人身保險欺詐認識與反欺詐實施

人身保險欺詐認識與反欺詐實施人身保險欺詐認識與反欺詐實施朱敏隨著現(xiàn)代保險服務業(yè)發(fā)展，保險欺詐風險也隨之頻發(fā)高發(fā)。在中國和全世界快速蓬勃的互聯(lián)網(wǎng)保險經(jīng)營與服務業(yè)態(tài)，使得保險欺詐風險有蔓延趨勢，欺詐行為更隱蔽，欺詐方式趨于多樣性變化，保險領域的欺詐活動及其影響已成為全球保險業(yè)共同關注的重要話題。有欺詐，就有反欺詐。為保護消費者合法權益，防范化解保險欺詐風險，促進業(yè)務健康持續(xù)發(fā)展，保險企業(yè)在經(jīng)營管理上必須要筑牢欺詐風險控制防線。而行動的第一步是提升對保險欺詐的充分和正確認識，才能進而促成實現(xiàn)“全體動員、共防欺詐”的企業(yè)管理實施基礎。保險欺詐成因定義與分類保險欺詐因何而生。保險是對風險實施管理的經(jīng)營行為，當經(jīng)營中出現(xiàn)風險信息或行為的不對稱，保險欺詐就會伺機而生。因此，保險欺詐出現(xiàn)和形成的基礎在于保險人和投保人兩者之間存在的“風險信息的不對稱”。以一張保險合同的成立為中心時間點，保險人和投保人之間的風險信息不對稱行為在保險合同成立前和成立后均有發(fā)生，并有不同的典型性表現(xiàn)形式。詳見下圖：保險欺詐和其他欺詐有何不同呢？我們應當注意到幾個與保險業(yè)務經(jīng)營管理密切相關的特殊因素。第一是觀察成本。保險人不能觀察客戶行為或當觀察成本太高時保險人不得不放棄觀察。第二是射幸合同。保險合同具有特殊的射幸屬性。在單一合同層面，投保人支付的是機會性成本，有可能獲得遠大于保費的利益，但也可能沒有利益可獲。反之，保險人賠付的保險金也可能遠大于所收取的保險費。第三是偶然發(fā)生。保險事故的發(fā)生具有偶然性，即保險人承保的風險何時發(fā)生和是否發(fā)生都是不確定的。以上三因素決定了保險欺詐與其他種類和領域的欺詐在成因上和定義上均存在顯著保險業(yè)務關聯(lián)屬性特異性。關于欺詐的網(wǎng)絡通俗定義是：“以使人發(fā)生錯誤認識行為為目的的故意行為?！蹦敲矗覀兪欠窨梢詫o出一個類似性通俗表述，即“以使保險人發(fā)生錯誤認識行為為目的的故意獲利行為”來定義什么是“保險欺詐”呢？顯然，這是不夠的。保險欺詐的定義可以從不同的角度口徑去全面理解。首先是廣義的定義。我國保險監(jiān)管機關通過正式文件對保險欺詐給出的明確官方定義是：“保險欺詐(InsuranceFraud)是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為。保險欺詐行為主要包括三種類型。分別是保險金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險業(yè)務類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等?！睂τ谶@一定義，可通稱為“三假”，即：假賠案、假機構和假保單。其次是狹義的定義。由于保監(jiān)發(fā)〔20XX〕24號《反保險欺詐指引》明確將保險欺詐風險管理體系構建聚焦在保險金欺詐(假賠案)領域，故本文將保險欺詐進一步縮窄范圍至保險金欺詐，主要包括三類五種，分別是：①故意虛構保險標的;②編造未曾發(fā)生的保險事故;③故意造成保險事故;④編造虛假的事故原因;⑤夸大損失程度。①②③是“無中生有”，④是“以偽傍真”，⑤是“由小變大”。由于人身保險是以人的生命和健康為標的，所以在狹義領域內發(fā)生的人身保險金欺詐案件甚至出現(xiàn)故意致人死亡行為，由此造成嚴重的社會危害。以下本文中所述的保險欺詐均指狹義的保險金欺詐。在保險企業(yè)經(jīng)營管理的反欺詐實踐中指向的欺詐既包含嚴格監(jiān)管定義的五種保險金欺詐，還包含故意逆選擇。作者將保險欺詐從主觀惡意程度上分為硬欺詐和軟欺詐;從實施主體組織形態(tài)上分為團伙欺詐和個人欺詐。“硬欺詐”是指故意制造、虛構編造、夸大保險事故，期待以假換真，蓄謀獲取非法利益的保險金欺詐?！败浧墼p”是指刻意隱瞞確定性高風險事實因素，期待以小博大，獲取本不該獲得的賠款的逆選擇。“團伙欺詐”是指兩人及以上，鏈條形共同實施，分工明確，人員較為固定，有組織?！皞€人欺詐”是指單人實施欺詐，以帶病投保、自傷、自殘為主。硬欺詐通常多發(fā)生在團伙欺詐中，軟欺詐以個人欺詐居多。無論何種欺詐，都會造成嚴重的危害，包括造成保險公司經(jīng)營損失，侵害消費者合法權益甚至生命健康，擾亂保險行業(yè)經(jīng)濟發(fā)展以及敗壞社會風氣以及破壞社會秩序和社會信用。保險欺詐形勢不容樂觀全世界范圍內保險欺詐都長期存在，目前形勢不容樂觀。從欺詐金額上看，國際保險監(jiān)管者協(xié)會（IAIS）認為全球每年約20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐，實際欺詐金額約超過10%的保險賠款。據(jù)此測算20XX年中國大陸人身險欺詐金額高達90.8億美元。從欺詐數(shù)量上看，我國保險司法案件中欺詐類占比超8成，經(jīng)法院判決的保險詐騙案逐年增長。移交司法起訴的金融犯罪案件數(shù)中保險詐騙罪案位列第八。從欺詐險種上看，分析某大型國企保險公司，意外險、重疾險和短期健康險是欺詐風險多發(fā)區(qū)。重疾險、意外險、兩全保險涉案金額較大。涉案金額險種排名受件均保額的主要影響。兩者間的差異取決于險種件均保額。重疾除平均保額13.2萬，意外險18.6萬，兩全險7.8萬，定壽17.4萬，短期健康險僅1.4萬。20XX年，美國再保險開展了全球范圍的人身保險公司索賠欺詐風險專項訪問調研。調研分兩部分開展：全球調研部分共27家境外直保公司參與。中國調研部分共17家境內直保公司參與。其調研成果顯示出全球和中國的欺詐形勢的如下特征：發(fā)生率：每30個理賠案例中，至少有1個是欺詐行為。承保管控：北美地區(qū)最嚴格，該地區(qū)理賠欺詐發(fā)生率已逐年有降低。亞太地區(qū)理賠欺詐率是北美地區(qū)的三倍，這提示加強承保管控是有效手段。代理人參與：全球近一半受訪企業(yè)反饋存在代理人同謀。代理人參與欺詐同謀比例約為5%。在中國理賠欺詐案件中代理人參與比例約為20%。有一家中國公司反饋，代理人參與了70%-80%的欺詐案件。產(chǎn)品：全球而言壽險欺詐占比最高達60%。在中國則是健康險（重疾和醫(yī)療）欺詐占比最高達70%。時間：全球平均單件欺詐調查所需時間是起普通理賠流程的8倍。對比北美、歐洲和其他亞太國家，中國的平均處理時間要快至少4倍以上。訴訟：全球37%的受訪公司從未因欺詐案件起訴過客戶，僅僅依賴于不實陳述來拒絕賠付，中國的情況相似。即使訴訟，7成的保險公司在過去三年內都無成功訴訟案例。欺詐案件訴訟在全球都是難題，在全部欺詐案例中，僅有不到2%獲得勝訴結果。不可抗辯期的影響:在抗辯期結束后發(fā)生的欺詐案件，中國的增加趨勢（30%）顯著高于全球平均水平（14%）。整體而言，時間和成本，取證困難以及缺乏執(zhí)法機構支持，是全球保險公司在打擊欺詐行為時面臨的共同挑戰(zhàn)。在全球范圍內，受訪公司對未來前景持樂觀和負面看法的比例大約剛好是50：50。改善性的樂觀前景聚焦保險企業(yè)將通過使用機器學習和對存量保單的分析技術強化欺詐管控，保守性的觀點則認為日趨嚴格的數(shù)據(jù)隱私保護立法將導致監(jiān)管限制保險公司調查欺詐行為的實施。1.1人身險欺詐典型案例分析以下案例均采集至我國某大型國企壽險公司，與《反保險欺詐指引》中定義的保險金欺詐種類口徑對應呈現(xiàn)具有代表性的每種一例。案例一：故意虛構標的［案情簡介］20XX年5月17日馬*淵為自己購買1份《吉祥至尊》，保額4萬，受益人為母親馬*敏。20XX年10月8日，家屬報案稱：20XX年9月28日被保險人在建筑工地當搬運工時不慎摔下，未經(jīng)搶救當場死亡。［案件疑點］受益人、被保險人身份真實性存疑。［案件調查］經(jīng)公安部公民身份系統(tǒng)核實，受益人身份信息及被保險人身份信息均為虛假，且被保險人未身故。［案件結論］該案系公司內部人員通過偽造被保險人身份證件購買保單、偽造虛假事故單證、偽造受益人證件，借用他人權限進行報/立案受理等手段騙取保險金。公司最終拒付處理并內部辭退涉案人員。［欺詐手法］偽造身份證件及各類理賠單證［危害后果］增加保險公司經(jīng)營成本，侵害消費者利益［案例警示］該類欺詐常發(fā)生于銷售前端違規(guī)展業(yè)、未面見被保險人的理賠案件中。案例二：編造未曾發(fā)生的保險事故［案情簡介］20XX年1月張某購買重疾保險，保額35萬元。20XX年9月28日在垣曲縣人民醫(yī)院診斷為胃癌，并腹腔轉移。［案件疑點］1-投保短期癌癥出險;2-客戶提交病歷材料存疑。3-疾病治療不符合常理。［案件調查］該客戶在同業(yè)亦購買20萬重疾。走訪村民調查獲悉該客戶身體無異常。后同業(yè)聯(lián)合報案后獲取客戶血液樣本。經(jīng)某法醫(yī)鑒定中心DNA鑒定發(fā)現(xiàn)：該血液輿病理切片非同一人，且性別不一致。［案件結論］被保險人身體狀況佳，無任何胃癌臨床表現(xiàn)與體征。案件進行拒付處理。［欺詐手法］冒用他人病理切片，提供虛假理賠材料［危害后果］增加保險公司經(jīng)營成本，侵害消費者利益［案例警示］該類欺詐常發(fā)生于同業(yè)多家投保、治療/事故處理不符合常規(guī)的理賠案件中。案例三：故意造成保險事故［案情簡介］20XX年10月1日吳某投保駕駛意外傷害保險產(chǎn)品，其中駕乘意外身故責任200萬元。20XX年10月13日吳某自駕租賃小汽車墜入湖中身故。受益人提交了交通事故證明和死亡證明。［案件疑點］極短期投保出險，保額大［案件調查］客戶在12家人壽公司投保意外險，駕乘責任900余萬。家庭經(jīng)濟情況異常，存在近百萬元貸款記錄、信用卡透支記錄，賭博被拘留記錄；出險車輛系租賃車輛，租車公司GPS行車軌跡顯示客戶在事發(fā)地轉3圈后駛入河內。［案件結論］綜合考慮被保險人存在自殺嫌疑，最終以協(xié)談拒付收案。［欺詐手法］自殺偽造意外事故［危害后果］損害保險公司經(jīng)濟利益，侵害消費者利益［案例警示］該類欺詐常發(fā)生于多家高額投保意外險，經(jīng)濟情況異常的理賠案件中。案例四：編造虛假的事故原因［案情簡介］20XX年10月張某購買意外傷害保險，保額10萬。20XX年12月21日，張某騎電動車與面包車相撞，搶救無效死亡，經(jīng)交警處理。［案件疑點］投保極短期出險［案件調查］現(xiàn)場查勘，出險地點附近村民均稱未見過事故現(xiàn)場;醫(yī)院排查獲取12月20日因肝癌術后、休克從1比出院，與20XX年12月21日騎車出險情況不符。聯(lián)合同業(yè)對類似案件進行復查，發(fā)現(xiàn)多起賠案存在高度一致的兩類疑點：1-多家投保，短期內騎電動車與面包車相撞出險，治療無效身故，均有交警處理;2-搶救醫(yī)院均為某某縣人民醫(yī)院；交通事故認定書和尸檢報告均由同一交警隊出具，且簽字人員相同。經(jīng)上報監(jiān)管并公安報案后查明欺詐涉案人員包括保險代理人員、醫(yī)護人員、交警/法醫(yī)等，已形成完整欺詐團伙鏈條。該團伙組織多名癌癥病人在多家公司投保人身意外傷害險，待其病亡后，偽造交通事故現(xiàn)場，并由某某縣人民醫(yī)院涉案科長安排醫(yī)院人員按照交通事故致傷的治療程序對被保險人進行“搶救”，制造其因交通事故死亡的假象，出具虛假的搶救病例，由涉案交警出具虛假交通事故責任認定書材料。［案件結論］拒付。該團伙共騙取意外身故保險金407.67萬元。20XX年9月，某某縣人民法院以犯保險詐騙罪，判處主犯楊某有期徒刑十三年，剝奪政治權利三年，并處罰金二十萬元，其余12名被告人分別被判有期徒刑十一年到一年零六個月不等，并處罰金。［欺詐手法］偽造理賠材料［危害后果］擾亂行業(yè)秩序，敗壞社會風氣，造成保險公司損失，損害消費者利益［案例警示］該類欺詐常發(fā)生于低保費高保額的意外險或疾病與意外賠付責任不同的案件。案例五：夸大損失程度［案情簡介］20XX年12月陳女士為其母楊某投保壽險和重大疾病保險累計保額16萬元。20XX年12月8日，楊某因腦梗塞、高血壓、冠心病住院醫(yī)療，20XX年9月28日經(jīng)鑒定，楊某符合08腦中風后遺癥。［案件疑點］楊某病歷記載肢體情況與實際鑒定情況相差較大。其發(fā)病后20XX.12.14出院病歷顯示左下肢肌力W+,其余肢體肌力正常。而20XX年9月28日進行保險傷殘鑒定的過程記載：輪椅推入診室，問語不答，左側上下肢活動受限，左上肢肌力n級，下肢ni級。［案件調查］調查人前往客戶家中核實，客戶問語不答。前往楊某家附近暗地觀察，未發(fā)現(xiàn)楊某活動情況。后經(jīng)走訪了解到，楊某丈夫正在住院治療，遂前往該醫(yī)院進行核實中發(fā)現(xiàn)楊某活動自如，且可獨自一人照顧其病人丈夫。［案件結論］被保險人夸大損失程度，不符合重疾賠付標準，拒付處理。［欺詐手法］偽裝病情，夸大損失［危害后果］增加公司運營成本，危害消費者利益［案例警示］該類欺詐常發(fā)生于鑒定類或存在過度醫(yī)療的理賠案件中。上述案例表明惡意的保險金欺詐不僅違法，且嚴重侵害保險消費者權益，破壞金融市場秩序和信用體系建設，危害保險業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。所以打擊欺詐，遏制欺詐應成為人身保險風險防范的重要領域。第一章人身保險反欺詐實施面對欺詐，反欺詐勢在必行。相較發(fā)達國家，中國改革開放后的商業(yè)人身保險市場發(fā)展僅幾十年，積累起的反欺詐經(jīng)驗并不豐富。在企業(yè)治理結構與管理機制上可多方借鑒國外發(fā)達市場有效成熟做法，實施落地上注重與新時代科技信息發(fā)展結合，迸發(fā)活力，發(fā)揮價值。2.1發(fā)達市場五點反欺詐經(jīng)驗值得借鑒美英和亞洲的韓國，臺灣地區(qū)的商業(yè)保險業(yè)務起步早，發(fā)展時間長，針對保險欺詐犯罪的預防研究及應對舉措相對深入，反欺詐管理全面積極。亮點主要體現(xiàn)在五個方面:一是構建國家/行業(yè)/企業(yè)的多層次反欺詐機構，實現(xiàn)多機構協(xié)作、共同負責的組織體系；二是通過專項反欺詐立法健全法制體系；三是通過數(shù)據(jù)庫構建了反欺詐的信息基礎，實現(xiàn)行業(yè)信息共享和數(shù)據(jù)交換，快速有效識別欺詐；四是權威機構實施多樣化協(xié)同調查辦案和磋商機制，提升案件突破能力；五是積極開展形式豐富的反欺詐宣傳教育，形成了全民參與的反欺詐社會文化。以下四表概覽了美國、英國、韓國和中國臺灣地區(qū)的反保險欺詐實施情況。發(fā)達經(jīng)濟市場較成熟的反欺詐機制在兩方面均可供中國借饕。一是，從頂層設計角度，建立健全法律體系和組織架構。二是，就具體措施而言，主要包括強化信息技術應用，構建反保險欺詐數(shù)據(jù)平臺;保險調查市場化;健全保險欺詐舉報機制;強化反欺詐培訓與宣傳;與公安司法機關緊密合作。1.1中國反保險欺詐實施需加快推進第一、中國監(jiān)管發(fā)展走向專業(yè)化精細化的立體管理20XX年，中國第一個劍指反欺詐的文件《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》于20XX年出臺。首次規(guī)范定義了“保險欺詐，明確了加強反保險欺詐工作意義，并進行了總體部署。20XX年下發(fā)《關于進一步做好車險反欺詐工作的通知》重點開展車險領域反欺詐風險專項行動。但對保險企業(yè)而言，具有規(guī)范指導實施作用和有效性管理價值的無疑是20XX年發(fā)布的《反保險欺詐指引》。該指引在反欺詐范圍上更加聚焦保險金欺詐;明確了保險公司欺詐風險管理的主體責任，并詳細提出了制度體系與組織架構、內部控制與信息系統(tǒng)、欺詐風險識別、應對、考核、宣傳教育及舉報等方面的實踐性要求。20XX年中國銀保監(jiān)會即以對照《指引》開展自評估的方式精細化推進指引在保險公司的切實落地，形成了宏觀制度指引+微觀工具評估的立體管理格局。目前中國監(jiān)管層對保險企業(yè)的反欺詐管理要求聚焦五個方面。詳見表5.第二、互聯(lián)網(wǎng)新技術開辟了反欺詐新思路新方法保險業(yè)是依靠大數(shù)法則起源實施風險管理的行業(yè)，在業(yè)務開展過程中又收集和衍生更多投保被保險人的相關數(shù)據(jù)信息，新的互聯(lián)網(wǎng)技術必將顯著擴展保險公司運用這些數(shù)據(jù)信息的范圍，反欺詐位列其中。一起欺詐實施的成功識別在新技術支持下將時間關口前移，在保險業(yè)務的承保入口和理賠入口均能夠發(fā)揮出提前預警的有效作用。以一起虛構虛假的人身保險事故示例，反欺詐技術需要解決三方面的問題。一是證人，即發(fā)生標的真實無誤。要應用到各類生物識別技術。二是證事，即發(fā)生事故真實無誤。不僅要對既往經(jīng)驗欺詐案例進行規(guī)則的提煉總結，更要運用各類統(tǒng)計分析模型對黑樣本欺詐案例實施規(guī)則的有效性驗證和機器學習。三是效率。即要解決大數(shù)據(jù)的綜合計算能力與速度，發(fā)揮價值作用的重點是云計算和區(qū)塊鏈技術。第三、行業(yè)信息交互共享平臺促進反欺詐協(xié)同聯(lián)動以中保信的意健險風控系統(tǒng)為例，20XX年遵循自愿有償使用原則已向保險公司全面開放，初始提供4款數(shù)據(jù)服務（個人意外險核保風險提示、個人健康險核保風險提示、個人健康險理賠風險提示和理賠重復收據(jù)提示），實現(xiàn)了人身保險反欺詐領域最關鍵的核保核賠入口端信息交互共享，有利于反欺詐聯(lián)動協(xié)同。該系統(tǒng)在上線初期即提前預警識別一巨額高風險業(yè)務（所涉被保險人在41家公司，投保意外及旅游意外險累計4000余萬元，有效期間高度密集地集中在三天內，投保方式絕大多數(shù)為網(wǎng)銷自助，投保險種均為短期意外險）。經(jīng)行業(yè)排查和協(xié)談共同努力下，此案以客戶主動退保得以最終妥善解決。第四、理賠激增催化提速了保險企業(yè)反欺詐意愿能力從國內幾家大型保險公司20XX-20XX年情況看，短期健康險市場的保費提升在不長的時間內也快速激增了相關理賠。這一趨勢在20XX年將延續(xù)并加快。理賠激增客觀催化和加速了保險公司的理賠反欺詐場景智能應用研發(fā)，比如平安人壽開發(fā)天鷹智能風控系統(tǒng)應用了疾病醫(yī)療，意外事故醫(yī)療和重大疾病的理賠反欺詐模型；中國人壽在重大疾病領域上線金盾反欺詐模型；泰康人壽和新華保險分別在多類細分風險的反欺詐理賠模型應用上收獲實際效果。行業(yè)反欺詐風控的自動化水平整體上得到提升強化。1.1反保除欺詐的企業(yè)應用設計第一、查漏補缺，補充企業(yè)經(jīng)營治理組織體系的反欺詐功能首先應以制度和組織形態(tài)建立和鞏固公司反欺詐治理經(jīng)營體系。董事會承擔最終責任，監(jiān)事會承擔監(jiān)督評價責任，指定企業(yè)高管作為欺詐管理負責人承擔反欺詐管理實施責任，明確反欺詐職能部門負責欺詐風險執(zhí)行管理。但圍繞企業(yè)管理行為鏈條的多協(xié)同關聯(lián)部門（涉及法律合規(guī)、風險管理、人力資源、信息技術、審計、教育培訓、服務運營、銷售、產(chǎn)品開發(fā)、資金管理等領域）是必不可少和至關重要的。第二、高效現(xiàn)代，建設全方位立體化的企業(yè)反欺詐信息管理平臺高效快能的信息化技術平臺是企業(yè)提升管理水平現(xiàn)代化的抓手?？紤]到反欺詐基于大數(shù)據(jù)建模分析的科學性基礎和努力防范前置于發(fā)生的目標性，這一抓手對于人身保險企業(yè)在實施反欺詐管理時也必不可少。保險企業(yè)反欺詐平臺建設在整體設計構思中，應抓住幾點要素：一是中心聚焦。即以保險金欺詐獲利的理賠業(yè)務點為中心聚焦，輻射牽引其他關聯(lián)領域;二是缺一不可。必須要覆蓋到保險企業(yè)內部經(jīng)營管理的全部關鍵業(yè)務單元。三是功能全面。體現(xiàn)欺詐信息從記錄、識別、評估、應對、報告及信息披露等從始至終的功能發(fā)揮。四是新技術支撐。應同時