腦梗死護(hù)理查房

腦梗死病人護(hù)理查房張?jiān)葡?021、04、281教學(xué)目標(biāo)【掌握】各型腦血管疾病病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)?！玖私狻扛餍湍X血管疾病的診斷與治療要點(diǎn)。

2腦血管疾病概述3腦血管疾病〔CVD〕是各種由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。一、腦血管疾病的定義4常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾

社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)CVD

5二、腦血管疾病的分類情況根據(jù)起病情況：將腦血管疾病分為急性和慢性兩種類型。根據(jù)神經(jīng)功能缺失病癥的持續(xù)時(shí)間分為：TIA〔小于24小時(shí)〕和腦卒中〔超過24小時(shí)〕根據(jù)病理性質(zhì)可分為：缺血性卒中〔又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞〕和出血性卒中〔包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血〕6三、腦的血液供給頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)7

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：供給眼部和大腦半球前3/5局部

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：供給大腦半球后2/5〔枕葉及顳葉內(nèi)側(cè)〕、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液8腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的構(gòu)成及意義

由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩半球及兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)間的血供相互代償。但腦深部穿動(dòng)脈的吻合支較少，腦血流的調(diào)節(jié)和代償作用較差。910四、腦血管疾病的發(fā)病情況111.腦部代謝特點(diǎn)：血流豐富、無(wú)葡萄糖和糖原儲(chǔ)藏2.腦血流調(diào)節(jié)：自動(dòng)調(diào)節(jié)〔Bayliss效應(yīng)〕：60-160mmHg五、腦血液循環(huán)的生理和病理特點(diǎn)12血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥〔如脫水、紅細(xì)胞增多癥、白血病等〕和凝血機(jī)制異?！踩鐟?yīng)用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等〕。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子〔如空氣、脂肪、腫瘤〕等六、腦血管疾病的病因和危險(xiǎn)因素13心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

14有研究說明，腦血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，1—2月份達(dá)頂峰，以后逐漸下降，到7月份又出現(xiàn)一小高潮。低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動(dòng)，血管舒張功能障礙，血壓驟變或血流緩慢，冬季枯燥和夏季出汗多可引起血液濃縮，血粘度增高，特別對(duì)有高血壓，動(dòng)脈硬化的人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病。氣候與腦血管疾病的關(guān)系15七、腦血管疾病預(yù)防原那么早期檢查；防治危險(xiǎn)因素；藥物預(yù)防〔如選用阿司匹林〕16腦卒中預(yù)防

一級(jí)預(yù)防適和人群二級(jí)預(yù)防適合人群有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

三級(jí)預(yù)防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療康復(fù)治療17腦梗死

cerebralinfarction，CI18腦血栓形成〔CT〕:即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是腦梗死中最常見的類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管病變的根底上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血流供給中斷而發(fā)生缺血，缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。19〔一〕病因和病機(jī)最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎；還見于藥物濫用及偏頭痛、先天畸形等。20在顱內(nèi)血管壁病變的根底上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段21〔二〕病理改變?cè)缙?，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時(shí)后才能識(shí)別。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫到達(dá)頂峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風(fēng)囊。22〔三〕臨床表現(xiàn)1.一般特點(diǎn)以中老年多見〔50-60歲〕伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病局部病人病前有前驅(qū)病癥如肢體無(wú)力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達(dá)頂峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥無(wú)明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征〔—〕大局部病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干堵塞和大面積堵塞除外。23神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死。常見的病癥有失語(yǔ)、偏癱、感覺障礙等如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征交叉(一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺缺失)或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。242.根據(jù)堵塞部位不同臨床表現(xiàn)不同:頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成大腦中動(dòng)脈血栓形成大腦前動(dòng)脈血栓形成大腦后動(dòng)脈閉塞兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差異基底動(dòng)脈主干閉塞253.臨床類型-據(jù)起病形式

可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：病癥和體征持續(xù)超過24小時(shí)，1～3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全型：因大動(dòng)脈或廣泛堵塞所致，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙。進(jìn)展型：局灶性腦缺血病癥逐漸加重。緩慢進(jìn)展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失病癥在2周后仍逐漸進(jìn)展。26〔四〕實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；CT檢查：24h后梗死區(qū)低密度灶MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高2728〔五〕診斷

一、病史及病癥：有長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化病癥或TIA發(fā)作史，局部有頭暈、肢體麻木、乏力等前驅(qū)病癥，多在安靜入睡時(shí)發(fā)病，意識(shí)多清醒，常無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)病時(shí)血壓多正?；蚱?。二、體檢發(fā)現(xiàn)：常有偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、失語(yǔ)、精神病癥、排尿障礙及昏迷；或皮質(zhì)盲、丘腦性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼肌麻痹、吞咽困難、交叉性癱或四肢癱瘓。三、輔助檢查：CT或MRI29〔六〕治療要點(diǎn)原那么急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥?；謴?fù)期：康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。301.急性期治療

--溶栓治療

超早期溶栓治療：必須在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予，愈早愈好〔痊愈率達(dá)70-80%〕可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要時(shí)頸動(dòng)脈給藥31其他治療〔1〕適當(dāng)活動(dòng)可起到改善腦循環(huán)作用，神志不清應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。改善腦部血循環(huán)、增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，縮小堵塞面積：低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓：有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，地塞米松、20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

32控制血壓：血壓過高者可使用降壓藥，不要降壓太快，應(yīng)使血壓稍高于病前水平，以免加重腦堵塞，血壓過低時(shí)適當(dāng)給予提高?？刂聘哐?、高血糖：腦堵塞病人往往血糖高，對(duì)治療不利，必須積極控制。高壓氧治療可大大降低腦堵塞的病殘率。早期應(yīng)用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時(shí)間90～110分鐘

其他治療〔2〕33在急性期，患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高，原因是多方面的：腦卒中后的應(yīng)激性反響、膀胱充盈、疼痛及機(jī)體對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的代償反響升高的程度與腦梗死病社大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。34其他治療〔3〕抗凝治療：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。血管擴(kuò)張劑：適用于進(jìn)展型，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)〔腦水腫尚未產(chǎn)生〕或2周后〔腦水腫已經(jīng)消退〕可考慮使用其他治療：腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療外科治療和介入治療

35保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。14.早期活動(dòng)，每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。防止受壓和褥瘡形成、促進(jìn)功能恢復(fù)15.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，行鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。其他治療〔4〕362.恢復(fù)期治療康復(fù)治療是國(guó)外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)體化的康復(fù)治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等37〔七〕預(yù)防措施易復(fù)發(fā)，且一次比一次嚴(yán)重。小劑量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長(zhǎng)期服用。出現(xiàn)先兆病癥時(shí)，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度，防止情緒沖動(dòng)，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦堵塞的情況。38【護(hù)理評(píng)估】1、病史〔1〕詢問病人起病情況〔起病時(shí)間、方式、有無(wú)明顯前驅(qū)病癥、伴發(fā)病癥〕〔2〕了解病人有無(wú)腦動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥及短暫性缺血發(fā)作病史；是否有過復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、記憶障礙、失語(yǔ)或一側(cè)肢體麻木、無(wú)力、突然跌倒病史；是否進(jìn)行過治療及目前用藥情況，是否按醫(yī)囑服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物〔3〕了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣，注意是否長(zhǎng)期攝入高鹽、高動(dòng)物脂肪，有無(wú)煙酒等嗜好，有無(wú)家庭史〔八〕腦梗死病人的護(hù)理392、身體評(píng)估〔1〕生命體征〔2〕意識(shí)與精神狀態(tài)〔3〕頭頸部檢查〔4〕四肢軀干檢查〔5〕神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查403、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查〔1〕血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查是否正常?！?〕頭部CT和MRI檢查有無(wú)異常改變?！?〕單光子發(fā)射斷層掃描〔SPECT〕檢查有無(wú)腦局部的血流灌注異常?！?〕經(jīng)顱多普勒〔TCD〕檢查有無(wú)大血管的閉塞及血管彈性改變。414、心理-社會(huì)評(píng)估

焦慮不安、低落、悲觀、失望、厭倦、易怒42【護(hù)理診斷】軀體移動(dòng)障礙：與癱瘓或平衡障礙有關(guān)吞咽困難：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙、語(yǔ)言中樞受損有關(guān)焦慮：與偏癱、失語(yǔ)或擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)有廢用性萎縮的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥43【護(hù)理措施】

---軀體移動(dòng)障礙心理護(hù)理:知識(shí)宣教；尊重病人；改善情緒；增強(qiáng)自理。軀體移動(dòng)障礙生活護(hù)理：日常生活、個(gè)人衛(wèi)生?？祻?fù)護(hù)理平安護(hù)理用藥護(hù)理441、肢體功能鍛煉護(hù)理

(1)按摩

從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營(yíng)養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。對(duì)肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對(duì)肌張力低的肌群，那么給予按摩或揉捏。

45(2)

在床上活動(dòng)癱肢

鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由易到難。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)

臥位時(shí)上舉手臂，手臂向不同方向移動(dòng)，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時(shí)直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)

肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。46手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練

用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動(dòng)作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動(dòng)作來(lái)訓(xùn)練手指。關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足指關(guān)節(jié)，逐漸到達(dá)上抬癱瘓肢體。健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活潑各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。

47

2、站、立、走的指導(dǎo)

隨著肌力恢復(fù)，首先選取半坐臥位，以后逐步增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者坐于床邊，床邊站立，當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持體位平衡后才開始逐步練習(xí)行走。

48康復(fù)訓(xùn)練本卷須知

訓(xùn)練與休息相結(jié)合，防止過度疲勞，密切觀察病情，如有不適及時(shí)停止訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。在鍛煉中必須有人照顧，當(dāng)患者有獨(dú)立日常生活能力時(shí)再逐漸脫離助手。

493、用藥護(hù)理1〕溶栓抗凝藥物：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥嚴(yán)格掌握劑量監(jiān)測(cè)意識(shí)和血壓、監(jiān)測(cè)出凝血功能，防治出血傾向和顱內(nèi)出血防治栓子脫落502〕擴(kuò)血管藥物：副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅。血壓降低監(jiān)測(cè)血壓緩慢滴注囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速513〕利尿脫水藥物：