心臟再同步化治療(CRT)植入指征與術(shù)后管理

心臟再同步化治療(CRT)植入指征與術(shù)后管理隨著我國(guó)老齡化的到來(lái)，心血管病疾病負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，心力衰竭患者越來(lái)越多，心力衰竭嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，死亡率高，是目前心血管領(lǐng)域的難題。近年來(lái)已經(jīng)證明，心力衰竭的預(yù)后與心臟的不同步收縮相關(guān)，心電圖QRS越寬，患者預(yù)后越差。使用心臟再同步化治療(CRT)，即植入永久性人工心臟三腔起搏器，改善房室之間和心室之間的同步性收縮，不僅可以改善生活質(zhì)量，也可改善預(yù)后，降低死亡率。因此近年來(lái)CRT的使用越來(lái)越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的隨訪管理上還有很多問(wèn)題需要重視，即選擇最適合的患者，做更好的隨訪管理，使得患者最大獲益。一、CRT指征掌握既往的不同的臨床試驗(yàn)選擇的人群QRS波群寬度不同，試驗(yàn)結(jié)論也不完全一致，最具有說(shuō)服力的臨床試驗(yàn)有COMPANION(ComparisonofMedicalTheraPY，Pacing，andDefibfillationinChronicheartFailure)硏究:即心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和雙心室起搏除顫器(CRT—D)治療對(duì)比硏究，該硏究為多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，由128個(gè)美國(guó)醫(yī)學(xué)中心參加。CARE—HF(CardiacResynchronizationHeartFailureTrial）硏究：即心臟再同步一心力衰竭硏究。該硏究為一項(xiàng)具有里程碑意義的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、多中心研究，共有82個(gè)歐洲醫(yī)學(xué)中心參加。上述硏究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。CRT的指征掌握也在不斷變化，各國(guó)指南也略有不同，根據(jù)2016年歐洲心力衰竭指南推薦CRT指征掌握如下：對(duì)于優(yōu)化了藥物治療，仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期>150ms、QRS波呈LBBB圖形、LVEFS35%,推薦使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率（IA）。對(duì)于優(yōu)化了藥物治療，仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期>150ms、QRS波呈非-LBBB圖形、LVEF<35%,可以考慮使用CRT,以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率（IIa）。對(duì)于優(yōu)化了藥物治療，仍有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期130-149ms、QRS波呈LBBB圖形、LVEF<35%,推薦使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率（IB）對(duì)于優(yōu)化了藥物治療，乃有癥狀的竇性心律患者，QRS波間期130-149ms、QRS波呈非-LBBB圖形、LVEF<35%,可以考慮使用CRT,以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率（lib）。對(duì)于有高度房室傳導(dǎo)阻滯和心室起搏指征的HFrEF患者，無(wú)論NYHA分級(jí)如何，推薦使用CRT而不是右室起搏，以降低死亡率。這包括房顫患者。（IA）對(duì)于優(yōu)化了藥物治療，LVEF<35%、NYHAIII-IV級(jí)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮使用CRT，以改善癥狀并降低發(fā)病率和死亡率。如果他們?yōu)榉款潱琎RS間期>130ms，要確保雙室奪獲的方法，或患者有望恢復(fù)竇性心律。（IIa）植入了心室起搏器或ICD的HFrEF患者，優(yōu)化了藥物治療，后來(lái)發(fā)生了心衰惡化和出現(xiàn)高比例的右室起搏，可以考慮升級(jí)到CRT。這不要用于穩(wěn)定性心衰患者（IIb）QRS波間期<130ms的患者禁用CRT。臨床實(shí)踐證明QRS大于150ms和LBBB者獲益最多。但對(duì)于有心室起搏適應(yīng)證的HFrEF患者，無(wú)論NYHA分級(jí)如何，都推薦用CRT而不是右室起搏，以降低發(fā)病率，盡管對(duì)死亡率沒(méi)見有明確的影響。房顫合并心力衰竭的最佳治療可能是導(dǎo)管消融加CRT治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，一方面目前我國(guó)CRT適應(yīng)癥人群很廣，很多人沒(méi)有得到應(yīng)用的治療，這里包括基層臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足，當(dāng)然也包括患者的經(jīng)濟(jì)條件，另一方面，也有CRT指征不合理的現(xiàn)象，因此，慎重選擇CRT指征，做到從手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲益大小、經(jīng)濟(jì)條件、預(yù)期壽命等多維度考慮，結(jié)合指南推薦和患者及其家屬的意愿，為病人做出更合理的選擇。有研究發(fā)現(xiàn)左心室舒張末徑＞65mm，肌酐大于1.5mg/dl，未使用和不能耐受B受體阻滯劑者即使植入CRT預(yù)后較差，應(yīng)當(dāng)予以考慮。二、CRT治療的術(shù)后隨訪第一，CRT治療只是心力衰竭治療的一種輔助治療，藥物治療仍是基礎(chǔ)治療，因此，必須優(yōu)化心力衰竭治療藥物；第二，心力衰竭的康復(fù)是多方面，包括體能的康復(fù)和心理的康復(fù)，特別是植入CRT起搏器后很多患者有心理問(wèn)題，需要予以關(guān)注和指導(dǎo)，包括生活方式和注意事項(xiàng)；第三，做好起搏器植入術(shù)后的起