2022年心衰中醫(yī)診療方案

142023年心衰病〔慢性心力衰竭〕中醫(yī)診療方案〔試行〕一．診斷〔一〕疾病診斷中醫(yī)診斷：參考《適用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》西醫(yī)診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)20232023Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)Framingham主要診斷 次要診斷主要診斷 次要診斷陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼踝部水腫吸 頸靜脈怒張 活動(dòng)后呼吸困難肺部啰音 肝腫大心臟擴(kuò)大 胸腔積液急性肺水腫第三心音奔馬律靜脈壓增高＞1.57Kpa(16cmH20)循環(huán)時(shí)間＞25肝頸靜脈反流征陽性心動(dòng)過速212〔除外明確肺源性或其他緣由所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)EF值，便利有用，正常EF505%。舒張功能，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋A，E/AE/A1.2，中青年應(yīng)更大，舒張功能不全時(shí)，EAE/A心力衰竭嚴(yán)峻程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：為心功能四級(jí)，心力衰竭三度：起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛?！并穸刃乃サ珜こＲ话慊顒?dòng)下可消滅疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)〔Ⅱ度心衰：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受到限制，小于尋常一般活動(dòng)即引起上述的病癥。Ⅳ級(jí)〔Ⅲ度心衰：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也消滅心衰的病癥，體力活動(dòng)后加重?！捕?證侯診斷慢性穩(wěn)定期：心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶、氣喘、心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺，舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)、代。氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶、氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗，有瘀點(diǎn)，瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)、代。陽氣虧虛，血瘀水停證：胸悶氣喘，心悸，咳嗽，咯稀白炎，肢冷，畏寒，尿少浮腫，自汗結(jié)、代。腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)、代。急性加重期：陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁擔(dān)憂，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。陽虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁擔(dān)憂，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥，心悸氣短，胸悶、動(dòng)則尤甚，尿少肢體腫，或頸脈顯露，舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。二.治療方案：〔一〕辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥慢性穩(wěn)定期：心肺氣虛、血瘀飲停證治法：補(bǔ)益心肺，活血化瘀。推舉方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、葶藶子、干草、大棗等。中成藥：補(bǔ)心氣口服液?？蛇x用益氣化瘀類中藥注射劑，如益氣復(fù)脈注射液等。氣陰兩虛、心血瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。推舉方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。人參、麥冬、五味子、生地黃、黃精、玉竹、桃仁、紅花、柴胡、當(dāng)歸、川芎、赤芍、車前子、冬瓜皮等。中成藥：生脈飲口服液、滋心陰口服液等，可應(yīng)用生脈注射液，參脈注射液等陽氣虧虛、血瘀水停證治法：益氣溫陽，化瘀利水。推舉方藥：參附痰合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參、制附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、丹參、檀香、赤芍、益母草、炒葶藶子、砂仁、大腹皮、大棗、車前子、澤瀉、豬苓等。中成藥：麝香保心丸、心寶丸等，可選用補(bǔ)陽、化瘀類中藥注射劑，如參附注射液、黃芪注射液。腎精虧虛、陰陽兩虛證治法：填精化氣，益陰通陽。推舉方藥：左右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散〔熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、制附子、肉桂、紅參、麥冬、五味子；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散〔生熟地、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角片、山藥、豬苓、茯苓、澤瀉、生曬參、麥冬、五味子。中成藥：濟(jì)生腎氣丸等，可選用補(bǔ)陽、養(yǎng)陰類中藥注射劑，如參附注射液、生脈注射液，參脈注射液等。急性加重期：陽虛水泛證治法：溫陽利水、瀉肺平喘。推舉方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等。中成藥：可選用參附注射液等.治法：回陽固脫。推舉方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍牡、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等。中成藥：可選用參附注射液等。3治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。推舉方法：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。炙蘇子、白芥子、萊菔子、開金鎖、款冬花、地龍、葶藶子、車前子、桃仁、杏仁、炙枇杷葉、制附子、白術(shù)、白芍、茯苓等?！踩?心衰綜合康復(fù)療法適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期。流程：心臟評(píng)估——康復(fù)前教育〔熱身活動(dòng)〕——康復(fù)運(yùn)動(dòng)——情志療法、飲食療法等〔依據(jù)病情酌情選用。〔〕心臟評(píng)估和康復(fù)教育：要對(duì)病人做各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。verabitter6min定運(yùn)動(dòng)方案。〔2〕康復(fù)運(yùn)動(dòng)〔參考中國康復(fù)程序中心衰局部〕運(yùn)動(dòng)類型：最一般的是走步，病人要生疏某些客觀和主觀運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)：如脈搏測(cè)定、自感勞累分級(jí)法等的15-102-31610-20/5-10/運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可漸漸增加，治療過程中每周評(píng)價(jià)病人的一般狀況，調(diào)整治療打算，CHF患者安全而有效的目標(biāo)心率的計(jì)算方法為〔負(fù)荷試驗(yàn)中的應(yīng)盡量錯(cuò)開，以避開血壓下降等危急。運(yùn)動(dòng)的熱身和回復(fù)時(shí)間：應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)，因?yàn)樾墓δ軠p退，運(yùn)動(dòng)反響較慢，作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，由于心衰病人運(yùn)動(dòng)心率反響欠佳，比較簡(jiǎn)潔產(chǎn)生勞累性低血壓，故進(jìn)展血壓、自感勞累強(qiáng)度、心電圖檢12-14情志療法、飲食療法、康復(fù)教育中實(shí)施。應(yīng)用指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。在考慮實(shí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之前應(yīng)當(dāng)進(jìn)展詳盡的心肺功能和藥物治療的評(píng)定?；顒?dòng)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、量力而行，不行引起不適或病癥加重，禁忌猛烈運(yùn)動(dòng)，并要有恰當(dāng)?shù)念A(yù)備和完畢活動(dòng)。治療時(shí)應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，消滅疲乏、心悸、呼吸困難以及其他病癥時(shí)臟疾患。心功能Ⅳ級(jí)者，體力活動(dòng)應(yīng)當(dāng)限制，過多的體力活動(dòng)會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，加劇病情，次期的重點(diǎn)以靜為主，以動(dòng)為輔，病情穩(wěn)定后馬上開頭被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)肩、肘、膝關(guān)節(jié)，每次5-101-2/天，不應(yīng)有疲乏感?；顒?dòng)必需循序漸進(jìn)，開頭可以在床上伸展四肢，再緩慢下床，在床邊、室內(nèi)閑逛，經(jīng)過一段時(shí)間后再漸漸緩慢增加活動(dòng)量，病情好轉(zhuǎn)后，可到室外活動(dòng)，如活動(dòng)不引起胸悶、氣喘，則表示活動(dòng)的適度。要以輕體力、小活動(dòng)量、長(zhǎng)期堅(jiān)持為原則?！踩匙阍’煼ㄟm應(yīng)癥：心衰病情穩(wěn)定期。標(biāo)準(zhǔn)操作方法;藥物組成：制附子、桂枝、紅花、雞血藤、芒硝?？捎米阍±懑熍?，參與足療藥130的作用，可削減末梢血管阻力，增加心搏出量，從而改善血運(yùn)狀態(tài)。應(yīng)用指導(dǎo)：水溫宜在40-50℃，浸泡幾分鐘后，再在漸漸加水至踝部以上，水溫保持在50-60℃.水溫不易過高，以免燙傷皮膚。滲出性疾病忌用浸浴療法?！菜摹?根底治療樂觀把握危急因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥。ARB)β受體4酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者?！骼騽┰扔羞^液體潴留的患者,均應(yīng)賜予利尿劑(Ⅰ類,A利尿劑必需最早應(yīng)用。利尿劑可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)揮作用緩解病癥,而血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。ACEIβ受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類,C,B級(jí))?！鰽CEIARB除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心衰患者必需終身應(yīng)用ACEI,AACEIACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用,與阿司匹林合用對(duì)冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能,以后定期復(fù)查。肌酐增高ACEI,ACEI應(yīng)用襻利尿劑。血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可用于A階段患者預(yù)防心衰發(fā)生,亦可用于不能耐受ACEIB、C和D△β受體阻滯劑全部慢性收縮性心衰、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以BNYHAI(LVEF<40%),均須終身應(yīng)用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。ACEIβACEI時(shí)即可及早期加用β受體阻滯劑?！鞯馗咝恋馗咝吝m用于已在應(yīng)用A鄄CEIARBβ受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有病癥的心衰患者。重癥患者可同時(shí)應(yīng)用以上藥物。應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。急性心肌梗死后特別是有進(jìn)展性心肌缺血患者,應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用須慎重。△醛固酮受體拮抗劑該藥適用于NYHAⅢ~LVEF<40%的患者亦可應(yīng)用。10/20/天,酌情亦可隔日賜予。一旦開頭應(yīng)用該藥,應(yīng)馬上加用襻利尿劑,停用鉀鹽,減量ACEI?！参濉?護(hù)理起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，留意防寒保暖。氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)留意加強(qiáng)室內(nèi)保暖，防止上呼吸道感染感染誘發(fā)心衰，保證病人夜間睡眠充分，避開病人過度勞累，假設(shè)病人心衰較重，高枕或半臥位姿勢(shì)睡眠，病情緩解醫(yī)生允許后，病人可在伴隨下進(jìn)展適度下床活動(dòng)，如小范圍閑逛，以促進(jìn)身心安康，康復(fù)活動(dòng)宜適量、適度。5克。留意日常飲食以低熱量、清淡易消化為主，并攝入充分維生素和碳水化合物，少食多餐，虛者可進(jìn)食大棗、蓮子、百合等補(bǔ)益之品。飲食有抑制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。情志：尋常多向患者講解，避開緊急、恐驚、感動(dòng)、過度思慮等。保持平和心態(tài)。三.療效評(píng)定〔一〕 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床近期治愈：心功能訂正至Ⅰ級(jí)、病癥、體征根本消逝，各項(xiàng)檢查根本恢復(fù)正常。顯效：心功能改善2EF、6明顯改善。EF、6改善。無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡?！捕?評(píng)價(jià)方法美國紐約心臟病協(xié)會(huì)〔NYHA〕心功能分級(jí)方案。四．特色優(yōu)勢(shì)但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看還不能遺忘補(bǔ)陰。治法強(qiáng)調(diào)益氣溫陽，活血利水，佐以養(yǎng)陰。具體而肺腎須兼匡”。應(yīng)區(qū)分對(duì)待。SHFDHFDHFDHF則，益氣活血、宣肺利水為大法.慢性心力衰竭〔以下簡(jiǎn)滿足衰〕是一個(gè)嚴(yán)峻的全球性公眾安康和臨床問題，ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用,并用或不用地高辛”。目前認(rèn)為短期的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管可以快速緩解呼吸困難、水腫等病癥，提高心功能；而長(zhǎng)期ACEI、β受體阻滯劑治療則有利于降低心衰的死亡率。雖然，西醫(yī)治療心衰已取得可喜的進(jìn)展，但照舊存在很多問題，亟待解決?，F(xiàn)歸納如下：〔1〕不能完全改善病癥：心衰患者除氣促、肢腫等病癥外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無法解決?！?〕副作用使藥物應(yīng)用受限：如服用β受體阻滯劑簡(jiǎn)潔疲乏、使用ACEI藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴(yán)峻的房室傳導(dǎo)阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。〔4〕對(duì)于合并利尿劑抵抗、低血壓狀態(tài)、心律失常等，西藥治療效果差?？v觀目前文獻(xiàn)及我科既往爭(zhēng)論，中醫(yī)藥治療可能在以下幾方面存在確定優(yōu)勢(shì)：1.整體思維，平衡臟腑陰陽心衰是由于心臟收縮功能或舒張功能減退導(dǎo)致的臨床綜合征，與心臟、肺、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌、免疫等全身多個(gè)器官及系統(tǒng)相互影響，而這些關(guān)系往往表國著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授依據(jù)其“五臟相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心衰病位在心，但“五臟相關(guān)”，他臟與心相互制約、相互影響，既可成為心衰的誘發(fā)或加重因者承受調(diào)脾護(hù)心法治療，具有較好療效；對(duì)心衰合并低血壓、腎臟灌注不佳者，承受溫腎健脾法，有確定作用；對(duì)簡(jiǎn)潔外感的心衰患者，承受補(bǔ)肺益衛(wèi)法調(diào)理，發(fā)初顯成效。因人制宜，留意個(gè)體差異物的一般性，略于事物的特別性，故而，在臨床實(shí)際中，往往無視了個(gè)體差異的存在。并且，在評(píng)估患者狀態(tài)時(shí)，西醫(yī)往往須借助各種檢查，一方面造成費(fèi)用上升，另一方面也存在諸多不便。況且，在我國基層地區(qū)，設(shè)備配置及人員技術(shù)條結(jié)合天時(shí)地氣，動(dòng)態(tài)地對(duì)每個(gè)心衰患者進(jìn)展評(píng)估，因人制宜，承受湯、膏、丸、散等不同劑型進(jìn)展治療，還可指導(dǎo)患者承受食療、外治、艾療等方法減輕病癥、改善體質(zhì)，存在確定優(yōu)勢(shì)。改善病癥，提高生活質(zhì)量伴有諸多其他病癥，如口干口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟眠、精神壓抑、出汗等，這些又嚴(yán)峻影響了心衰患者的生活質(zhì)量。而假設(shè)以中醫(yī)藥辨治處置，往往更為有效。增加體質(zhì)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)增加體質(zhì)方面，積存了相當(dāng)豐富的閱歷。中醫(yī)認(rèn)為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防范外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發(fā)衛(wèi)氣外達(dá)以衛(wèi)外，則抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃為后天之本，氣血生化之源。通過健運(yùn)脾氣，扶正氣，能抗御和去除外邪，同時(shí)也可調(diào)整免疫功能，促進(jìn)各臟器之功能恢復(fù)，預(yù)防心衰復(fù)發(fā)，削減再住院率。難能貴重的是，除了常規(guī)的湯藥外，中醫(yī)還可依據(jù)不同的季節(jié)，教育患者承受食療、導(dǎo)引、艾灸等多種方法來改善機(jī)體的狀態(tài)。從目前文獻(xiàn)來看，補(bǔ)肺益衛(wèi)、健脾實(shí)衛(wèi)、培元固本等等治法，均有改善人體體質(zhì)的作用。削減藥毒，降低患者死亡心衰合并利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態(tài)、肺部感染等，由于米力農(nóng)等胺、米力農(nóng)等血管活性藥物、抗生素、抗心律失常藥物，提高治療效果。6．講究配伍，化解西藥困惑中藥處方歷來講究君臣佐使，藥分四性五味，重視七情和合。一方面，可依據(jù)個(gè)體差異，盡可能地提高療效；另一方面，則可以利用藥性之間的制衡關(guān)系，削減藥物毒副反響。對(duì)某些服用地高辛簡(jiǎn)潔中毒消滅惡心嘔吐、服用ACEI候應(yīng)用中醫(yī)藥可有效解決此類難題。下方面作為中醫(yī)藥治療心衰的切入點(diǎn)：分期論治，多手段改善預(yù)后由于心衰的各個(gè)階段證候特征不同，對(duì)心衰患者應(yīng)重視分期辨證論治。急性加重期予以溫陽益氣，活血利水，快速緩解心衰病癥，把握心衰發(fā)作；穩(wěn)定期調(diào)理臟腑功能，平衡陰陽氣血，以圖增加患者抗病御邪力氣，促進(jìn)組織修復(fù)，改善活動(dòng)力氣，提高生活質(zhì)量，削減心衰復(fù)發(fā)。在心衰患者因急性加重住院時(shí)，通3～7氣促肢腫緩解，進(jìn)入穩(wěn)定期，此時(shí)可通過辨證使用口服中成藥和中藥湯劑治療。10～12藥或中藥湯劑，輔以中醫(yī)食療、中醫(yī)養(yǎng)生等維持終生治療，可提高生存質(zhì)量，削減再住院率及死亡率。早期介入，解決心衰合并癥對(duì)于心衰患者消