個(gè)案服務(wù)套表

個(gè)案封面負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案開啟 年月日 個(gè)案結(jié)束 年月日檔案去向：（若無(wú)特殊如轉(zhuǎn)介等情況不須填寫）經(jīng)手人日期經(jīng)手人經(jīng)手人日期經(jīng)手人日期個(gè)案服務(wù)檔案目錄個(gè)案編號(hào)： 負(fù)責(zé)社工： 序號(hào)表格請(qǐng)用“《'表明備注完成不適用1服務(wù)對(duì)象咨詢記錄表2個(gè)案服務(wù)協(xié)議書3個(gè)案信息表4個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表5個(gè)案跟進(jìn)記錄表6個(gè)案服務(wù)記錄表7個(gè)案結(jié)案報(bào)告9服務(wù)滿意度反饋表

10個(gè)案回訪表11其他資料： 個(gè)案服務(wù)記錄匯總表個(gè)案編號(hào)： 開案日期：服務(wù)對(duì)象咨詢記錄表（適用于對(duì)象向社工求助）咨詢?nèi)掌诩皶r(shí)間接待社工個(gè)案編號(hào)個(gè)案來(lái)源□社工發(fā)現(xiàn) 口本人求助 □他人求助□他人介紹 口機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介 □其他 求助方法-一來(lái)信來(lái)電 1面訪 雙上求助□其他接案地點(diǎn)-一中心一外展 口其他個(gè)案狀況一無(wú)記錄一現(xiàn)有□終止負(fù)責(zé)社工致電.者資（（只適用于轉(zhuǎn)介電話）姓名性別男口 女口與服務(wù)對(duì)象關(guān)系□本人口家人口朋友 □其他 聯(lián)絡(luò)電話服務(wù)對(duì)象基本信息姓名性別年齡文化程度民族政治面藐聯(lián)系方式職業(yè)家庭住址婚姻狀況□單身 同'居 已婚口分居□離婚喪偶口其它語(yǔ)言□普通話廣東話 □恩平話 口其他服務(wù)對(duì)象問題咨詢問題（可多選）□親子關(guān)系問題□婚姻問題□家庭糾紛口經(jīng)濟(jì)問題□職業(yè)問題口住屋問題口家庭暴力致傷/死（受害對(duì)象：子女/配偶/老人/其它 ）□個(gè)人精神/情緒問題□個(gè)人行為問題（吸毒/酒/賭博/ ）□戀愛/交友問題□患病/康復(fù)問題（病類: ）□未婚懷孕 口收養(yǎng) □其它 記錄及服務(wù)跟進(jìn)

咨詢過(guò)程記錄社工分析及評(píng)估跟進(jìn)意見□個(gè)案跟進(jìn)□轉(zhuǎn)介（ ）□其他（ ）主任意見個(gè)案對(duì)象信息表接案日期及時(shí)間負(fù)責(zé)社工個(gè)案編號(hào)（一）案主相關(guān)信息姓名性別出生年月婚姻狀況文化程度職業(yè)家庭住址聯(lián)系電話健康狀況（是否患病、肢體功能及日常生活情況、認(rèn)知、彳丁為等）

居住環(huán)境（包括住房來(lái)源、環(huán)境狀況等）家庭結(jié)構(gòu)圖（請(qǐng)用圖示和簡(jiǎn)要文字進(jìn)行說(shuō)明）家庭經(jīng)濟(jì)狀況案主過(guò)往經(jīng)歷（尤其是生命周期中影響較大的事件）社會(huì)支持系統(tǒng)社會(huì)保障（包括醫(yī)保、社保，政府救助等）（二）對(duì)服務(wù)對(duì)象的觀察（包括認(rèn)知、表達(dá)、行為、思想等。（三）服務(wù)對(duì)象問題陳述及嘗試解決的辦法（社工請(qǐng)根據(jù)個(gè)案的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)服務(wù)對(duì)象的需求，問題，危機(jī)以及現(xiàn)有的資源做出分析評(píng)估。）社工評(píng)估（注明危機(jī)因素）

社工反思（感想、職業(yè)道德沖突、其他。以及，有待改善和需要進(jìn)一步知識(shí)或督導(dǎo)的方面）個(gè)案服務(wù)計(jì)劃表個(gè)案編號(hào)開啟日期 負(fù)責(zé)社工案主問題及需求介入理念及方法（含介入理論、原則、方法）

具體目標(biāo)（含優(yōu)先順序）督導(dǎo)/主任意見督導(dǎo)/主任簽名：日期：個(gè)案服務(wù)記錄表跟進(jìn)社工:個(gè)案編號(hào):

跟進(jìn)社工:日期/時(shí)間服務(wù)方式□電話□到訪中心口上門探訪（地點(diǎn)） □參加小組（編號(hào)和名稱） □參加活動(dòng)（編號(hào)和名稱） 口外展（地點(diǎn)） 口其他方式（地點(diǎn)） 服務(wù)目標(biāo)服務(wù)過(guò)程記錄階段概況分析評(píng)估（目標(biāo)達(dá)致情況、案主狀況分析等）跟進(jìn)計(jì)劃

社工反思填表社工： 日期：個(gè)案結(jié)案報(bào)告?zhèn)€案編號(hào)開案日期跟進(jìn)社工結(jié)案原因□目標(biāo)達(dá)到 □沒有所需要的服務(wù) □失去聯(lián)絡(luò)□服務(wù)對(duì)象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) □其他 案主問題及評(píng)估

督導(dǎo)/主任意見督導(dǎo)/主任簽名：日期：個(gè)案服務(wù)協(xié)議書 先生/小姐：根據(jù)您/您子女的需求，現(xiàn)安排 社工為您/您子女提供個(gè)案服務(wù)。為了有效地向您/您子女提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，本中心在提供服務(wù)過(guò)程中會(huì)搜集您/您子女的數(shù)據(jù)、服務(wù)紀(jì)錄及進(jìn)度。1、收集資料的目的是為了評(píng)估及提供更有效的服務(wù)；2、倘若您未能提供足夠或正確的資料，本中心可能無(wú)法處理您的申請(qǐng)或提供更適切的服務(wù)；3、您所提供的有關(guān)數(shù)據(jù)，將會(huì)記錄下來(lái)以便跟進(jìn)及提供服務(wù)；4、所有記錄將會(huì)于服務(wù)完結(jié)后保存三年，以供負(fù)責(zé)社工在工作上使用；5、根據(jù)法律的規(guī)定，社工會(huì)對(duì)您的個(gè)人資料予以保密；6、您可查閱本中心在服務(wù)過(guò)程中所搜集的數(shù)據(jù)及服務(wù)記錄，任何關(guān)于查閱或更改數(shù)據(jù)之查詢，可致電：0750—7227988查詢。負(fù)責(zé)社工： 服務(wù)使用者/監(jiān)護(hù)人：日期: 日期:機(jī)構(gòu)/項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：日期： 個(gè)案與輔導(dǎo)服務(wù)滿意度反饋表為了可以為您提供更適切的服務(wù)，希望能得到您寶貴的建議，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)1、輔導(dǎo)讓我了解到了我的需求。5□4□3□非常同意同意不確定2、我對(duì)這次個(gè)案工作中得到的幫助感到滿意。5□4□3□非常同意同意不確定3、社工給我提供的信息對(duì)我來(lái)說(shuō)很有幫助。5□4□3□非常同意同意不確定4、我所得到的服務(wù)讓我能更有效地處理自己的事情。5□4□3□非常同意同意不確定5、未來(lái)如果出現(xiàn)類似的狀況，我可以比之前更好地去應(yīng)對(duì)。5□4□3□非常同意同意不確定6、社工帶給我的安全感讓我更放心向他/她傾訴。5□4□3□非常同意同意不確定7、社工嘗試?yán)斫馕以庥龅睦Ь场?□4□3□一直都有經(jīng)常有時(shí)

8、社工對(duì)我的態(tài)度很真誠(chéng)。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時(shí)9、社工對(duì)我表示尊重。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時(shí)10、我可以信任我的社工。5□4□3□一直都有經(jīng)常有時(shí)11、總的來(lái)說(shuō)，我對(duì)我得到的服務(wù)感到滿意。5□4□3□非常同意同意不確定日期:服務(wù)對(duì)象簽名:

日期:個(gè)案