瘤受體阻滯劑及β-受體阻滯劑，掌握血壓及心率，并使血細胞比容低40%。五、腎臟疾病2)2測定工程 損歷程度 輕度 中度 重度肌酐(μmol/L)1760753～140尿素氮(mmol/L)7.5～14.314.3～2525～35.72.5～7.5(二〕術前預備訂正水和電解質(zhì)平衡。訂正貧血，必要時行透析治療。掌握感染。避開使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。六、肝臟疾病3)3測定工程輕度肝功能損害程度中度重度正常值血清膽紅素(μmol/L)1818～27>270～4血清白蛋白(g/L) >3.53.0～3.5<3.03.5～5.5腹水 無易掌握不易倥制無凝血酶原時間(S)1～44～64～6營蕎狀態(tài) 好尚可差,消瘦。(二〕麻醉前預備術前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。酶原時間延長，應輸血小板及其他凝血因子。C，BK。七、血液病麻醉前預備：訂正貧血，血紅蛋白達90g/L以上。血小板要求在6X109/L以上低于6X109/L慎用硬膜外阻滯。八、其他疾病(一〕脫水及電解質(zhì)紊亂輸液訂正，必要時依據(jù)中心靜脈壓補充液體。血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應訂正到正常范圍。(二〕急診病人，應按病情的輕重緩急，做必要術前預備，適當訂正水，電解質(zhì)手術。第三章麻醉前用藥和關心用藥第一節(jié)麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的醉藥的耐受性。降低機體代謝，提高痛閾，削減麻醉藥用量。預防和削減麻醉藥的不良反響。內(nèi)臟牽拉反響。冷靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達唑侖。麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、嗎啡等?？鼓憠A藥如阿托品、東莨菪堿。抗組胺藥。(-)全身麻醉堿或阿托品。亦可用哌替啶、嗎啡替代苯巴比妥。(二〕部位麻醉術前晚口服地西泮或咪達唑侖。術前一小時肌注苯巴比妥或哌替啶或嗎啡;東莨菪堿或阿托品。(三〕小兒麻醉前用藥劑量苯巴比妥2～3mg/kgO.05～0.lmg/kg氟哌利多0.05mg/kg4.0.05～0.lmg/kg5.0.5～1mg/kg6.0.007～0.01mg/kg7.0.01mg/kg(四〕留意事項痛藥。痛藥。呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。心動過速，甲狀腺功能亢進，高熱者禁用阿托品。可適當增加。算。其次節(jié)關心用藥一、適應證部位麻醉病人心情緊急或有內(nèi)臟牽拉不適者，在麻醉效果確定后給藥。二、劑量、方法及留意事項哌替啶或芬太尼依需要緩慢靜注。咪達唑侖依需要緩慢靜注。氟哌利多依需要緩慢靜注?？蓪⑸鲜隼潇o藥與鎮(zhèn)痛藥復合使用，實行分次緩慢靜注。留意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如有抑制應準時賜予處理。小兒、老年及危重病人應減量或小量分次給藥。第四章麻醉裝置簡易呼吸器和麻醉機。嚴密連接，應備有適于生兒到成人需要的，不同大小的面罩。適應證及留意事項：氧，并能施行吸入麻醉。氣。壓損傷。二、通氣道適應證及留意事項：口咽通氣道適用于麻醉和意識不清的上呼吸道堵塞病人，麻醉誘導和拔氣管人比口咽通氣道更易耐受。通氣道有不同型號,應按需選用。淺麻醉病人不易耐受。三、簡易呼吸器易呼吸器時：口是否相配。氧流量應不小于4～5L/min?；畎陸菰铮瑹o水汽黏著，以免影響啟閉。防接錯。(一〕氣源源輸入接口連接無誤，不行接錯。氣源壓力經(jīng)減壓裝置后，應為4～5kg/cm。(二〕麻醉機主機檢查各部件功能是否正常，氣流是否通暢流量計刻度準確，旋鈕啟閉隨便，啟開時浮標上下敏捷，無跳動。關閉時浮標指向零。玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關閉過緊?？焖俪溲蹰y開關敏捷，開充氧閥門后貯氣囊馬上膨脹;關充氧閥門，充氧馬上停頓。蒸發(fā)器核對吸人麻醉藥名稱后，加人相應的蒸發(fā)器中，容量不超過“全滿”線標記。蒸發(fā)“扣鎖”3～4L/min，回路系統(tǒng)中無吸人麻醉藥氣味;回路系統(tǒng)關閉氧流量計和Y形管接口，開啟快速充氧閥門使貯氣囊適度膨脹，然后擠壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活瓣啟閉敏捷，無水蒸氣分散，無鈉石灰粉塵。各接口必需配套;麻醉中留意管路有無積水，準時消退;留意鈉石灰變色或發(fā)熱程度，準時更換鈉石灰。安全閥門啟閉敏捷，開啟后貯氣囊馬上縮小，氣壓表回到零。(三〕麻醉呼吸器有氣動和電動兩種，翻開氣源和電源開關，停頓手法呼吸通路，并檢查：呼吸機皮囊活動狀況，覺察有抖動，搖擺或皮囊活動不到頂時，應調(diào)整穎氣流量。閉合Y形管出口，檢查呼吸機或回路系統(tǒng)壓力表。將呼吸器與麻醉機連接收拆下，用手掌關閉管口，壓力表指針馬上上升，當皮囊完全膨脹，皮囊不再上下移動，提示皮囊完好無漏氣。(四〕監(jiān)測儀和報警系統(tǒng)麻醉機上必需配備通氣量和氣道壓力表Sp02(脈搏血氧飽和度持續(xù)壓力報警，麻醉前應分別檢查。(五〕麻醉殘氣去除系統(tǒng)排污通暢檢查收集氣體管和連接收正確無誤，排氣通暢，無扭曲，堵塞，無漏氣或管道脫開。麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸取器或接延長管引出手術室外，留意管道通暢。(六〕麻醉機使用后維護按常規(guī)整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用狀況并簽名，定期清潔整修，覺察故障準時報告檢修。第五章麻醉監(jiān)測〔EKG)(NIBP)〔Sp2)。大手術和重危病人用有創(chuàng)血壓〔IBP);監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓、心輸出量，氣管內(nèi)全身麻醉應監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PetC02)。老年、小兒及大手術應監(jiān)測體溫。第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測(一)呼吸運動與呼吸音呼吸運動:12次/min～20次/min25次/min～30次/minARDS、和吸氣時間延長，下呼吸道梗阻時呼氣時間延長。呼吸音:氣管狹窄消滅管樣喘鳴音，小氣道梗阻時有哮鳴音;肺水腫、肺炎可聞及濕啰音;氣管導管插入過深進入一側支氣管，肺不張，氣胸和胸腔積液時患側呼吸音降低或消逝。(二〕潮氣量(VT)和每分通氣量(VE)應用呼吸容量表(spirometer)〔volumeter):成人VT:350～500ml，VE:5000～8000ml。機械通氣時應監(jiān)測呼出氣量。(三〕氣道壓力(Paw)氣道壓力與潮氣量，吸氣流速,呼吸道阻力和胸肺順應性有關。氣時的氣道內(nèi)壓峰值，成人為12～15cmH?0，兒童為10～12cmH?0，增加潮氣量和吸氣流(PEEP)路漏氣或氣管導管接頭脫落。(四〕無創(chuàng)脈搏-血氧飽和度監(jiān)測(SPO?)一般用手指探頭，光源對準指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足背。1.SP0?:96%～97%;91%～92%。SPO?≤94%為臨界低氧血癥應準時訂正，避開發(fā)生嚴峻缺氧。指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓凹凸有關，發(fā)熱，外周血管阻力低，血壓正常則波幅高;低溫及嚴寒，外周血管收縮，則波幅低。(五〕呼氣末二氧化碳分壓(PetCO?)PetCO?的臨床意義：臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測;機械通氣;危重病人及心肺腦復蘇搶救的監(jiān)測。可確定氣管導管的位置是否在氣管內(nèi)。準時覺察通氣環(huán)路故障。監(jiān)測通氣功能，指導正常通氣量的調(diào)整。CO?波形變化：如氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消逝，心跳驟停波形消逝，急性肺栓塞時波幅明顯降低。監(jiān)測體內(nèi)CO?產(chǎn)量的變化。了解肺泡死腔量及肺血流量的變化;監(jiān)測循環(huán)功能。死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時，PetCO?明顯低于PaCO?。臨床監(jiān)測留意事項：應定期使用標準濃度氣體校正。呼吸氣體采樣器，置于氣管導管接口處，小兒可將采樣管置于氣管導管尖端，采樣管內(nèi)不行有水汽。貯水罐內(nèi)的水應準時去除。其次節(jié)心電圖監(jiān)測麻醉手術屮常規(guī)心電監(jiān)測的目的是為了準時覺察和防治心律失常和心跳驟停缺血，電解質(zhì)紊亂和起搏器功能。常用導聯(lián):胸前V5或改進CM5導聯(lián)，對觀看S-T段變化、了解有無心肌缺血較好。肢體Ⅱ?qū)?lián)，P波清楚，對心律失常監(jiān)測較好。留意事項:選擇具有特別抗干擾性能的儀器;接好地線;檢查導聯(lián)線是否完好;電極片應與皮膚嚴密接觸。第三節(jié)血壓監(jiān)測:心血管及簡單手術;危重及休克病人;低溫及掌握性降壓。(一)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(NIBP)袖帶寬度應為監(jiān)測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每秒2～3mmHg，測定值較準。放氣速度過快，測定值較低。2～5分鐘測壓一次，需要時馬上手動加測一次。嚴峻低血壓時所測值不準確，收縮壓低于60mmHg即不易測出。使用中應留意外在因素對測壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫可致測壓不準，應留意檢查。(二〕有創(chuàng)血壓監(jiān)測(IBP)臨床多用22G，20G18G導管插入股動脈，連續(xù)測動脈壓。測壓配套裝置包括壓力換能器，延長管，三通開關，沖洗防凝裝置(生理鹽水500ml加20mg肝素〕及心電壓力監(jiān)測儀。臨床監(jiān)測時，首先應將換能器置于第四肋間腋中線水平;先通大氣調(diào)零、定標，保證測壓管道通暢。血壓正常值成人為90～130/60～90mmHg;40歲以下無髙血壓病史者應低于140/90mmHg40歲，每增加10歲，收縮壓可增高l0mmHg，舒張壓不變。成人下肢血壓比上肢高約20～40mmHg。左右肢體相差約l0mmHg。小兒正常血壓(mmHg)=年齡X2+802/33/5。收縮壓(SBP)70mmHg重要臟器血流灌注缺乏;50mmHg,易發(fā)生心跳驟停。舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關，冠狀動脈冠狀壓=DBP—肺毛細血管楔壓(PCWP)?！睲AP)50mmHg～150mmHg范圍內(nèi)血管保持自動調(diào)整作用(CPP)=MAP—顱內(nèi)壓(ICP)。第四節(jié)中心靜脈壓(CVP)將導管插人中心靜脈，常用頸內(nèi)靜脈，其他如鎖骨下靜脈，股靜脈。在上腔靜脈測CVP較準確。(一)操作留意事項30度。頸內(nèi)靜脈穿刺時針尖勿超過鎖骨，一般深度為2.5～3.0cm。問抽血通暢，放入導絲和導管時無阻力。留意防止空氣栓塞和穿破胸膜，預防氣胸等并發(fā)癥。(二〕測壓要求調(diào)零點換能器應位于右心房水平。病人體位變動時，應隨時調(diào)零點。測壓管道應保持通暢。如呼吸影響水柱平面時，以呼氣末的讀數(shù)為準。(三〕臨床意義612cmH?O。CVP0～5cmH?O15cmH?O，可能為心功能不全、心包填塞、輸液過多或外周血管收縮等所致，應參考臨床病癥與其他血流淌力學監(jiān)測指標如PCWP予以推斷。麻醉前應測比照值，觀看CVP動態(tài)變化，必要時進展液負荷試驗，比單一觀測值更有意義。第五節(jié)血氣分析(一)采血留意事項肝素抗凝:取2ml注射器，吸取肝素625u，完全潮濕注射器內(nèi)壁后，將多余肝素排出，每625u可使pH下降。排空注射器及針頭內(nèi)全部氣泡:氧攝取等，則需同時取動脈血和混合靜脈血〔肺動脈血。取血時嚴防注射器內(nèi)有氣泡，如橡皮或軟木塞封閉針頭，以隔絕空氣。血液標本保護:取血后應馬上送檢，否則標本將連續(xù)耗氧，產(chǎn)生C02。夏天氣溫較高，送標本應使用冰盒，使標本保持4°C以下。如多個標本擬一次送檢，應將全部標本置于4°C以下保存。(二〕正常值及臨床意義1.酸堿度〔pH):7.35～7.450.05。pH6.8或高于7.8則表示有嚴峻酸堿平衡紊亂，病情嚴峻，有生命危急。二氧化碳分壓(PCO?)指物理溶于血液中的CO?35～45mmHg6～7mmHg，PCO?除為調(diào)整機械呼吸參數(shù)外，對早期診斷呼吸衰竭有意義。緩沖堿〔BB):指全血內(nèi)全部緩沖陰離子堿的總合，正常值為45～50mmol/L。BB反映機體對酸堿紊亂時的緩沖力量?！睸B):為37°C,PCO?訂正到40mmHg時全血中HCO?ˉ22～27mmd/L。實際碳酸氫鹽〔AB):為全血中的HCO?ˉ的實際含量，受代謝，呼吸的雙重影響。正常值22～27mmol/L。剩余堿(BE):37℃時，PCO?40mmHgpH7.40所需用的酸或堿的量。BE是反映代謝性酸堿狀態(tài)的重要指標。正常值為土3mmol/L。氧分壓(PO?):系血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力(PaO?)為80～110mmHg,混合靜脈血氧分壓(PvO?)40mmHg。對缺氧診斷有重要意義?！睸aO?):95%，靜脈血為64%～88%。動脈血氧含量〔CaO?):為血液實際結合氧量。正常值動脈血為150～230ml/L，靜脈血為110～180ml/L。二氧化碳總量(TCO?):指血漿中HCO?ˉ，H?CO?和氨基酸中CO?的總和，受呼吸，代謝24～32mmol/L。第六節(jié)肌肉松弛藥作用監(jiān)測神經(jīng)刺激器的主要刺激方式有:單次顫搐;4個成串刺激;強直刺激;雙重沖擊刺激。臨床意義肌顫搐可監(jiān)測肌松藥起效、強度、時效與恢復。肌顫搐的高度由25%恢復到75%的時間稱恢復指數(shù)，反映其恢復速率。肌顫搐90%以上可順當完成氣管插管。拮抗非去極化肌松藥作用，應在肌顫搐恢復到25%以上才應用。使用肌松藥前應先測定肌顫搐的比照值，以后均與其幅度作比較，故術中應保持刺激條件不變。強直刺激引起的衰減與其后的易化可用于鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)和推斷阻滯程度。局部非50HZ5秒，如不消滅衰減，可做為臨床隨便肌張力恢復的指標。四個成串刺激(TOF):應用TVT,的比值評定阻滯程度與阻滯性質(zhì)T?/T?>0.91.0。但當去極化阻滯衍變?yōu)殡p相阻滯時T?/T?漸漸下降，T?/T?<0.7提示已可能發(fā)生T?/T?≤0.5T?/T?比值漸漸降低，T4消逝時相當于阻滯75%;?,依次消逝相當于阻滯深度分別到達8090100?；謴统潭葎t反之。肌松藥監(jiān)測可鑒別術后呼吸抑制的緣由，指導拮抗劑的應用。預防因肌松藥剩余作用而致呼吸抑制。第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線?？杀O(jiān)測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。度。估量病人能耐受的麻醉藥濃度和反響。度監(jiān)測可確定吸入麻醉藥排出時間，有利于把握病人糊涂時間。第八節(jié)體溫監(jiān)測體溫上升增加機體代謝和耗氧量，增加心臟和呼吸的負荷;出汗增多可致體液喪失失常、藥物代謝減慢、中樞抑制、腎臟泌尿量削減、凝血障礙。心溫度監(jiān)測。推斷依據(jù)之一。血輸液反響、感染中毒性休克或敗血癥、甲亢危象等。情惡化、低溫環(huán)境腔暴露時間較長、大量輸血輸液等。第六章麻醉藥品治理第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥加強對國家制訂的麻醉性鎮(zhèn)痛藥法規(guī)的學習與貫徹執(zhí)行。麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方資格的醫(yī)師方可使用特別紅處方并按規(guī)定劑量賜予麻醉性鎮(zhèn)痛藥。制止非法使用，儲存，轉讓或借用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。藥品的專用處方由藥房保存。核實庫存量。報。其次節(jié)全身麻醉藥和麻醉關心藥才能使用。制止非法使用、儲存、轉讓和借用該類藥。麻醉科必需有專人保管該類藥。該類藥物每周清點一次。第三節(jié)一般藥物的治理和使用急救用藥、止血藥、利尿藥、各種輸液及電解質(zhì)溶液、血漿代用品、激素類藥物等。每一個手術室內(nèi)均應備有搶救藥品，并應定時清點、補充。損、藥物有無渾濁、結晶、是否過期等、制止使用過期和變質(zhì)藥物。阿托品，貼好標簽，注明劑量，以供隨時使用。為避開用藥錯誤，各種藥物使用前均應貼好標簽，注明藥物名稱和劑量。用藥前必需再次核對藥名、劑量、用藥途徑。用藥后應觀看病人反響，留意有無藥物不良反響。第七章部位麻醉方法及選擇部位麻醉包括外表麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)干或神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉、局前者有普魯卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布匹卡因、羅吡卡因等。(-)適應證身體局部小手術；全身狀況差不宜選用其他麻醉方法；(二〕禁忌證者。(三〕并發(fā)證體質(zhì)虛弱、對麻醉藥超敏等引起。預防局麻藥中毒的方法:麻醉前應依病人全身狀況嚴格掌握一次用量、注藥過程中連續(xù)回抽、承受試驗量、濃度適當、加用腎上腺素〔1:20〕、術前用地掌握呼吸。神經(jīng)損傷:針刺神經(jīng)引起或不明緣由的神經(jīng)損傷。其次節(jié)常用神經(jīng)阻滯第七章部位麻醉方法及選擇29(二〕方法及留意事項麻藥中禁用腎上腺素。臂叢神經(jīng)阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應依其適應證加以選擇。禁鎖骨上法應防止發(fā)生氣胸。腋路法應留意藥物誤入血管內(nèi)。神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生應馬上面罩給氧，人工呼吸，直至病癥消逝。肺而發(fā)生張力性氣胸。激器證明后再注藥。常用局麻藥最大劑量(成人〕見表4:4〕局麻藥外表麻醉局部浸潤神經(jīng)阻滯硬膜外阻滯普魯卡因/0.5％200ml2%35ml/丁卡因1%～2％80mg/0.3%25ml/利多卡因2%～4％200mg0.5％ 80ml1.5%25ml1.5％25ml2%20ml2%20ml布比卡因/0.125%80ml0.2％30ml0.5％20ml0.25％40ml0.5%20ml羅哌卡因/0.125％80ml0.25％30ml0.5%20ml0.25%40ml0.5%20ml0.75％13ml(一)適應證(二〕禁忌證顱內(nèi)高壓、腦膜炎、脊髓腫瘤、癲癇、病人不同意。(三〕術前預備麻醉前常規(guī)禁食。術前晚口服安眠藥。3060分鐘給冷靜、鎮(zhèn)痛藥。(四〕留意事項病人人室后應測血壓、脈搏、呼吸、Sp02。配藥前應核對藥名、濃度、藥量。嚴格執(zhí)行無菌操作。穿刺間隙成人不得高于L2,小兒不得高于L3椎間隙。注藥后應調(diào)整麻醉平面直至固定，應有醫(yī)師專人治理,5～10分鐘一次。必要時隨時測量并記錄。血壓下降至原血壓2/3以下時，應靜注麻黃堿，加快輸液管插管。(五〕術后并發(fā)證防治頭痛盡量承受26號穿刺針;術中補充重量液體;20～30ml尿潴留針灸足三里、關元、中極、曲骨、三陰交。必要時導尿。神經(jīng)麻痹少見。預防措施：留意藥物濃度，純度，術中準時訂正低血第四節(jié)硬膜外阻滯〔一)適應證頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會陰部及下肢手術。目前對頸部和上肢手術極少選用硬膜外，故應從嚴把握。(二〕禁忌證穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質(zhì)、凝血功能障礙。(三〕麻醉前預備同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。(四〕操作方法體位側臥，背屈，雙手抱膝，背部靠近手術臺邊緣。穿刺點一般選用手術區(qū)域中點的脊神經(jīng)相對應的脊間隙穿刺。穿刺方法有直人法、旁正中法和側入法。(五〕常用局麻藥1.5%，一般多用1%利多卡因；中低位硬膜外依年齡、全身狀態(tài)選用濃度與劑量;利多卡因可與長效局麻藥如丁卡因，布比卡因，羅哌卡因按不同需要混合應用。0.25%0.5%布比卡因。丁卡因0.33%多與利多卡因按(1:1)混合使用。羅哌卡因高位可用0.25%0.5%～1%濃度。局部麻醉藥中除高血壓,1:201:30萬腎上腺素。(六〕給藥方法及麻醉治理病人入室后應先開放靜脈通路輸液、測血壓、脈搏、呼吸。操作完成后先賜予試驗劑量3ml～5ml，5分鐘后測麻醉平面，消滅節(jié)段性感覺減退或消逝，再依阻滯范圍，病人反響，藥，追加劑童依首次給藥阻滯范圍打算，亦可持續(xù)硬膜外腔輸注局麻藥。注人試驗劑量后如發(fā)生;胸段穿刺時消滅脊麻表現(xiàn)，應放棄該麻醉改施全身麻醉。注藥時病人消滅頭昏、視力障礙、口舌麻木、耳鳴、舒張壓上升、心率增快，甚至一過麻。試驗劑量后無麻醉平面，再追加5ml，觀看仍無麻醉平面，可證明導管不在硬膜外腔，應另行穿刺或改全麻。硬膜外阻滯誘導期應加快補充血容量，低血壓時首選麻黃堿15～30ml靜注。胸段以上硬膜外應持續(xù)吸氧，監(jiān)測SpO。5～10分鐘記錄一次生命體征。關心用藥時，應加強呼吸監(jiān)測與治理，依年齡，體重，全身狀態(tài)把握用量。(七〕常見并發(fā)證及處理原則低血壓擴容，升壓藥，吸氧。呼吸抑制吸氧，關心呼吸，氣管插管人工呼吸。;氣管插管。誤人蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻應馬上復蘇搶救。穿刺損傷損傷神經(jīng)根，脊髓。(八〕留意事項麻醉前應檢查麻醉機及搶救器械、藥品、以備隨時應用。操作必需慎重無誤，如穿破硬膜有腦脊液流出，或有明顯神經(jīng)異感，應放棄硬膜外阻滯。硬膜外腔出血不停，應向上換一間隙穿刺或改其他麻醉。連續(xù)硬膜外導管質(zhì)量應好，軟硬適度，以防折斷或穿破硬膜。第五節(jié)骶管阻滯(一〕適應證肛門會陰部手術，膀胱鏡檢查，小兒下腹部以下手術。(二〕禁忌證穿刺部位感染，骶骨畸形。(三〕操作方法體位俯臥位或側臥位。穿刺點雙舐角之間骶裂孔的中點。用藥同低位硬膜外阻滯，成人總量20～30ml5ml無人血管內(nèi)和脊麻狀態(tài)后，再注入余量。第八章全身麻醉全身麻醉有吸入麻醉，靜脈麻醉，靜吸復合麻醉。第一節(jié)吸人麻醉一、麻醉前預備禁食禁飲。飽餐后4～6小時內(nèi)行急診手術者如必需全麻，應予防誤吸，宜承受糊涂氣管插管或快速連續(xù)誘導。對伴隨疾患應加強治療，術前預備應到達術前預備要求。麻醉醫(yī)師術前應全面了解病情及各項檢查結果，對重要臟器功能狀態(tài)做出客觀評價。對應處理。賜予麻醉前用藥，選擇麻醉方式，作好預防意外的各種預備。人手術室前應取掉活動義齒。麻醉誘導前應再次確定預備工作是否完善，包括麻醉機、監(jiān)護儀、藥品和應急設備。固定病人肢體，取下各種裝飾物，記錄血壓、脈搏、呼吸及必需的監(jiān)測結果。二、常用吸入麻醉藥(一)氧化亞氮最低肺泡有效濃度(MA0105,麻醉作用弱，有鎮(zhèn)痛作用，先給硫噴妥鈉或丙泊酚，可阻斷氧道無刺激性，不抑制呼吸。吸人濃度不宜超過70%,以防缺氧。麻醉誘導與糊涂快速。適應證：與其他吸入麻醉藥、肌松藥復合，可進展各類大小手術;適用于休克及危重病人;分娩鎮(zhèn)痛。禁忌證:張力性氣胸、腸梗阻病人。(二〕氙〔Xenon)麻醉效能大于氧化亞氮，MAC71,血/0.14(37°C)故誘導及糊涂均快。藥理作用與氧化亞氮相似，但無空氣污染，有望替代氧化亞氮。(三〕恩氟烷麻醉效能強，MAC1.68,化學性質(zhì)穩(wěn)定，無爆炸危急;誘導及糊涂快，惡心嘔吐少;不刺激呼吸道，不增加分泌物;對心肌有抑制作用；明顯抑制呼吸;對肝腎功能影響小。有肌肉松弛作用并增加非去極化肌松藥作用;可并用腎上腺素;腦血流增加，顱內(nèi)壓上升；高藥物濃度低PaCO時，腦電圖呈癲癇樣轉變，可產(chǎn)生驚厥。適應證:各年齡，各部位手術。禁忌證:嚴峻心、肝、腎疾病;癲癇病人;顱內(nèi)壓過高病人。(四〕異氟烷麻醉效能、組織與血液溶解度高于七氟烷、地氟烷，低于恩氟烷，MAC1.15，誘導與糊涂較恩氟烷稍快。對顱內(nèi)壓影響小,心肌抑制小于恩氟烷，心率稍增快。四周血管擴張顯著，收縮力，肌松作用優(yōu)于氟烷，可增加非去極化肌松藥作用。適應證:與恩氟烷一樣，對老年人，冠心病的影響優(yōu)于恩氟烷，可用于癲癇病人和顱內(nèi)壓高病人。禁忌證:深麻醉時抑制子宮收縮，分娩時易引起子宮出血;對終止妊娠手術亦同，故不宜用于產(chǎn)科病人。(五〕七氟烷麻醉效能與恩氟烷接近，MAC1.71%，誘導糊涂快速，深麻醉時可消滅腦電棘波，增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓，但較恩氟烷、氟烷弱。泌物，氣道刺激性小。對肝腎功能無明顯影響，可增加非去極化肌松藥作用，遇鈉石灰有小量分解。適應證與禁忌證同異氟烷。(六〕地氟烷麻醉效能弱，MAC7.25，該藥具有組織溶解度低，麻醉誘導快，糊涂快速，對循環(huán)功能抑響，神經(jīng)肌肉阻滯作用較其他氟化烷類強。該藥需特別電子控溫蒸發(fā)器,臨床麻醉濃度快速增高時,可導致交感活性增加，使血壓，心率增高。適用于心臟血管和其他各科手術麻醉，尤其適用于需要術后快速糊涂的病人。三、吸入麻醉方式方法吸人麻醉通過麻醉通氣系統(tǒng)向病人供給麻醉混合氣體量、有無貯氣囊、二氧化碳吸取罐及導向活瓣安裝狀況分為四種方式:①開放式:呼出氣體完全不被重復吸人;②半開放式:呼出氣體局部被重復吸人但無二氧化碳吸取裝置;③半緊閉式:呼出氣體大局部被重吸入，同時連接二氧化碳吸取裝置;④緊閉式：呼出氣體經(jīng)過二氧化碳吸取后全部被重復吸人。臨床以半緊閉式較為常用。器可替代七氟烷使用。其次節(jié)靜脈麻醉入麻醉。一、靜脈麻醉藥(一)硫噴妥鈉2.5%硫噴妥鈉溶液呈強堿性〔pH10.5～11)，以冷靜催眠為主，鎮(zhèn)痛作用弱，對循環(huán)呼吸厥作用。該藥用于全麻誘導，作用快速，舒適。劑量：全麻誘導3～5mg/kg;短小手術靜脈分次注人0.5g;15～20mg/kg深部肌肉注射。適應證:全麻誘導，根底麻醉，解痙和治療局麻藥中毒驚厥。禁忌證:(卟啉癥，porphyria)病人禁用。(二〕Y-羥丁酸鈉γ-羥丁酸鈉是一種毒性很低的催眠性全麻藥，對循環(huán)，呼吸，肝腎功能很少影響，時效較長。單獨用藥在誘導期和糊涂期可引起肌肉震顫等錐體外系病癥,伍用苯二氮萆類藥可預防或治療。適應證:可用于麻醉誘導和維持，但糊涂期延長。禁忌證:嚴峻高血壓，癲癇，低鉀血癥。臨床劑量:50～80mg/kg，小兒最高100mg/kg(三〕乙咪酯(依托咪酯〕易引起肌陣攣，氟哌利多和芬太尼可削減其發(fā)生?？稍黾臃侨O化肌松藥作用。適應證:全身麻醉誘導和靜脈復合全麻，尤適于老年、危重及心功能減退病人。禁忌證:紫質(zhì)癥病人。臨床劑量:0.2～0.6mg/kg。(四〕丙泊酚(異丙酚〕制明顯，可降低眼壓、顱內(nèi)壓。對肝腎功能無影響。適應證:用于全麻誘導和維持。禁忌證:不宜用于孕產(chǎn)婦(早期妊娠終止手術可以應用〕和3歲以下小兒。休克、嚴峻血容量缺乏、嚴峻心功能代償不全病人慎用。臨床劑量:誘導劑量為2mg/kg，加用芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥或老年人丙泊酚劑量為1.5mg/kg;2.5mg/kg。麻醉維持用量因復合用藥不同有差異。(五〕氯胺酮“分別麻醉”。可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，血壓上升，心率增快。當氯胺酮與氟烷或恩氣烷并用時，心血管系統(tǒng)常呈明顯抑制;在危重病應性增加，呼吸道阻力降低，可緩解支氣管痙攣?？缮仙B內(nèi)壓、眼壓;對肝腎功能無明顯影響。糊涂期可有精神病癥和幻夢現(xiàn)象。適應證:短小淺表手術的麻醉;小兒、哮喘病人的麻醉、燒傷清創(chuàng)。與其他麻醉藥物復合可用于各科手術麻醉。禁忌證:不宜單獨用于高血壓、冠心病、心力衰竭、顱內(nèi)壓、眼壓增高、甲亢、癲癇、精神病人。臨床劑最:1～2mg./kg4～6mg/kg1/2至全量。(六〕咪達唑侖(咪唑安定〕脂溶性高，易透過血腦屏障，快速發(fā)揮較強的催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性肌松及近期遺忘作用。藥效為地西泮的1.5～2倍。其臨床藥效個體差異較大。靜注可引起血壓輕度下降，心率輕度增快，呼吸輕度抑制，降低腦氧耗、腦血流、顱內(nèi)壓。無組胺釋放，無鎮(zhèn)痛作用。適應證:全麻復合誘導;電轉復及門診小手術，冷靜效果優(yōu)于地西泮。禁忌證:易通過胎盤，有引起生兒松軟綜合征的可能，不宜用于分娩和剖宮產(chǎn)胎兒取出前。臨床劑量:0.1～0.3mg/kg，按需分次給藥或持續(xù)泵入。幼兒麻醉前經(jīng)鼻滴0.2mg/kg，五分鐘血藥濃度達峰值，冷靜效果好。老年人劑量應削減。內(nèi)鏡冷靜劑量為0.05～0.075mg/kg。第三節(jié)肌肉松弛藥一、肌松藥的臨床應用不能在病人糊涂時應用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。分鐘通氣量。肌松藥適用于危重病人在機械通氣時消退病人自主呼吸與機械通氣之間的對抗，以及治療痙攣性病癥等。每一種肌松藥均有其藥理學特性,伍用的麻醉藥和治療用藥選擇適當?shù)募∷伤幒秃侠淼挠昧?。二、去極化肌松藥與非去極化肌松藥心血管不良反響3倍的ED95量可引起明顯組胺釋放。泮庫溴銨可引起心率增快、血壓上升。琥珀膽堿可使心動過緩及心律不齊。上述作用與藥量和注藥速度有關。三、肌松藥適應證與禁忌證(一)琥珀膽堿適應證：全麻誘導插管。禁忌證:青光眼、髙鉀血癥、擠壓綜合征、燒傷、截癱等。:1～2mg/kg靜脈注射。(二〕非去極化肌松藥適應證:依手術時間長短選擇相應肌松藥作為麻醉誘導插管及維持肌松使用。禁忌證:變態(tài)體質(zhì)，哮喘禁用阿曲庫銨、美庫氯銨。心動過速和頑固難治性高血壓病人不宜選用泮庫溴銨。延長消退半衰期，作用時效延長，應慎用。維庫溴銨，羅庫溴銨主要經(jīng)肝代謝，膽汁排出，肝病使其時效延長。臨床劑量:0.07～0.15mg/kg，泮庫溴銨0.1～0.15mg/kg，阿曲0.4～0.5mg/kg0.6mg/kg0.lmg/kg。第四節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥一、嗎啡作用于中樞神經(jīng)痛覺傳導區(qū)阿片受體，提高痛閾，抗焦慮、緊急，有欣快感。中樞性呼吸抑制，由于釋放組胺和對平滑肌直接作用可引起支氣管收縮，激發(fā)哮喘發(fā)作。對心肌無抑制，心率可減慢，外周血管擴張;大劑量〔lmg/kg以上〕血壓可下降，增加膽道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，導致膽道壓力增加，可引起尿潴留。嗎啡主要經(jīng)肝臟生物轉化主要從屎排出。適應證:主要用于鎮(zhèn)痛，癌痛第三階梯治療，心臟手術術前用藥，治療左心衰肺水腫，小劑量(2～4mg)硬膜外給藥可提高鎮(zhèn)痛效果，用于術后鎮(zhèn)痛和癌痛治療。禁忌證:哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、顱內(nèi)占位病變或顱腦外傷、嚴峻肝功能障礙、診斷未明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、1歲以內(nèi)嬰兒。臨床劑量:8～10mg2～4mg。口服劑量為靜脈給藥劑量的三倍。二、哌替啶〔度冷丁〕1/1050mg可使痛閾提高50%，作用持續(xù)1/2～3/4。對呼吸有明顯抑制，程度與劑量相關。降低心肌應激性，對心肌有對神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用。適應證與禁忌證:同嗎啡。臨床中哌替啶更多用于關心用藥。承受單胺氧化酶抑制劑治療的病人禁用哌替啶。不宜長時間用于病人鎮(zhèn)痛。三、芬太尼強效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的75～125量芬太尼可減弱氣管插管的心血管反響。無組胺釋放。適應證:主要用于復合全身麻醉,特別是心血管外科麻醉和術后鎮(zhèn)痛。芬太尼貼劑可用于癌痛治療和某些慢性苦痛治療。近年國內(nèi)應用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼醉，特別是全憑靜脈麻醉，其藥理特點和用法，可參考麻醉藥理學。第五節(jié)拮抗藥(一)納洛酮與烯丙嗎啡:前者0.2～0.4mg;后者10mg,靜脈注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用。(二〕氟馬西尼(安易醒〕苯二氮蕈類藥物競爭性抑制藥，可拮抗該類藥的中樞抑制作用。用量:0.2mg靜脈注0.1mg，總量不超過lmg。(三〕毒扁豆堿與催醒寧可用于東莨菪堿、吩噻嗪類藥、羥丁酸鈉、地西泮等藥物的催醒。常用劑量前者1～2mg，10～20mg緩慢靜注。消化道與泌尿道梗阻,重度堵塞性肺損害慎用。(四〕非特異性中樞神經(jīng)興奮藥多沙善它(1～2mg/kg)，氨茶堿(2～2.5mg/kg)，有非特異性中樞神經(jīng)興奮作用，需要時可用于全麻催醒。第六節(jié)氣管內(nèi)麻醉一、適應證頭顱、胸腔、上腹部全麻手術。特別體位(如俯臥位等)全麻手術。低溫、掌握性低血壓麻醉。預防誤吸及呼吸道梗阻。呼吸功能不全，呼吸衰竭需行機械通氣治療的病人。過度肥胖、休克等危重病人全麻時。血液病凝血障礙不能行部位麻醉的手術病人。二、麻醉前預備麻醉機預備按麻醉機使用常規(guī)進展檢查，包括氣源、電源、流量計、揮發(fā)器、呼吸活瓣、螺紋管、貯氣囊、鈉石;氣道壓力表、潮氣量表、機械呼吸器等功能狀態(tài)必需良好，必要時用模擬肺^試。氣管導管及插管用具的預備(參見“氣管插管術”)。Sp?參見。開放靜脈通路。三、麻醉誘導2.5%46mg/kg，2～5μg/kg注琥珀膽堿前2分鐘靜注小劑量非去極化肌松藥(如維庫溴胺0.5㎎)，避開肌顫消滅。0.3～0.4mg/kg;異丙酹1.5～2.0mg/kg;γ-羥丁酸鈉80～100mg/kg;氯胺酮1～2mg/kg;或小劑量聯(lián)合用藥，亦可輔以吸人麻醉誘導。四、麻醉維持一般實行靜吸復合麻醉維持，吸人麻醉包括氧化亞氮〔70%)、恩氟鎮(zhèn)痛藥(最常用芬太尼)和非去極化肌松藥，可連續(xù)或持續(xù)靜脈內(nèi)追加。全憑靜脈麻醉時持續(xù)或連續(xù)應用靜脈全麻藥(冷靜藥〕、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氣管VT8～10ml/kg、呼吸頻率每分鐘10～12次、小兒VT10～12ml/kg，頻率每分鐘14～16ETCO在35mmHg五、糊涂與拔管糊涂拔管期間原則上取平臥位。符合拔管指征者，徹底去除氣管和口、咽分泌物后拔管。病房。24小時內(nèi)隨訪。第九章氣管插管術一、適應證頭顱、胸腔、腹部手術等全麻手術。特別體位手術(如俯臥位〕。需用肌松藥者。低溫、掌握性降壓麻醉。預防和處理誤吸及呼吸道梗阻。呼吸功能不全、呼吸衰竭及心搏驟停。過度肥胖、休克等危重病人手術。二、插管前預備(-)插管難度估量以下狀況者氣管插管可能有困難：頸部活動受限、頸短粗、過度肥胖?！捕绦　?，門齒松動、缺損、上頜門齒外突。舌肥大或口咽疾患。(二〕氣管導管選擇要求有良好彈性和硬度的醫(yī)用塑料和橡膠導管、套褒無漏氣。外表清潔、光滑、已消毒。7.5～8.Omm7.0～7.5mm。不同年齡的氣5)。5年齡 導管內(nèi)徑(mm)F從門齒(齒齦)至氣管中段的距離(cm)*早產(chǎn)兒 2.5～3.010～1210足月兒 3.0～3.512～1411個月 3.5～4.01611個月 4.018122歲 4.520124歲 5.022146歲 5.52415～168歲 6.02616～1710歲 6.52817～1812歲 7.03018～2014歲以上 7.5～8 32～42 20～242cm～3cm小兒導管內(nèi)徑(ID)計算：內(nèi)徑(mm)./4+4，并預備ID0.5(三〕插管器械直鏡片。鏡片電珠光度光明不動搖。QMcCOY口咽通氣道、牙墊〔口塞)和導管固定帶(膠布〕。(四〕監(jiān)測血壓、心電圖、SpO?和PetCO?。開放靜脈通路?！惨姟奥樽硌b置”〕。三、插管方法(一)經(jīng)□明視插管制，下頜松弛，用純氧過度通氣后插管。病人仰臥，頭部取標準位或修正位。用右手拇指和示指呈穿插狀將口張開，左手持喉鏡，自右口角插入，將舌頭置，并在頸部壓迫喉頭。喉鏡顯示聲門后，可用1%丁卡因或4%利多卡因作局部噴霧。管可用管芯，待導管插入聲門后拔出管芯。置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，導管套囊充氣，將導管與麻醉機連接并施行并進展呼氣末二氧化碳監(jiān)測。用膠布將導管與牙墊妥當固定于面部。11～2監(jiān)測，SpO?90%時即應重人工通氣給氧。糊涂經(jīng)口明視插管適應證:插管可能困難，有誤吸危急者;對全麻誘導后插管和通氣無把握(如頜面部手術后〕；插管和安置體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功能者(如頸椎脊椎不穩(wěn)定者〕。插管前用冷靜藥，以不引起反射消逝或氣道梗阻、保持自主呼吸為限。1%丁卡因，麻醉喉頭及氣管黏膜，或加用喉上神經(jīng)阻滯，抑制咳嗽反射。經(jīng)口腔明視插管方法同前。(二〕經(jīng)鼻腔插管引導下插管。明視鼻腔插管1%麻黃堿使黏膜血管收縮，防止插管時鼻出血，滴人或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。完成全麻誘導或外表麻醉。導管外壁涂潤滑劑，將導管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽部。持導管尖端送人聲門。自探經(jīng)鼻插管全麻或局麻下插管，必需保存自主呼吸。，越接近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽，且 導 管 內(nèi) 有 氣 體 呼 出 。如未插入氣管，則管性呼吸音消逝，應將導管拔出少許，使頭左右轉動或前傾、后仰，以利導管進人聲門，如經(jīng)一側鼻孔插管失敗，可改換另一側鼻孔插管。可承受呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測，替代聽取呼吸音，推斷導管尖端所處的位置。(三〕經(jīng)喉逆行導引氣管插管適用于氣管插管困難者。其方法如下：糊涂插管者賜予冷靜藥，從環(huán)甲膜注入1%丁卡因2ml至氣管內(nèi)，咽喉部及梨狀隱窩用1%丁卡因外表麻醉。全麻或常規(guī)誘導插管失敗者連續(xù)面罩通氣。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，針尖向頭側傾斜30°，斜面對上。經(jīng)穿刺針置入導引用細塑料管(絲。經(jīng)口或鼻腔拉出細塑料管，全麻者再予面罩通氣。導引用的細塑料管穿過氣管導管尖端的孔內(nèi)，并打4個結，一手拉引導管，呼吸存在時，可聽到呼吸音，另一手送導管入氣管內(nèi)。局麻不佳時，喉頭活動活潑，常致置管閑難。此時應妥當進展表麻。有時，將導管逆鐘90°，再輕輕推入，常可成功。用呼氣末二氧化碳可證明導管是否位于氣管內(nèi)。(四〕雙腔氣管內(nèi)插管適用于肺膿腫、支氣管擴張?zhí)盗枯^多或大咯血病人、支氣管胸膜瘺、肺結核痰菌陽性、肺癌、食管癌(右側經(jīng)路、胸腔鏡手術等。麻醉誘導同一般插管、麻醉應稍深，肌松更完善。暴露聲門后，右手持管，導管尖端彎度向上，順會厭下方插人聲門，導管旋轉 180°(Carlens管逆時針轉;White管順時針;Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉，使隆突小鉤向上，進入聲門。然后再反方向旋轉90°，連續(xù)推動有阻力感時停頓并向后退0.8cm左右接麻醉機掌握呼吸聽雙肺呼吸音，調(diào)整導管深度。插管后，聽診檢查可覺察以下狀況：假設雙側管腔均開放僅一側有呼吸音，說明導管過深。假設雙側呼吸音正常，關閉任一側管腔，同側呼吸音消逝，說明導管位置正確。假設關閉一側管腔后,雙側仍有呼吸音，說明導管過淺。假設關閉一側管腔，對側呼吸音消逝，說明導管扭轉，應退至總氣管內(nèi)重插入，必要時用纖維支氣管鏡調(diào)整確定導管位置。四、術畢拔管(一)指征手術完畢停頓麻醉后，神志恢復，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，肌松剩余作用消逝。呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在。呼吸頻率成人每分鐘14～20次，呼吸運動正常，胸式和腹式呼吸對稱。兩側呼吸音對稱。VTVESpO?PetC02Sp02(95%及PaCO?35～45mmHg。(二〕拔管術吸盡口、咽、氣管內(nèi)分泌物，吸引期間嚴防缺氧，氣管內(nèi)吸引時間應盡量縮短。拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插入導管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不宜邊吸邊拔。拔管后親熱觀看呼吸道通暢性、呼吸交換量、氧合狀況和循環(huán)功能。(三〕延遲拔管指征術前呼吸功能不全或手術麻醉對呼吸功能干擾明顯者。糊涂延遲。心血管功能不穩(wěn)定者。長時間大手術。氣道難以保證通暢者。(四〕并發(fā)癥導管進入支氣管導管插人過深或外固定不確定使導管移位，可產(chǎn)生肺不張和缺氧。導管堵塞分泌物積聚。導管扭曲。手術器械壓迫導管。套囊過度充盈導致導管堵塞。氣管粘膜壞死、出血套囊長期過度充盈，壓迫氣管壁所致。長期插管者，可承受低壓高容量套囊，避開充氣過多。導管脫出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，須馬上再插管。其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。第十章全身麻醉并發(fā)癥及處理一、嘔吐、反流和誤吸(一〕病因全麻抑制氣道保護性反射，并易誘發(fā)嘔吐、反流，幽門梗阻、高位腸梗阻、肥胖、妊娠、膈疝、術前未禁食等病人更易發(fā)生。(二〕臨床表現(xiàn)呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不張、缺氧、心動過速、低血壓，后期發(fā)生肺部感染，與胃液誤吸童及胃酸pH有關，誤吸pH2.50.4ml/kg，病死率極高。(三〕預防和處理禁食和胃排空，如胃腸減壓等。飽胃病人誘導時承受頭高位、壓環(huán)狀軟骨等方法，承受糊涂插管。發(fā)生嘔吐、反流時，取頭低位，頭偏向一側，并吸引去除嘔吐物，插管后先吸引再通氣。纖維支氣管鏡去除或灌洗支氣管。訂正低氧血癥，純氧正壓通氣。應用抗生素。術后ICU監(jiān)護。二、喉痙攣(一)病因淺全麻時氣道受到刺激可誘發(fā)喉痙攣，刺激包括分泌物、血液、嘔吐物、吸入刺激性氣體、置放通氣道、喉鏡檢查等，苦痛刺激，腹膜牽拉、肛管擴張亦可誘發(fā)。(二〕臨床表現(xiàn)反射性聲門關閉，自主呼吸時表現(xiàn)為三凹征、喉鳴音。面罩通氣困難，低氧高碳酸血癥、酸中毒。血壓上升、心動過速，嚴峻者心動過緩，甚至心跳驟停。(三〕處理面罩加壓吸純氧。加深麻醉并解除刺激。無好轉，琥珀膽堿lmg/kg靜注，掌握呼吸。三、支氣管痙攣(一)病因引起組胺釋放的藥物如硫噴妥鈉、嗎啡、箭毒、大劑量阿曲庫銨以及P阻滯劑均可誘發(fā)哮喘，支氣管痙攣。局部刺激亦可引起支氣管痙攣。(二〕臨床表現(xiàn)呼吸困難，肺部聽診哮鳴音，機械通氣阻力大，氣道壓力高，缺氧，二氧化碳蓄積等。(三〕處理調(diào)整氣管導管深度，防止刺激隆突。加深麻醉，吸人麻醉藥、氯胺酮均可擴張支氣管。噴吸支氣管擴張藥，β2興奮藥如沙丁胺醇等。靜脈給藥:擬交感藥小劑量腎上腺素(0.25～1.0μg/min)以β2受體興奮為主，加大劑量則消滅循環(huán)不良反響;5mg/kg300.5～1.0mg/kg靜脈維持；30～60mg靜注。吸人氣濕化有利于排痰和通氣。四、氣胸(一)病因間神經(jīng)阻滯，高壓大容量通氣等。(二〕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與胸腔氣體容量和增長速度有關，呼吸困難，患側呼吸音消逝，氣管偏向?qū)取埩π詺庑貢r明顯干擾循環(huán)功能。(三〕處理抽氣或閉式引流;胸腔開放，引流前禁吸氧化亞氮。五、肺栓塞(一〕病因血栓深靜脈血栓形成與靜止體位、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關，如妊娠、創(chuàng)傷、癌癥、長期臥床、血管內(nèi)膜炎等。氣栓坐位手術時大靜脈損傷為最常見緣由，心內(nèi)手術、腹腔鏡手術意外亦可發(fā)生。脂肪栓塞長骨骨折或骨髓內(nèi)手術時可發(fā)生。羊水栓塞。(二〕臨床表現(xiàn)可有胸痛、呼吸困難，有時僅表現(xiàn)為心動過速，肺動脈瓣其次心音亢迸、心電圖電軸右偏和肺性P波。脂肪栓塞時尿中可有脂肪顆粒，急性大面積栓塞時呼氣末二氧化碳下降。肺血管造影可確診。(三〕處理供氧、呼吸支持和循環(huán)支持。巨大血栓有嚴峻低氧和低血壓，可考慮體外循環(huán)下取栓,手術抗過敏和處理DIC。六、低氧(一)病因1氧供缺乏如氣源故障，流量計不準或漏氣，麻醉環(huán)路漏氣或管道脫落等。低通氣，插管易位或?qū)Ч芄Ｗ?。肺通?血流比例失調(diào)，肺病變、肺不張等，右向左分流。血液攜氧力量或釋氧力量下降，如氧離曲線左移等。組織低灌注如休克等。(二〕處理術中機械通氣的病人發(fā)生缺氧，馬上改用純氧手控通氣，以推斷氣道阻力和肺順應性，聽雙肺呼吸音，或確認胸腹部呼吸運動起伏狀況，查氣道通暢狀況。淸除呼吸道分泌物。檢査麻醉機、呼吸器、氣管導管是否漏氣。測定氣道氧濃度。治療休克和組織低灌注。先天性心臟病右向左分流的病人，防止通氣壓力過高導致的肺血管阻力增加，或外周血管阻力過低導致的右向左分流量增加。七、高碳酸血癥〔一)病因通氣缺乏麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、冷靜藥引起的中樞抑制，肌松藥作用，呼吸道梗阻，機械通氣參數(shù)設置量缺乏，重復呼吸如二氧化碳吸取劑失效、活瓣失靈、應用緊閉麻醉系統(tǒng)時氧流量缺乏，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患或肺疾患等。二氧化碳產(chǎn)生過多高代謝狀態(tài)如惡性高熱，二氧化碳氣腹。(二〕處理關心或掌握呼吸，維持足夠的通氣量。必要時手控呼吸，并增大穎氣流量。保持氣道通暢。查找緣由，實行針對性措施。八、低血壓(一)病因心肌收縮力抑制大多數(shù)麻醉藥物包括吸人麻醉藥、巴比妥類、丙泊酚等均有劑量相關性心肌抑制；β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利多卡因等亦有心肌抑制作用；心肌缺血、酸中毒、低鈣、低溫也千擾心肌收縮。外周阻力降低多數(shù)全麻藥、血管擴張藥、組胺釋放藥，以及交感阻滯、過敏反響，術前鈣通道阻滯劑、血管緊急素轉換酶抑制劑等殘留作用等。靜脈回流缺乏低血容量、容量血管擴張、腔靜脈受壓、胸內(nèi)壓增加等。心律失常。(二〕處理減低麻醉深度。補充血容最。應用血管收縮藥或正性肌力藥。充分給氧。訂正引起低血壓的緣由，如減小PEEP、氣胸時應予引流、解除靜脈受壓、治療心律失常等。九、高血壓(一)病因原發(fā)性高血壓，停降壓藥后血壓反跳。術中應激反響，麻醉深度缺乏，缺氧或二氧化碳潴留。顱內(nèi)壓增高。膀胱充盈。補液過量。(二〕處理增加麻醉深度，充分供氧，改善通氣缺乏。藥物治療尼卡地平、拉貝洛爾、壓寧定、硝酸甘油和硝普鈉等。針對病因進展處理。十、心肌缺血(一)病因梗死。(二〕臨床表現(xiàn)COCVP轉變；ECG轉變，ST段壓低超過1mmT波倒置。(三〕處理維持血壓和心率平穩(wěn)。訂正低氧血癥和貧血，提高心肌氧供;低血壓致心肌缺血者用血管活性藥升壓，提高心肌灌注。降低心肌氧耗，硝酸甘油每分鐘0.kg/kg，降低心臟前后負荷,并擴張冠狀動脈。β-阻滯劑亦可降低心肌耗氧。心肌缺血或梗死導致心排血量下降和低血壓時，多巴胺每分鐘5～10μg/kg靜滴。十一、心律失常(一)病因麻醉藥及關心藥的作用:恩氟烷可增加心肌對兒茶酚胺的敏感性;嗎啡、芬太尼及γ-羥丁酸鈉可增加迷走神經(jīng)興奮性導致心動過緩或加重傳導阻滯;缺氧、二氧化碳潴留。麻醉和手術的刺激。高熱或低溫。血容量轉變、肺栓塞、心肌缺血或梗死、甲狀腺危象。電解質(zhì)紊亂;術前已有心律失常。(二〕處理樂觀訂正病因，同時實行必要的對癥處理措施。竇性心動過速訂正低氧和二氧化碳潴留，加深麻醉，追加鎮(zhèn)痛藥，保持血容量穩(wěn)定，β-阻滯劑。竇性心動過緩保證氧供和通氣，解除迷走神經(jīng)張力過高用阿托品0.25～0.5mg靜注，或異丙腎上腺素，必要時用起搏器。房室傳導阻滯IIII型房室傳導阻滯無低血壓或嚴峻心動過緩者無需治療；伴心動過緩者用阿托品或異丙腎上腺素;莫氏II型用臨時起搏器，Ⅲ度房室傳導阻滯者安裝起搏器?？焖俜款澝ㄟ癈0.4mg2.5～5mg靜注，血流淌力學不穩(wěn)定者同步電復律。5-1～2mg/kg靜注，隨后可靜滴維持4mg/kg150mg，20分鐘內(nèi)緩慢靜注，室性心動過速藥物治療無效者用電復律。一、適應證各類手術麻醉。各類水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。創(chuàng)傷、休克、嚴峻感染。毒物或藥物中毒?；杳约巴砥谀[瘤不能進食。二、方法(一)輸液器械輸液器、注射針(一般針或套管針、消毒用碘酒、酒精棉、膠布等。(二〕液體種類晶體液葡萄糖：不含電解質(zhì)，主要用作補充水分及能量，有5%、10%、25%、50%等多種。生理鹽水:適用于擴容，輸入過多可致高氯性酸中毒。0.3%、0.4%NaCl:可治高鈉血癥。7.5%NaCl〔mmol/1)=血清鈉下降值(mmol/L)X體重(kg)X0.6lg鈉=17mmol。林格液亂及中度代謝性酸中毒。平衡液乳酸鈉林格液和維持血液酸堿平衡，改善血黏稠度及改善微循環(huán)。5%碳酸氫鈉:具有補充鈉和訂正酸中毒的作用。膠體液右旋糖酐70:主要起擴容作用，防治低血容量性休克。右旋糖酐40:能降低血粘度和紅細胞聚攏，起改善微循環(huán)的作用。如羥乙基淀粉、海脈素〔血代血定安〕等，主要用于擴容。(三〕輸液穿刺部位生兒選用臍靜脈，嬰兒選用頭皮靜脈，兒童選用手背或足背靜脈，成人則可選用肘靜脈、貴要靜脈、踝靜脈等，大量輸血和靜注高滲液則應選用中心靜脈。(四〕輸液速度需依據(jù)不同病情把握。如:四周循環(huán)衰竭或大面積燒傷者，補液初速度宜快，甚至可加壓輸注。伴心、肝、腎功能不全和有嚴峻貧血者，輸液應慢，以防心衰和肺水腫。(五〕輸液置術前輸液有電解質(zhì)紊亂或貧血、低蛋白血癥的病人，術前應予訂正;急診病人應輸注估量1/4～1/2;下午手術者上午應適當補液。術中補液包括：術中體液喪失:上腹部手術每小時10ml/kg～15ml/kg，胸腔手術每小時10ml/kg，四肢及5ml/kg～10ml/kg。失血量的補充。嬰兒和兒童的補液:10kg4ml/kg(100ml/kg)，還需補充術中液體喪失量。大量輸液應嚴密監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓;準時調(diào)整輸液速度和種類。三、輸液期間的監(jiān)測記24小時出人量，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、中心靜脈壓、皮膚彈性、有無水腫、尿色及尿量，了解體液平衡狀況。定期檢查尿相對密度、尿鈉、尿滲透壓、血滲透壓、血淸電解質(zhì)和體液酸堿狀態(tài)。四、并發(fā)證輸液反響由致熱源引起的寒戰(zhàn)發(fā)熱，應馬上停頓輸液，更換輸液器和液體，對癥處理。循環(huán)負荷過重因輸液過多過快引起。表現(xiàn)為血壓、中心靜脈壓過高。一旦發(fā)生，應馬上減慢輸液速度及使用正性變力藥或利尿藥，置病人于半臥位。3-血栓栓塞性靜脈炎一旦發(fā)生，應馬上改換靜脈輸注途徑，局部熱敷及防治感染。術中輸液應首選上肢靜脈。4.局部血腫或腫脹。第十二章輸血與自體血回輸一、適應證(―)出血20%100g/L時，可僅輸電解質(zhì)溶液，代血漿維持循環(huán)血容量正常。失血量超過血容量30%，血紅蛋白低于70g/L〔Hct)0.25。50%時，應輸全血。失血量超過血容量80%時，需輸穎全血和補充凝血因子，如穎冰凍血漿和濃縮血小板，以維持凝血機制。(二〕訂正貧血和低蛋白血癥術前選擇性手術要求Hb90g/L。低蛋白血癥應輸白蛋白液。(三〕嚴峻感染實行屢次少量輸穎血，供給抗體、補體，可增加抗感染力量。(四〕凝血特別血友病，血小板削減性紫癜等必需輸血小板或穎全血。血友病還可輸含豐富Ⅷ因子的冷凍沉淀物(cryoprecipitate)、穎冰凍血漿(FFP)或濃縮抗血友病球蛋白〔AHG)。二、輸血方法輸血前預備核對病人姓名、住院號、床號、血型、診斷和手術名稱與供血者的姓名、血型、穿插協(xié)作試驗。檢查血液儲存時間、血袋有無破損，觀看血液質(zhì)量。充分混勻。輸血器包括濾器、管道，用0.9%氯化鈉溶液沖洗并填滿、無氣泡，禁用葡萄糖液。輸血途徑常規(guī)經(jīng)靜脈穿刺輸血,最好用套管針穿刺，深靜脈穿刺或靜脈切開留置導管。HbHctCVPHb80g/L，Hct大于0.25。輸血速度大量輸血時應在較短時間內(nèi)快速輸入需要的血量。一般非緊急狀況下，成人調(diào)整4～6ml/min1～3ml/min為宜。輸血期間觀看輸血過程中應觀看有無不良反響，尤其在最初15min內(nèi)，應測血壓、體溫、脈搏和呼吸。如有明顯不良反響，特別有溶血反響跡象時，應馬上終止輸人，調(diào)查緣由，準時處理。血液加溫輸血前宜將血袋置于37°C血器。2小時，以便在需要時進展復查。三、成分輸血成分輸血可提高輸血效果，削減輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避開鋪張。(一)紅細胞制品濃縮紅細胞〔p~RBC)適用于失血量在1500ml以上的病人;貧血只需增加紅細胞數(shù)，增加其攜氧力量的病人。洗滌紅細胞(w-RBC)蛋白尿，尿毒癥及血液透析的病人。冷凍紅細胞〔F-RBC)用于稀有血型的紅細胞輸血，其他同洗滌紅細胞。少白細胞的紅細胞〔LP-RBC)適用于屢次輸血后產(chǎn)生白細胞凝集素，且有發(fā)熱反響的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。(二〕血小板制品濃縮血小板(PC):適用于血小板功能正常而血小板數(shù)量削減者。(三〕血漿制品穎冷凍血漿(FFP):用于缺乏凝血因子的滲血，擴大血容量。(四〕血漿凝血因子制品血漿冷沉淀主要用于猢因子，凝血因子I缺乏的出血病人。凝血酶原復合物適用于Ⅸ因子缺乏(血友病乙)病人。Ⅷ因子復合物用于中重度血友病甲病人，術中出血的防治。(五〕白蛋白和血漿蛋白制品:包括脫Ⅷ因子血漿，25%白蛋白等，用于擴容和提高膠體滲透壓，訂正低蛋白血癥伴低血壓。(六〕白細胞制品濃