臨床醫(yī)師技術(shù)操作-第三部分

第三部他醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)1療證明

疾?。ㄔ\斷）證明2、按照統(tǒng)一格式的疾病（診斷）證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)患者、、住院（門(mén)診）號(hào)、科室、籍貫、診斷、日期等項(xiàng)目，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)3、如實(shí)填寫(xiě)主要病情與診斷，發(fā)熱者要注明具體體溫，處理意見(jiàn)與建議（（一定要大寫(xiě)并標(biāo)明起止日期，免上中夜班多少時(shí)間，避免接觸何種有害物或放射性

居民醫(yī)學(xué)證明1、發(fā)生對(duì)原因有懷疑(他殺、)的，可以向部門(mén)反映，由部門(mén)協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、，證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。2、證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院者所開(kāi)具的《證明書(shū)》第一聯(lián)須粘貼在者的病案中；明書(shū)》第一聯(lián)由科(室)保存，保存期限3年。4、按照統(tǒng)一的證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)6、原因填寫(xiě)應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書(shū)寫(xiě)，不得用英文或英文縮寫(xiě)7、證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章8、證明書(shū)如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫(xiě)記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時(shí)間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢史的一系列情況。9、生對(duì)原因有懷疑(他殺、)的，可以向部門(mén)反映，由部門(mén)協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、，證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。1、醫(yī)學(xué)證明書(shū)編號(hào)：由和門(mén)統(tǒng)一編號(hào)3、死者：指現(xiàn)時(shí)用的；如為嬰兒，可同時(shí)填寫(xiě)嬰兒母親的；尚未起名者可記錄其母，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備；4、：填男或女。5、民族：按漢、回、壯、、藏、白族等填寫(xiě)7、編號(hào)：填寫(xiě)15位或18位號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。8、狀況：按法定的狀況分為未婚、已(含再婚、復(fù)婚、分居)511、出生日期及日期：按公、月、日填寫(xiě)12、實(shí)足：按周歲計(jì)算當(dāng)年未過(guò)生日者：=年份－出生年份－1已過(guò)生日者：=年份一出生年份。14、可以聯(lián)系的家屬：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友15、住址或或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、和所在工作單位1、原因：填寫(xiě)導(dǎo)致的疾病、損傷或并發(fā)癥、第I部分：是《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的主要內(nèi)容，需要填寫(xiě)導(dǎo)致的疾病以及、按照導(dǎo)致的順序填寫(xiě)，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起、發(fā)病距的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)，(a)到(d)的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)、第II部分：是對(duì)第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫(xiě)促進(jìn)，但與導(dǎo)致的疾病、填寫(xiě)所有促進(jìn)、但與第I部分原因順序無(wú)關(guān)的疾病發(fā)病到的大概時(shí)間間隔指第Ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到之間的間隔時(shí)（時(shí)2、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第Ⅰ部分報(bào)告的主要疾病確診的單位B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”5、醫(yī)師簽名：由填寫(xiě)證明書(shū)并承擔(dān)的醫(yī)師簽名7、填報(bào)日期：具證明書(shū)的日期；－般應(yīng)是死者當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)【記錄的填寫(xiě)要求1、如來(lái)院已死，由診治該者的醫(yī)生填寫(xiě)記錄、死者生前病癥狀體征：和家屬提供情況；內(nèi)容應(yīng)包括、本次發(fā)病的癥狀體征：包括起病急緩、病程長(zhǎng)短、病情輕重、病的并發(fā)和繼發(fā)、、既往相關(guān)情況：包括死者生前以往患過(guò)的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長(zhǎng)發(fā)育史、史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、、被者：指接受死因的對(duì)象在此簽名、與死者的關(guān)系：指受者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系、聯(lián)系地址或工作單位：指被者的具體地址和所在工作單位、：指被者的號(hào)碼、死因推斷：應(yīng)為明確的名稱，不應(yīng)填寫(xiě)為癥狀、體征或來(lái)院已死等情況、者簽名：由填寫(xiě)記錄并承擔(dān)的醫(yī)師簽名、日期：對(duì)病例的時(shí)間附居民醫(yī)學(xué)證明2見(jiàn)申請(qǐng)單書(shū)2.1檢驗(yàn)申請(qǐng)單書(shū)2、標(biāo)本者（該信息是懷疑標(biāo)本有誤時(shí)可供核查的線索3、可能的臨床診斷、正在使用的抗菌素的名稱和劑量(微生物學(xué)試驗(yàn))、有無(wú)，正在使4、病區(qū)（科室（是數(shù)據(jù)或結(jié)果和時(shí)的分類信息5、標(biāo)本與申請(qǐng)單位應(yīng)有相同的、不與其它標(biāo)本的條碼或編號(hào)1、所有住院的標(biāo)本必須有清楚、完整和正確的和住院號(hào)2、所有門(mén)診的標(biāo)本必須有清楚、完整和正確的，以及至少一項(xiàng)下列信息4、所有住院的試驗(yàn)申請(qǐng)單必須含有、清楚、完整和正確的、和5、所有門(mén)診的試驗(yàn)申請(qǐng)單必須含有、清楚、完整和正確的、和6、所有的試驗(yàn)申請(qǐng)單上記錄的采血時(shí)間必須與標(biāo)本時(shí)間一致7、所有的試驗(yàn)申請(qǐng)單上應(yīng)有標(biāo)本者的簽名8、所有標(biāo)本申請(qǐng)單上必須按要求填寫(xiě)的臨床信息

2.2申請(qǐng)單書(shū)病情：主要癥狀、體征、治療經(jīng)過(guò)及相關(guān)檢查結(jié)果，書(shū)寫(xiě)要重點(diǎn)突出欄中書(shū)寫(xiě)“體檢”，其它科室對(duì)就醫(yī)者一律只寫(xiě)“體檢”二字，應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)。B超檢查附件，B超項(xiàng)目按系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)，不能混寫(xiě)。如：同一“查肝、輸尿管、、月、日。檢