2022年厥證(暈厥)診療方案

厥證〔暈厥〕診療方案厥癥是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能漸漸糊涂的一類病癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)暈厥(syncope)是指一過性廣泛大腦突然灌注缺乏或缺氧而發(fā)生短暫意識喪〔1〕(presyncope)。〔2〕真性暈厥：常由暈厥樣感覺進展而來，意識喪失數(shù)秒到數(shù)分鐘?！?〕驚厥樣暈厥：意識喪失時間稍長，且伴短暫而輕度肢體、軀干、面部肌肉陣攣或抽動，但無全身痙攣性驚厥，可有尿失禁。二、病因引起暈厥的病因大致可分為四種類型，絕大多數(shù)屬于血管反射性暈厥。1、心源性暈厥心室流出道梗阻性疾?。褐囟戎鲃用}瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓等。心室流入道梗阻性疾?。褐囟榷獍戟M窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心內(nèi)膜炎巨大贅生物堵塞房室瓣口等。心律失常：嚴峻的快速性心律失?！碴嚢l(fā)性心動過速、快速型房顫或房撲、室顫或室撲〕和過緩性心律失?！沧铚?、三分支傳導(dǎo)阻滯、心室停搏等〕。心臟泵功能衰竭：急性大面積心肌梗死、急性爆發(fā)型心肌炎、人工心臟瓣膜功能特別等。急性心臟填塞：心臟外傷、腫瘤、急性心肌梗死并發(fā)心臟裂開、主動脈夾層裂開、特發(fā)性心包炎等。2、血管反射性暈厥血管迷走性暈厥：血管抑制型、心臟抑制型、混合型。直立性性低血壓性暈厥：疾病性〔脊髓癆等〕藥物性、特發(fā)性等。迷走反射性暈厥：排尿、排便、咳嗽等動作所致。頸動脈竇過敏性暈厥：心臟抑制型、血管抑制型、腦型。3、血源性暈厥低血糖性暈厥：疾病性〔胰島細胞瘤等〕、代謝性〔垂體功能不全、胃大部切除術(shù)后傾倒綜合征等〕、藥物性〔胰島素等〕。重度貧血性暈厥：造血不良、紅細胞過度破壞、急慢性出血等。血氣特別性暈厥：低氧血癥、過度換氣綜合征等。4、腦源性暈厥神經(jīng)源性暈厥：腦血管病〔腦動脈硬化、高血壓腦病、腦椎基底動脈短暫性缺血性發(fā)作等〕、癲癇、顱腦損傷后、慢性鉛中毒性腦病等。精神源性暈厥：重度抑郁癥、癔癥、恐驚癥等。5、藥源性暈厥心血管藥物：血管擴張劑、抗高血壓藥、利尿劑、硝酸鹽、抗心律失常藥等?？咕袷СＫ帲悍脏玎侯?、抗抑郁藥、中樞神經(jīng)抑制藥等。其他藥物：長春堿、乙醇、胰島素、可卡因等。三、臨床表現(xiàn)突然發(fā)生的短暫〔歷時數(shù)秒至數(shù)分〕意識喪失狀態(tài)，多無手足抽搐及大親熱相關(guān)：1、誘因：心室流出道梗阻性暈厥多由用力所誘發(fā)；低血糖性暈厥常在空腹時發(fā)作；血管迷走性暈厥常在苦痛、精神緊急或見到血液時發(fā)作。2、體位：體位性低血壓性暈厥常在臥位起立時發(fā)生；迷走反射性暈厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等動作時發(fā)生；3、伴隨病癥：心源性暈厥多伴隨呼吸困難、發(fā)紺、胸悶、胸痛等病癥；血管迷走神經(jīng)性暈厥和低血糖性暈厥常伴隨面色蒼白、冷汗、手抖、惡心等病癥。4、發(fā)作時的體征：血管反射性暈厥和心源性暈厥常伴有血壓明顯降低；高血壓腦病性暈厥常伴有血壓顯著上升；主動脈夾層性暈厥可致兩側(cè)上臂血壓相差20mmHg以上；心源性暈厥常伴有心臟增大、器質(zhì)性心臟雜音、特別心音和〔或〕心律不齊等；神經(jīng)源性暈厥可伴有一時性偏癱、肢體感覺特別、偏盲、病理反射陽性等。 【四、關(guān)心檢查1、疑診心源性暈厥，應(yīng)做心電圖、X線胸片、心臟超聲心動圖、運動試驗、動態(tài)心電圖、心臟電生理檢查和〔或〕心血管造影等檢查。2Valsava〔或〕直立傾斜試驗等檢查。3、疑診血源性暈厥，應(yīng)作血糖、過度換氣試驗、血常規(guī)、骨髓常規(guī)和〔或〕血液生化等檢查。4、疑診腦源性暈厥，應(yīng)作頸椎XCT或MRI、腦血管造影和〔或〕篩選性精神檢查等。5、對不明緣由的暈厥，宜作直立傾斜試驗。直立傾斜試驗是目前檢測血管迷走性暈厥的重要手段5個半衰期以上，并臥床休息一夜；試驗當(dāng)日早晨禁食，患者仰臥于檢查床上30min，然后測心率和血壓至穩(wěn)定根底水平。此后將將檢查床頭側(cè)快速上升至60°-805分鐘記錄一次心率和血壓。如病人消滅惡心、頭暈、出汗、面色蒼白等暈厥前驅(qū)病癥時，改為每分鐘記錄一次。直至45min或消滅暈厥伴明顯心率減慢和血壓降低，消滅陽性表現(xiàn)時應(yīng)馬上將患者恢復(fù)至平臥位。如未消滅暈厥，可將患者恢復(fù)至平臥位5min后，相繼分別靜滴異丙腎上1、3、5μg/min5min后重復(fù)該試驗，如仍未消滅暈厥為陰性。是否已被排解，均應(yīng)承受傾斜試驗；③雖根本病因已明確，如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，但伴的暈厥。窄伴暈厥者；③有冠狀動脈近端狹窄的暈厥患者；④嚴峻腦血管疾病的暈厥患者。〔或心率減慢伴暈厥或接近暈厥者為傾斜試驗陽性。血壓下降標(biāo)準為：收縮壓≤80mmHg和〔或〕舒張壓≤50mmHg，或平均動脈壓下降≥25%。有的患者即使血壓未到達標(biāo)準，但已消滅暈厥或暈厥先兆，仍應(yīng)推斷陽性。五、診斷與鑒別診斷診斷。1、以下狀況應(yīng)考慮血管迷走性暈厥的可能：①多發(fā)生在體質(zhì)較弱的年輕女性；②常發(fā)且持續(xù)到暈厥后期；⑤平臥后恢復(fù)較快，無明顯后遺癥；⑥直立傾斜試驗陽性。2、以下狀況應(yīng)考慮心原性暈厥的可能：①仰臥位發(fā)生暈厥；②有心臟病病史，暈厥時〔率〕有明顯胸痛或伴有心原性休克；⑦心電圖示QT間期延長。3、其它：由臥位突然變?yōu)橹绷⑽粫r消滅暈厥，提示體位性低血壓引起的暈厥；青壯年饑餓、脆弱、出冷汗等病癥。但臨床醫(yī)生罕有目睹暈厥的全過程，暈厥需與以下狀況鑒別：〔1〕眩暈：有旋轉(zhuǎn)感而〕3〕癲癇失神小發(fā)作：兒童期起病，突發(fā)突止，表現(xiàn)為突發(fā)性注視，意識障礙，伴眼瞼和面部的輕度痙攣性運動，極少傾跌；〔4〕癲癇大發(fā)作：通常有發(fā)紺、口吐白沫、咬舌、尿失禁，抽搐時間持續(xù)1-2分鐘。六、治療〔一〕中醫(yī)治療根本原則——醒神回厥實證——開竅、化痰、辟穢而醒神：適用于邪實竅閉神昏之證以辛香走竄藥物為主，具通關(guān)開竅作用，劑型：丸、散、氣霧、含化、注射適用于元氣虧虛、氣隨血脫、精竭氣脫之神昏。虛證——益氣回陽救逆通過補益元氣、回陽救逆而提高氣的統(tǒng)攝力而醒神?！捕匙C治分類氣厥臨床上稱為神經(jīng)性休克實證：病癥——由情志特別、精神刺激而誘發(fā)突然昏倒，不省人事，口噤拳握—肝氣不舒，氣機逆亂，上壅心胸，堵塞心竅呼吸氣粗—肝氣上逆于肺，肺氣郁閉不宣四肢厥冷—陽氣被郁，失于溫煦苔薄白，脈浮或沉弦—肝氣郁滯，氣閉于內(nèi)證機概要——肝氣不舒，氣機上逆，壅阻心胸，內(nèi)閉神機治法——開竅，順氣，解郁代表方——通關(guān)散合五磨飲子加減也可用蘇合香丸、玉樞丹溫開水灌服常用藥——通關(guān)散：皂角—辛溫開竅細辛—走竄宣散，合用之以通諸竅糊涂后——五磨飲子：沉香、烏藥—降氣調(diào)肝檳榔、枳實、木香—行氣批破滯加檀香、丁香、藿香—理氣寬胸加減——肝陽偏亢〔頭痛頭暈，面赤煩躁〕—加鉤藤、石決明、磁石兼有痰熱者〔喉中痰鳴，痰壅氣塞〕—加膽南星、貝母、橘紅、竹瀝醒后苦笑無常，睡眠不寧者—加茯神、遠志、棗仁胡舒肝散、逍遙散之類，以理氣解郁，調(diào)和肝脾虛證病癥——發(fā)病前有明顯的心情緊急面色蒼白，呼吸微弱—元氣素虛，加之心情緊急、恐驚、疲乏、饑餓等誘因肢冷—陽氣衰微，難以溫通汗出—衛(wèi)外不固舌淡，脈沉微小—陽虛氣陷之證證機概要——元氣素虛，清陽不升，神明失養(yǎng)治法——補氣，回陽，醒神代表方——急救：生脈注射液、參附注射液、參附青注射液〔補氣攝津醒神〕或參附湯、芪附湯，或灌服溫糖水或熱茶水糊涂后—湯劑：四味回陽飲生脈注射液—重在益氣生津參附注射液、四味回陽飲—均能益氣回陽代表藥——人參—大補元氣附子、炮姜—溫里回陽甘草—和中緩急加減——汗出多—黃芪、白術(shù)、煅龍牡、山萸肉心悸不寧—加遠志、炒棗仁、柏子仁食欲不振—白術(shù)、茯苓、陳皮和中，益氣養(yǎng)血。另可加用甘麥大棗湯，養(yǎng)心寧神，甘潤緩急血厥各種出血，如急性胃、十二指腸出血，女性宮外孕裂開出血。大量出血后，低血容量，面色慘白，冷汗淋漓，心悸怔忡，四肢厥冷，臨床稱之為出血性休克?！?〕實證病癥——平素易發(fā)眩暈，多因急躁憤慨或入廁努責(zé)排便而發(fā)突然昏倒，不醒人事，牙關(guān)緊閉—暴怒傷肝，肝氣上逆，血隨氣升，閉阻清竅面赤唇紫，舌紅—由于氣逆血菀于上脈沉弦—肝氣上逆之征證機概要——怒則氣逆，血隨氣升，瘀阻清竅治法——平肝潛陽，理氣通瘀代表方——急救：先用清開靈注射液靜推或靜滴，以開其閉或以醋或童便火淬，取煙熏鼻湯劑：羚羊鉤藤湯或通瘀煎加減常用藥—— 歸尾、紅花、山楂—活血化瘀通瘀煎烏藥、青皮、木香、香附—順氣開郁澤瀉—性下行而瀉，引血下行羚角鉤藤湯—平肝潛陽熄風(fēng)，適用于肝陽上亢之肝厥、頭痛、眩暈羚羊角、鉤藤—清熱平肝內(nèi)熄風(fēng)生地、白芍—滋陰柔肝竹茹、貝母—清熱化痰茯神—養(yǎng)心安神桑葉、菊花—清肝瀉熱甘草—調(diào)和藥物加減——急躁易怒，肝熱甚者—加菊花、丹皮、龍膽草兼見陰虛缺乏，眩暈頭痛者—加生地、枸杞子、珍寶母〔2〕虛證病癥——常發(fā)生于創(chuàng)傷、吐衄、便血、婦女暴崩、大汗吐瀉之后突然昏厥，面色蒼白，口唇無華—失血過多，血虛不能上榮四肢振顫—氣血不能達于四末，筋脈失養(yǎng)目陷口張，自汗肢冷，氣息卑微—營陰內(nèi)衰，氣隨血脫舌質(zhì)淡，脈芤或細數(shù)無力—失血過多，陰傷氣耗證機概要——血出過多，氣隨血脫，神明失養(yǎng)治法——補養(yǎng)氣血代表方——急救：獨參湯灌服，或同時灌服溫糖水或鹽水人參注射液、生脈注射液靜推或靜滴；止血、輸血湯劑：人參養(yǎng)營湯常用藥——獨參湯—大補元氣人參、黃芪—益氣當(dāng)歸、熟地黃—養(yǎng)血白芍、五味子—斂陰白術(shù)、茯苓、遠志、甘草—健脾安神肉桂—溫養(yǎng)氣血生姜、大棗—和中補血陳皮—行氣加減—自汗膚冷，呼吸微弱—加附子、干姜口干少津—加麥冬、玉竹、沙參心悸少寐—龍眼肉、棗仁出血不止—加仙鶴草、藕節(jié)、側(cè)柏葉痰厥病癥——素有咳喘宿疾，多濕多痰，憤慨或猛烈咳嗽后發(fā)病突然昏厥—痰隨氣升，上閉清竅喉有痰聲，或嘔吐涎沫—痰壅氣道，痰氣相擊胸悶氣粗—痰濁阻滯，氣機不暢舌苔白膩，脈弦滑—痰濁內(nèi)阻之象證機概要——肝郁肺閉痹，痰隨氣升，上閉清竅治法——行氣豁痰代表方——導(dǎo)痰湯加減 本方燥濕化痰，行氣開郁。適用于風(fēng)痰上逆，時發(fā)暈厥，頭暈，胸悶，痰多等證常用藥——半夏、茯苓、陳皮—健脾燥濕化痰膽南星—清熱化痰枳實—導(dǎo)氣下行加蘇子、白芥子—化痰降氣加減——痰濕化熱〔口干便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)〕—加黃芩、梔子、竹茹、栝樓仁暑厥病癥——發(fā)于暑熱夏季，或高溫環(huán)境下感受暑邪胸悶身熱，面色潮紅—邪熱內(nèi)閉眩暈、頭痛—感受暑邪，暑熱上犯于腦譫妄—暑熱擾心，元神散亂舌紅干，脈洪數(shù)治法——清暑益氣，開竅醒神代表方——急救：清開靈注射液，靜滴萬氏牛黃清心丸、紫雪丹灌服或鼻飼將患者移至陰涼通風(fēng)處，吸氧、輸液、降溫湯劑：白虎加人參湯或清暑益氣湯常用藥——白虎湯—清熱解暑人參—益氣保津清暑 西洋參—生津益氣益氣 麥冬、知母—滋陰清熱湯 黃連、竹葉、荷梗、西瓜翠衣——清解暑熱1510101010，66620，送服玉樞丹。食厥病癥——暴飲過食，又驟逢憤慨之后，突發(fā)昏厥，氣息窒塞，脘腹脹滿，舌苔厚膩，脈滑實治法——和中消導(dǎo)代表方——急救：昏厥發(fā)生于食后不久，先用鹽湯探吐以祛實邪湯劑：繼用保和丸合神術(shù)散常用藥——山楂、神曲、萊菔子—消食化滯藿香、蒼術(shù)、厚樸、砂仁—理氣化濁半夏、陳皮、茯苓—健脾化痰〔三〕西醫(yī)治療1、暈厥發(fā)作時的治療體位：暈厥發(fā)作時，應(yīng)馬上將患者置于平臥位，親熱監(jiān)測心率、血壓、呼吸、意識等生命體征，并靜脈輸液。藥物：對血壓明顯下降者應(yīng)快速補充血容量，酌情選用多巴胺間羥胺等藥物；對明顯心動過緩者應(yīng)酌情選用山莨菪堿、阿托品、異丙腎上腺素等藥物。2、病因治療引起暈厥的病因很多，暈厥發(fā)生時應(yīng)樂觀查找病因并進展針對性治療。血管迷走性暈厥患者，發(fā)作后平臥可自動緩解；發(fā)作頻繁者，可賜予β受體阻滯劑、抗膽堿能藥物及安裝起搏器等治療。①β-受體阻滯劑：此類藥物主要通過其負性肌力作用(C纖維)的刺激，30mg/日；或美托洛爾50mg/日；或阿替洛爾100mg/日。②抗膽堿藥：通過阻斷乙酰膽堿與受體結(jié)合，減輕迷走神經(jīng)張力，調(diào)整中樞交感傳出功能，到達預(yù)防暈厥的效果?？蛇x用東莨菪堿、阿托品、普70%。其作用機制為降低心肌收縮力和心壁機械感受器的興奮性，提高腦組織的缺血閾值?？蛇x用維拉帕米。用雙腔起搏器，留神臟抑制、心動過緩時，起搏器發(fā)放脈沖，維持正常心率而緩解病癥。心原性暈厥患者，應(yīng)針對引發(fā)暈厥的心律失常及根底心臟病進展治療等。①訂正心律Q-T間期延長患者，可口服β-受體阻滯劑治療，假設(shè)效果不好，可以與苯妥英鈉、苯巴比妥合用，仍無效時，可以切除左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)或安裝自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器Q-T如訂正電解質(zhì)失衡、停服致Q-T間期延長的藥物以及治療原發(fā)心臟病等。血源性暈厥應(yīng)糾治低血糖、重度貧血和防止過度換氣等。腦源性暈厥應(yīng)治療相關(guān)的神經(jīng)、精神性疾患等。頸動脈竇過敏性暈厥患者，用抗膽堿能藥物治療可獲滿足療效；尋常避開穿衣領(lǐng)過高的衣服，不要急速轉(zhuǎn)動頭部，對反復(fù)發(fā)作內(nèi)科治療無效者，可考慮外科治療。體位性低血壓的患者轉(zhuǎn)變體位時動作要慢，避開突然起立；尋常宜穿彈力襪，緊身褲等；宜攝入富含蛋白質(zhì)的食物，可適當(dāng)增加食鹽量，以增加血容量等。七、安康指導(dǎo)加強熬煉，留意養(yǎng)分，增加體質(zhì)。加強思想修養(yǎng)，陶冶情操，避開不良的精神和環(huán)境刺激。對已發(fā)厥證者，要加強護理，親熱觀看病情的進展變化，實行相應(yīng)的措施救治?；颊吆亢?，要消退其緊急心情，針對不同的病因予以不同的飲食調(diào)養(yǎng)。全部厥證患者，均應(yīng)嚴禁煙酒及辛辣香燥之品，以免助熱生痰，加重病情。七、療效評價(一)評價標(biāo)準療效標(biāo)準參照1993年衛(wèi)生部制定的《中藥藥臨床爭論指導(dǎo)原則》中“中藥藥治療暈厥的臨床爭論指導(dǎo)原則”的療效判定標(biāo)準。1、綜合療效判定標(biāo)準臨床治愈：臨床病癥、體征消逝，試驗室各項檢查恢復(fù)正常。顯效：臨床病癥、體