心血管疾病的健康管理

心血管疾病的健康管理綜合健康教育、體育鍛煉和心理治療，逐漸改變健康生活方式，戒煙和健康飲食是心血管疾病預(yù)防的基石;其中血脂、血糖、血壓的管理以及抗血小板治療和藥物依從性尤為重要。什么是心血管疾病和心血管極高危人群心血管疾病極高危人群包括ACS（急性冠狀動脈綜合癥）、穩(wěn)定性冠心病，冠狀動脈介入治療后和冠狀動脈搭橋手術(shù)后的患者，缺血性心肌病，缺血性卒中、TIA（短暫性腦缺血）、外周動脈粥樣硬化病等。影像學(xué)檢查如冠脈造影或頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)明顯斑塊。糖尿病合并靶器官損傷，如出現(xiàn)蛋白尿，或伴有吸煙、高血壓、血脂異常等主要危險因素之一者;重度CKD（GFR〈30ml/min/1.73m2）患者；10年致命性心血管風(fēng)險SCORE評分210%。存這些情況，就必須咨詢專業(yè)醫(yī)生。何時和那些人群需要進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險評估建議心血管疾病風(fēng)險增加的個體必須進(jìn)行早期評估，這些人群包括1）早發(fā)心臟病家族史;2）家族性高脂血癥;3）存在多種主要心血管危險因素（如吸煙、高血壓、糖尿病或血脂水平升高、體重指數(shù)偏高或中心性肥胖、腰臀比值增高、頸動脈掃描確定的動脈粥樣硬化斑塊、踝-肱動脈血壓指數(shù)、CT冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)的鈣化得分較高）；建議〉40歲男性和〉50歲或絕經(jīng)后無已知心血管危險因素女性考慮進(jìn)行系統(tǒng)心血管風(fēng)險評估。如何預(yù)防心血管疾病改變生活方式加強(qiáng)溝通和宣傳，建立認(rèn)知行為，以方便生活方式的變化；建議多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)人員參與（如護(hù)士、營養(yǎng)師、心理學(xué)家）溝通機(jī)制；在極高危心血管風(fēng)險個體中，推薦整合健康生活方式教育，體力活動，血壓管理和心理風(fēng)險因素咨詢的多聯(lián)干預(yù)。心理因素對于已有心血管疾病和心理問題的患者，為應(yīng)對心理危險因素和疾病，建議進(jìn)行綜合健康教育、體育鍛煉和心理治療在內(nèi)的多模態(tài)行為干預(yù)；當(dāng)心理危險因素本身（如抑郁癥、焦慮癥）可轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)危險因素時，應(yīng)該考慮以預(yù)防心血管疾病為目標(biāo)的心理危險因素治療包括慮藥物、心理和或護(hù)理治療。體育鍛煉建議所有年齡段的健康成年人每周至少做150分鐘中等強(qiáng)度或每周75分鐘劇烈強(qiáng)度的有氧運(yùn)動或其等效組合；如健康成年人需額外獲益，建議逐步增加有氧運(yùn)動至每周300分鐘中等強(qiáng)度，或每周150分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或其等效組合；應(yīng)考慮在多個時間段進(jìn)行體育鍛煉，每次持續(xù)〉10分鐘平均到整個一周，即4-5天每周，最好每天；建議計劃從事高強(qiáng)度體力活動或運(yùn)動的伴心血管風(fēng)險的久坐人群進(jìn)行臨床評估，包括運(yùn)動試驗?？刂企w重和血脂水平建議健康體重個體（BMI20-25kg/m2）保持體重穩(wěn)定。建議超重和肥胖人群達(dá)到健康的體重（或減至目標(biāo)重量）以降低血壓、血脂異常和發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險，從而改善心血管風(fēng)險;對于極高?；颊撸ㄗhLDL-C目標(biāo)值〈1.8mmol/L,或者基線水平在1.8-3.5mmol/L,LDL-C至少減少50%;對于高?；颊撸ㄗhLDL-C目標(biāo)值〈2.6mmol/L,或者基線水平在2.6-5.1mmol/L,LDL-C至少減少50%;其余患者，推薦LDL-C〈3mmol/L;血脂理想水平應(yīng)該小于1.8mmol/L。生活方式和降糖建議改變生活方式，包括戒煙，低脂肪飲食，高纖維飲食，有氧體力活動，和力量訓(xùn)練;建議患者減少能量攝入有助于實(shí)現(xiàn)較低的體重或防止體重增加;當(dāng)對伴/不伴心血管疾病個體進(jìn)行糖尿病篩查，建議評估HbAlc或空腹血糖。當(dāng)仍有疑慮時，可以進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗;大多數(shù)1型或2型糖尿病非妊娠成年人，為降低心血管疾病風(fēng)險和微血管并發(fā)癥，推薦目標(biāo)糖化血紅蛋白〈7%（〈53mmol/mol）;病程較長的糖尿病，老年人，體弱多病，或患有心血管疾病，建議一個相對寬松的HbAlc的目標(biāo);對于非虛弱和無心腦血管疾病患者，在應(yīng)在診斷2型糖尿病患者在病程早期，推薦目標(biāo)糖化血紅蛋白6.5%（W48mmol/mol）;如耐受且無禁忌，腎功能評價后，建議二甲雙胍作為一線治療;應(yīng)避免出現(xiàn)低血糖和體重增加過多，有疾病進(jìn)展的患者應(yīng)考慮個體化治療;2型糖尿病伴心血管疾病患者，應(yīng)考慮在病程早期使用SGLT2抑制劑以降低心血管和總死亡率。糖尿病患者降脂極高危糖尿病患者，建議LDL-C〈1.8mmol/L;如果基線1.8-3.5mmol/L,再減少至少50%;高危糖尿病患者，建議LDL-C〈2.6mmol/L;如果基線是2.6-5.1mmol/L,至少減少50%;建議40歲以上的所有2型或1型糖尿病患者使用降脂藥物（主要是他汀類藥物）以減少心血管疾病的風(fēng)險;如果風(fēng)險顯著升高，基于微血管并發(fā)癥或多重心血管危險因素，40歲以下的人也可推薦使用降脂藥物（主要是他汀類藥物）；不推薦2型糖尿病患者使用升高HDL-C的藥物以預(yù)防心血管疾病。糖尿病患者降壓2型糖尿病患者的血壓目標(biāo)一般應(yīng)〈140/85mmHg;建議選定的人群（如年輕患者因特殊并發(fā)癥風(fēng)險升高），較低的目標(biāo)，如〈130/80mmHg對腦卒中，視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿風(fēng)險有額外獲益;推薦1型糖尿病患者的降壓目標(biāo)為〈130/80mmHg;建議在伴高血壓的糖尿病患者中使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑（RASI），特別是在蛋白尿或微量蛋白尿存在的情況下。高血壓的綜合干預(yù)應(yīng)全面評估患者的血壓水平和總體風(fēng)險，確定何時開始啟動降壓治療;所有高血壓患者和正常高值血壓者推薦進(jìn)行生活方式干預(yù);3級高血壓合并任何水平心血管風(fēng)險患者，以及1級或2級高血壓的極高危患者推薦進(jìn)行藥物降壓治療；60歲以下的.高血壓患者，SBP應(yīng)降至〈140mmHg,DBP應(yīng)降至60歲、基線SBP三160mmHg的患者，收縮壓應(yīng)降至140-150mmHg;80歲以下患者，若治療耐受，可考慮將SBP降至〈140mmHg;對于（極）高危、對聯(lián)合用藥耐受的患者，可考慮將SBP降至〈120mmHg;年齡280歲、基線SBP2160mmHg的患者，若患者身體和精神狀況良好，推薦將收縮壓降至140-150mmHg;對于高齡虛弱患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，并密切監(jiān)測臨床治療效果。對于血壓已得到長期穩(wěn)定控制的患者（尤其是積極進(jìn)行生活方式干預(yù)者），可以考慮逐漸減少用藥種類和劑量，減量后需密切監(jiān)測血壓情況，以防血壓回升;達(dá)到血壓目標(biāo)值的患者，可隔幾個月隨訪一次。難治性高血壓（RH）的管理2016ESC指南和2013中國難治性高血壓專家共識中定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量三3種降壓藥物（包括利尿劑）治療〉1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用三4種降壓藥物血壓才能有效控制;確診為RH前，需尋找影響高血壓的病因，如：患者依從性差、白大衣綜合征、高鹽或酒精攝入過多、拮抗降壓的藥物的服用以及是否為繼發(fā)性高血壓?？寡“逯委熂毙怨诿}綜合征患者除非有禁忌癥如出血過多的風(fēng)險，應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦一個12個月的P2Y12抑制劑;植入藥物支架的高出血風(fēng)險患者，可以考慮3-6月的短期P2Y12抑制劑治療;仔細(xì)評估缺血性和出血風(fēng)險后的高缺血人群，可以考慮1年以上P2Y12抑制劑和阿司匹林;非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦單用阿司匹林預(yù)防，或雙嘧達(dá)莫加阿司匹林或單用氯吡格雷;大出血風(fēng)險患者，不推薦抗血小板治療?；颊叩乃幬镆缽男越ㄗh簡化治療方案至最低的可接受的水平，