醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制自查表(內(nèi)科片區(qū))-文本資料

醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制評價標準自查表（內(nèi)科片區(qū)）科室：科室自查人員簽字：自查日期：年月日一、組織制度建設(shè)監(jiān)測文檔管理（10分）分值扣分得分存在問題1?成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動時，及時更新。12.科室有醫(yī)院感染管理小組職責。13?科室有醫(yī)院感染管理制度。14.每季度必須開展一次培訓，參加醫(yī)院感染管理知識培訓人數(shù)＞2/3。15?掌握醫(yī)院感染管理基本知識（手衛(wèi)生、多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、消毒隔離等知識）。16?有醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的醫(yī)院感染相關(guān)文件資料和本科管理資料。17.消毒效果檢測報告整潔、齊全。1&每月對本科室院感質(zhì)量進行自查，有持續(xù)質(zhì)量改進措施、自查質(zhì)量分析，有記錄。19.嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理標準操作規(guī)程。110.嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度。1二、無菌原則管理（20分）1?治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期物品。22?無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間。23?無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間；藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時，無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。24.所有診療器械消毒、滅菌監(jiān)測管理合格，標志清楚，在有效期內(nèi)。25?酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密。26?進入治療室必須穿工作服、戴工作帽，在治療室處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。27?進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩、戴無菌手套。2&滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗滅菌。29.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入。210.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。2

三、消毒隔離管理（20分）1?每日紫外線消毒1-2次并記錄;每周用75%的酒精清潔紫外線燈管并記錄;每年監(jiān)測2次合格并記錄，空氣動態(tài)消毒機每日監(jiān)測運行情況并記錄。22?各種消毒液使用時間不超過規(guī)定時限，消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄。（按下發(fā)的曲靖市第一人民醫(yī)院消毒液使用及注意事項執(zhí)行）23?治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）。24?連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用滅菌用水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換2次、消毒2次。25?呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存。26?氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化滅菌用水每日更換，面罩（鼻導管）清潔。27?霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。2&冰箱每周定期除霜和清潔，每日監(jiān)測并記錄，無過期、污染物品，不得存放個人物品。29?晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡按要求進行床單兀終末消毒處理，不在病房走廊清點污被服，拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用,容器清潔。210.麻醉、供應(yīng)、婦產(chǎn)、血透、內(nèi)鏡、感染、燒傷、口腔等科室各項特殊監(jiān)測、管理等符合規(guī)范。2四、抗菌藥物使用管理（10分）1?執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則”嚴格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征。22.抗菌藥物使用率控制在部頒標準內(nèi)。23?感染病例進行病原學檢測，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥。24?發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物，已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物。25.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識。2五、醫(yī)院感染病例管理（10分）1?建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責。22.散發(fā)醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，若有暴發(fā)病例及時報告。2

3?醫(yī)院感染發(fā)病率三級醫(yī)院W10%（我院控制在6%以下）。2現(xiàn)醫(yī)率實查率報率址10%。25.醫(yī)院感染病原學檢測送檢率按部頒標準執(zhí)行邙限制使用級抗菌藥物送檢率不低于50%,特殊使用級抗菌藥物送檢率不低于80%）。2六、消毒效果檢測管理（10分）1.空氣檢測合格。22.物體表面檢測合格23.醫(yī)務(wù)人員手檢測合格。24?使用中消毒劑檢測合格。25?其他特殊監(jiān)測，如透析液、器械消毒、滅菌、生物、證件、安檢等監(jiān)測合格。2七、醫(yī)療廢物管理（10分）1.嚴禁存積出售醫(yī)療廢物。22?醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用，傳染性廢物用雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣。23?包裝、封口、標識貼、父接、存放、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)規(guī)范。24?按時交接、轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物，登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字等，并保留記錄3年。25?各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒，嚴禁生活垃圾和醫(yī)療廢物混裝。2八、手衛(wèi)生管理（5分）1?科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全。12.科室工作人員手衛(wèi)生知識知曉率為100%。23.六步洗手正確率為100%，手衛(wèi)生依從性為100%。2九、多重耐藥菌管理（5分）1.科室工作人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施100%掌握。12?多重耐藥菌患者隔離規(guī)范（首選單間隔離、無條件進行床旁隔離），隔離標識懸掛規(guī)范。23?科室多重耐藥菌登記本登記項目完整、字跡清晰，無漏登，病歷中有記錄和分析。2注：1.本表供內(nèi)科片區(qū)科室自查專用，并于當月30日前對本科室院感質(zhì)量進行自查（