藥事管理質(zhì)量安全和持續(xù)改進(jìn)方案

-.z.......醫(yī)院藥事質(zhì)量控制與持續(xù)改良方案會(huì)議2012.12.3日下午院辦召開了院長辦公室擴(kuò)大會(huì)議，專題研究藥事質(zhì)量控制與持續(xù)改良方案，管理委員會(huì)張睿院長就目前存在的問題做了詳細(xì)的分析，制定了考核方法與改良措施，與參會(huì)人員共同討論此方案，提出了很多非常好的意見和建議，大家一致認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)、考核方法可行，張睿院長帶著大家一同學(xué)習(xí)了此方案。學(xué)習(xí)內(nèi)容如下：檢查標(biāo)準(zhǔn)一：貫徹落實(shí)"藥品管理法"、"醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定"、"處方管理方法"、"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"、"麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"和"精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"等有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ㄅc改良措施：1、成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。2、認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。定期進(jìn)展"麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例"、"處方管理方法"和"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則"等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。3、不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)、可操作性強(qiáng)。4、藥學(xué)部〔科〕主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。5、每月召開質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改良工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改良并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)二：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理標(biāo)準(zhǔn)，能為患者提供平安、及時(shí)、有效的藥學(xué)效勞。考核方法：抽查至少2家藥品和醫(yī)療用品經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。改良措施?、門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明效勞標(biāo)準(zhǔn)及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊〔如傷、殘〕病人效勞的措施。2、門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢效勞并記錄合理用藥方面的咨詢。3、加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢效勞水平。4、調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行"四查十對(duì)〞制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者**、并交待用法、用量、考前須知，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。5、不斷完善藥品召回制度，健全標(biāo)準(zhǔn)。6、做好周密安排，保障藥房24小時(shí)效勞。7、進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查標(biāo)準(zhǔn)三：建立突發(fā)事件藥品供給與藥事管理機(jī)制?？己朔椒ǎ翰樗幤纺夸洝⒆灾浦苿┠夸浖跋鄳?yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改良措施：1、建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供給應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)展相關(guān)藥品的儲(chǔ)藏。2、醫(yī)院有"常用藥品目錄〞和"自制制劑目錄〞，保證藥品供給。檢查標(biāo)準(zhǔn)四：建立"以病人為中心〞的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、考核方法并持續(xù)改良?？己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施〔制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等〕；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。改良措施：1、制定控制措施〔制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等〕，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)視、評(píng)價(jià)。2、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師〔治療組〕公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。3、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程。5、進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)方案、干預(yù)措施。6、配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。檢查標(biāo)準(zhǔn)五：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物平安性監(jiān)測(cè)、藥物不良反響與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢效勞，積極推廣個(gè)體化給藥方案?？己朔椒ǎ翰榭磁R床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會(huì)診記錄；查看ADR監(jiān)測(cè)制度、監(jiān)測(cè)記錄及年度匯總表；查看文件及實(shí)施記錄。改良措施：1、建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3—5名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作并做好記錄。2、進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)工作及應(yīng)對(duì)措施。3、根據(jù)"藥物不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法"成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定并落實(shí)藥物不良反響監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑過失管理程序，發(fā)生用藥過失應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。4、定期編印臨床藥物信息〔紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6期〕，介紹新藥及相關(guān)藥物不良反響，反響臨床用藥問題。進(jìn)一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。5、臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥并做好記錄。6、定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥平安意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送不良反響，不斷提高不良反響報(bào)表的填寫質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)六：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。改良措施：1、要求處方書寫標(biāo)準(zhǔn)，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。2、根據(jù)"處方管理方法"的要求，每月隨機(jī)進(jìn)展一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處催促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。3、根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)七：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與平安保管?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。改良措施：1、按國家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)展管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)與程序，有平安保證措施。2、成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況。3、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)八：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑?？己朔椒ㄅc改良措施：1、依法執(zhí)業(yè)，制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥平安。2、嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。3、對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。4、加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與平安意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與平安監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn)九：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門效勞滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改良措施：1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反響、有考核整改措施。2、強(qiáng)化"三基〞訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員