手術(shù)室外麻醉知情同意書小結(jié)單

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室外麻醉知情同意書姓名性別年齡—科室/病區(qū)門診（住院）號(hào)臨床診斷擬行診療方式麻醉方式：□全憑靜脈麻醉□硬膜外麻醉□其它由于醫(yī)學(xué)檢查和治療的需要，為了減輕患者痛苦，使醫(yī)學(xué)檢查和治療能順利地進(jìn)行，患者及其家屬要求施行麻醉。麻醉和麻醉操作在通常情況下是安全的，但由于個(gè)體差異，雖然在麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，也有可能發(fā)生各種難以避免的麻醉意外和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：患者因個(gè)體差異等特殊情況對(duì)麻醉或相關(guān)藥物發(fā)生過敏、中毒等不良反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心跳呼吸驟停、腦死亡和嚴(yán)重多臟器功能損害等。圍術(shù)期發(fā)生惡心、嘔吐、返流、誤吸、喉水腫、喉痙攣、氣道梗阻導(dǎo)致窒息，危及生命。呼吸抑制、肺部感染、嚴(yán)重心律失常等導(dǎo)致心肺功能障礙、衰竭。因麻醉加重已有的疾病或誘發(fā)隱匿性疾病，如哮喘、心腦血管意外等。全麻和搶救氣管插管時(shí)發(fā)生插管困難、插管失敗、牙齒脫落、局部損傷（唇、舌、喉、氣管等、）喉水腫、聲嘶、全麻后蘇醒延遲。必要時(shí)需進(jìn)行緊急氣管切開術(shù)。發(fā)生術(shù)中知曉、術(shù)后回憶和術(shù)后認(rèn)知功能障礙。有關(guān)麻醉藥物的副反應(yīng)。授權(quán)麻醉科醫(yī)師在病人病情治療必要時(shí)使用自費(fèi)麻醉和搶救藥品及物品。其他難以預(yù)料的并發(fā)癥和意外。我院麻醉科醫(yī)師將根據(jù)患者病情，切實(shí)作好麻醉前準(zhǔn)備，按麻醉操作技術(shù)規(guī)范認(rèn)真作好麻醉及防范措施，以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行麻醉，力爭將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到最低限度。上述情況醫(yī)師已講明，并對(duì)患方提出的問題又作了詳細(xì)的解答，經(jīng)慎重考慮，患者及家屬對(duì)麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示充分的理解，并選擇施行麻醉；有關(guān)注意事項(xiàng)醫(yī)師也作了告知，并收到《手術(shù)室外麻醉注意事項(xiàng)》書面資料一份，簽字為證。患者簽名：監(jiān)護(hù)人/家屬簽名：與患者關(guān)系：日期：年月日麻醉科醫(yī)師簽名日期：年月日中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室外麻醉小結(jié)單入室情況：體重kg術(shù)前禁食禁飲（□已禁□未禁）ASAIIIIHWVEBPmmHgSpO%HR次/分R次/分2麻醉經(jīng)過：麻醉方式（□全憑靜脈麻醉□椎管內(nèi)麻醉□其它）麻醉開始時(shí)間□常規(guī)監(jiān)測（BPHRRSpO2ECG）生命體征（□平穩(wěn)□輕度波動(dòng)□明顯波動(dòng)）嘔吐（□無□有）呼吸停頓（□無□有）心律失常（□無□有）其它:術(shù)中用藥：咪達(dá)唑侖針mg丙泊酚針mg芬太尼/瑞芬/舒芬針依托咪酯針mg阿托品針mg麻黃堿針mg利多卡因針mg布比卡因針mg羅哌卡因針mg氟馬西尼針mg萬唯針mg輸液：ml其它：Pg復(fù)蘇經(jīng)過：開始復(fù)蘇時(shí)間生命體征（□平穩(wěn)□輕度波動(dòng)□明顯波動(dòng)）離室情況：