中國雙相障礙防治指南

中國雙相障礙防治指南.txt假設(shè)你看到面前的陰影，別怕，那是由于你的背后有陽光！我允許你走進(jìn)我的世界，但絕不允許你在我的世界里走來走去。1雙相障礙(bipolardisorder，BP)也稱雙相情感障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為情感高漲、言語增多、活動增多；而抑郁發(fā)作時則消滅心情低落、思維緩慢、活動削減等病癥。病情嚴(yán)峻者在發(fā)作頂峰期還可消滅幻覺、妄想或緊急性病癥等精神病性病癥。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)1周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2周以上)，并對患者的曰常生活及社會功能等產(chǎn)生不良影響。CCMD-3CCMD-3癥)作為心境障礙中一獨(dú)立單元，與雙相障礙并列。但在心境障礙的長期自然病程中，始終僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者實(shí)為少見(約1％)，且這些患者的家族史、病前人格、生物學(xué)特征、治ICD-l0DSM-Ⅳ分類系統(tǒng)已將之列入雙相障礙。此外，CCMD-3ICD-10將環(huán)性心境障礙與雙相障礙分列，置于持續(xù)性心境障礙中，但除病癥較輕及病期較長外，它與雙相障礙無本質(zhì)區(qū)分，在DSM-Ⅳ中已將其列入雙相障礙中。由于中國精神障礙防治指南系列未設(shè)躁狂癥及環(huán)性心境障礙分冊，為讀者使用方便，本指南將此二疾病單元也列入雙相障礙中一并爭論。但不包括分裂情感性精神病病程中的雙相表現(xiàn)。與抑郁障礙相比，雙相障礙的臨床表現(xiàn)更簡單，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險更大。因而，長期以來，本病始終受到精神衛(wèi)生工作者的高度重視。雙相障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀雙相障礙的流行概況1898年，克雷丕林(Kraepelin)首先提出躁狂與抑郁同屬一個精神疾病單元，認(rèn)為躁狂1957Leorlhard它們可能具有異源性。后來，這一觀點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同，并被反復(fù)引用。但20世紀(jì)80Bleuler障礙患者大多誤診為精神分裂癥。至1980年，美國精神病學(xué)會出版的DSM-Ⅲ將雙相障礙病程中伴有短期精神病性病癥的躁狂或抑郁發(fā)作與精神分裂癥進(jìn)展了疾病實(shí)質(zhì)性的區(qū)分，對雙相障礙的正確認(rèn)別有利于覺察其客觀的患病率。診斷概念的變遷、沿用標(biāo)準(zhǔn)的寬嚴(yán)等都曾影響雙相障礙的流行病學(xué)爭論結(jié)果。此外，隨著抑郁障礙患病率的不斷增高以及抗抑郁劑的問世及應(yīng)用，雙相障礙的流行狀況也在不斷變化。由于抗抑郁劑可促發(fā)轉(zhuǎn)躁，不少抑郁障礙患者最終轉(zhuǎn)為雙相障礙。Altshuler等(1995)調(diào)查覺察，35％抑郁癥患者承受抗抑郁劑治療過程中轉(zhuǎn)發(fā)躁狂或輕躁狂而成為雙相障礙，由此增加了雙相障礙的患病率。國外雙相障礙流行狀況2070～803.0％～3.4％，905.5％～7.8％(Angst，1999)。Goodwin(1990)報道雙相I1％，雙相I3％，假設(shè)再加上環(huán)性心境障礙則超過4％。雙相障礙發(fā)病年齡頂峰在15～19男女性別間患病率相近。25％～50％的雙相障礙患者有過自殺行為，11％～19％自殺身亡。年輕患者首次診斷后的第一年內(nèi)尤其簡潔發(fā)生自殺。有資料顯示，本病患者心血管疾病患病20％40害人們心身安康的精神障礙。中國雙相障礙流行狀況目前，我國對雙相障礙的流行病學(xué)問題還缺乏系統(tǒng)的調(diào)查。從現(xiàn)有資料看來，我國不同地區(qū)雙相障礙流行病學(xué)調(diào)查得到的患病率相差懸殊。如中國內(nèi)地12地區(qū)(1982)協(xié)作調(diào)查覺察0.042％(包括僅有躁狂發(fā)作者)，而臺灣省(1982—1987)在0.7％～1.6％之間，香港特區(qū)(1993)男性為1.5％、女性為1.6％。同為華人地區(qū)，臺灣與香港較接35流行病學(xué)調(diào)查方法學(xué)的差異。國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀205060以后以鋰鹽為代表的心境穩(wěn)定劑的廣泛應(yīng)用，雙相障礙的防治水平有了長足的進(jìn)展。80以后，由于對診斷概念和有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修正，醫(yī)生對雙相障礙診斷水平也有了很大的提高。但盡管如此，目前就全球范圍而言，雙相障礙的識別率和準(zhǔn)時治療率照舊不能令人滿足。來自歐美國家的統(tǒng)計(jì)資料(Lewis，2023)顯示，首次消滅確定的雙相障礙臨床病癥后，要869％焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依靠等。雙相障礙患者承受治療的狀況更加不能令人滿足。來自美國的統(tǒng)計(jì)調(diào)查(Lish等，1994)1050％以上的現(xiàn)癥患者在長達(dá)536％10上述資料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方興旺國家對雙相障礙的診療狀況還存在缺乏，包括中國在內(nèi)的進(jìn)展中國家狀況就更為嚴(yán)峻。2090(WHO)就各國精神衛(wèi)生效勞狀況進(jìn)展多國合作調(diào)查之后，發(fā)起在全球綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普及精神衛(wèi)生學(xué)問，其中的一個重點(diǎn)就是心境障礙。90推動標(biāo)準(zhǔn)化治療的工作，診斷和治療水平有了肯定的改善，但與國際水準(zhǔn)和現(xiàn)實(shí)需要還有相當(dāng)?shù)木嚯x。雙相障礙所致的疾病負(fù)擔(dān)和我們的任務(wù)目前，國際上推行以傷殘調(diào)整生命年(DAIY)的削減作為疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，它包括生命年的削減及有力量的生命年的削減。WHO(1993)所發(fā)表的1990年全球疾病負(fù)擔(dān)爭論報告指出，15～44DALY10DALY1252023雙相障礙將上升到第十一位。WHO(1999)報告，1998DALY1011％。有鑒于此，首先必需通過各種途徑加強(qiáng)心理衛(wèi)生學(xué)問的普及教育，提高寬闊人民群眾重視心理安康的意識，正確生疏和對待心理障礙或精神疾病及其患者，扭轉(zhuǎn)社會卑視及個人恥辱感，促使患者準(zhǔn)時就醫(yī)治療的欲望。其次，在醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生效勞方面，應(yīng)認(rèn)真貫徹“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，將其融合于醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生效勞的全過程。同時，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校精神醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，以及對綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)后連續(xù)教育工作，提高臨床醫(yī)生對精神疾病包括雙相障礙的識別和處理力量。此外，應(yīng)連續(xù)致力推行在綜合醫(yī)院供給精神科和臨床心理科等相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療效勞，適應(yīng)包括雙相障礙在內(nèi)的很多精神障礙患者到綜合醫(yī)院求醫(yī)的現(xiàn)實(shí)需要。再者，應(yīng)提高精神衛(wèi)生?？茝臉I(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和效勞水平，對目前雙相障礙診斷和治療過程中存在的問題進(jìn)展調(diào)查，并針對這些問題開展學(xué)術(shù)講座、溝通，學(xué)習(xí)最的診療學(xué)問，開展理論和有用性的爭論，以提高我國在該領(lǐng)域的防治水平。最終，應(yīng)將雙相障礙的防治工作納入社區(qū)醫(yī)療效勞的范疇。特別是雙相障礙需要實(shí)行長期治療的策略，這就要求定期隨訪，按時供給維持治療所需要的藥物，監(jiān)測患者對治療的依從性及各種藥物不良反響，針對患者面臨的心理問題供給相應(yīng)的心理效勞，早期覺察復(fù)發(fā)并賜予準(zhǔn)時的治療。因此，應(yīng)實(shí)行在精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的社區(qū)精神衛(wèi)生效勞，完善雙相障礙的防治體系，提高患者康復(fù)率及生活質(zhì)量，減輕其所造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雙相障礙的危急因素及發(fā)病機(jī)制雙相障礙發(fā)病的緣由尚不格外清楚。目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用，而以遺傳因素的影響更為突出。這些因素可能通過影響中樞神經(jīng)信息傳遞過程等，導(dǎo)致躁狂和抑郁等情感病癥。雙相障礙的主要危急因素遺傳是雙相障礙最為主要的危急因素。雙相障礙具有明顯的家族聚攏性，其遺傳傾向較精神分裂癥、重性抑郁障礙等更為突出，但其遺傳方式不符合常染色體顯性遺傳，屬多基因II8～18數(shù)雙相I型障礙患者，其雙親中至少有一方患心境障礙，且常常是重性抑郁障礙。父母中假設(shè)I25％；假設(shè)父母雙方均患有雙相I50％～75％。雙生子爭論覺察，單卵雙生子雙相I型障33％～90％，而雙卵雙生子約5％～25％。包括使用限制性片段長度多態(tài)性技術(shù)(RFLPs5115D111D2酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成的限速酶酪氨酸羥化酶基因?？梢姡z傳、中樞神經(jīng)信息傳遞過程與雙相障礙三者之間，可能存在簡單而親熱的關(guān)聯(lián)。雙相障礙的其他危急因素年齡26.5歲)。調(diào)查資料顯示，雙相I型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相Ⅱ型稍晚，平均約為21.7歲(Burke，1990)20～3015～19(weissman等，1988)但發(fā)作可能較為頻繁，且躁狂相持續(xù)時間往往較長(Perris，1966；Broadhead，1990)。打算發(fā)病年齡頂峰的內(nèi)在生物學(xué)機(jī)制目前并不清楚，可能涉及：個體神經(jīng)發(fā)育過程、內(nèi)分泌與激素水平、遺傳打算的表達(dá)過程等。性別雙相I型障礙男女患病時機(jī)均等，性別比約為1：1(Benazzi，1997)，而快速循環(huán)、雙相Ⅱ型則以女性常見(Leibenluft，1997)。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病，而女性患者首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，或者病程中更易消滅抑郁發(fā)作、混合發(fā)作(Robb等，1998)，更易在更年期、產(chǎn)后消滅發(fā)作(Blehar等，1998)，這種差異可能與包括內(nèi)分泌(如性腺和甲狀腺)等在內(nèi)的多種因素有關(guān)。地域、種族和文化與抑郁障礙不同，不同國家或地區(qū)、不同的種族與文化背景之間，雙相障礙的發(fā)病率、患病率和表現(xiàn)形式等都格外相像。這些資料猛烈地提示，雙相障礙可能是獨(dú)立于這些外部環(huán)境因素而發(fā)病的(APA，1996；Weissrnan1996)。季節(jié)局部雙相障礙患者的病癥發(fā)作可具有肯定的季節(jié)性，即初冬(10～11夏季(5～7月)消滅躁狂發(fā)作。有資料顯示，女性患者有一個夏季發(fā)作頂峰，而男性患者缺乏著明顯的高發(fā)季節(jié)(sIahail1998)。社會經(jīng)濟(jì)狀況與抑郁障礙多見于社會經(jīng)濟(jì)地位較低人群不同，雙相障礙發(fā)病似乎與社會經(jīng)濟(jì)狀況缺乏有明顯的關(guān)系。但國外有少數(shù)調(diào)查結(jié)果覺察，雙相障礙較多發(fā)生在高社會階層人群中(Beb-bington，1995)。婚姻及家庭因素與已婚人群相比，雙相障礙在離婚或獨(dú)居者中更常見。而雙相障礙患者離婚率比一般人3(C0ryell1993)。一般認(rèn)為，良好的婚姻關(guān)系有可能推遲雙相障礙的發(fā)生，減輕發(fā)作時的病癥，削減病癥和疾病的復(fù)發(fā)。社會心理因素社會心理因素造成的精神緊急，可能促發(fā)本癥。很多雙相障礙患者在患病精神創(chuàng)傷如考試失敗、失戀、失業(yè)等之后發(fā)病，或者這些因素導(dǎo)致病情惡化或引起疾病復(fù)發(fā)。人格目前沒有任何精準(zhǔn)的證據(jù)，說明雙相障礙的發(fā)生與某種特別的人格障礙有關(guān)。但也有人提出，具有情感旺盛性人格特征(具明顯外向性格，精力充分、睡眠需要少)者易患雙相障礙(Akiskal，1996)。臨床上，遇有這類人格特征的患者消滅抑郁發(fā)作時，應(yīng)警覺是否屬于雙相障礙，或是否會進(jìn)展成雙相障礙，使用抗抑郁劑治療時應(yīng)特別留意誘發(fā)躁狂發(fā)作的問題，以按雙相障礙處理為宜。物質(zhì)及酒精濫用雙相障礙患者常常合并有物質(zhì)及酒精濫用，這是精神科臨床上相當(dāng)常見的共病現(xiàn)象(co-morbidity40％雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不格外清楚，可能涉及包括神經(jīng)化學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌等在內(nèi)的多個環(huán)節(jié)。神經(jīng)生物化學(xué)因素在中樞，5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂與雙相障礙關(guān)系5HT5.羥吲哚乙酸(5-HIAANE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇(MHPG)在抑郁時降低，躁狂時增高；隨著抑郁病癥的緩解，MHPG漸漸恢復(fù)，而5-HIAA濃度持續(xù)降低。由此推想，5-HT缺乏可能是躁狂病癥和抑郁病癥的共同生化根底，是易患雙相障礙的素養(yǎng)標(biāo)記(traitrnarker5-HTNENE可能是雙相障礙的狀態(tài)標(biāo)記(statemarker)：NE缺乏消滅抑郁病癥，亢進(jìn)則表現(xiàn)躁狂病癥。但存在與之沖突的爭論結(jié)果。細(xì)胞外信使物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、激素等作為第一信使，負(fù)責(zé)細(xì)胞間信息傳遞過程，一般不進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)部。其次信使就是第一信使刺激靶細(xì)胞后由胞漿產(chǎn)生的信息分子，是胞外信息與胞內(nèi)效應(yīng)之間不行缺少的中介物。目前的其次信使有環(huán)磷酸腺苷(cAMP)及細(xì)胞膜磷酸肌醇(PI)代謝產(chǎn)物三磷酸肌醇(IP3(GcAMPIP3G蛋白有Gs、Gi、Gp、GoGs、Gi(ACGpGo參與受體與磷脂酶C(PLC)的偶聯(lián)。Gs、GpAcPLCcAMP、IP3GiGoAcPLCeAMPIP3βGs，a25HT1受體和DAGiAcal5-HT2受體通過GpPLCGGpGsGp、Gs神經(jīng)內(nèi)分泌因素在心境障礙特別是重性抑郁患者，神經(jīng)內(nèi)分泌特別程度雖然不重，臨床表現(xiàn)也不突出，但卻相當(dāng)常見，尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)和下丘腦-垂體-甲狀腺素軸(HPT)。有人推想，甲狀腺素機(jī)能減退與臨床上抑郁和躁狂的快速轉(zhuǎn)換有關(guān)，局部雙相障礙病人尤其是女TSH雙相障礙的臨床評估與診斷分類臨床評估雙相障礙臨床評估的目的在于：確認(rèn)是否存在躁狂或抑郁病癥，以及病癥的具體內(nèi)容和嚴(yán)峻程度；把握發(fā)作及波動狀況、持續(xù)時間、病程特點(diǎn)；了解病癥對患者社會功能所造成的影響；探詢有無可能的病因及其他可能引起此種狀況的社會、心理或軀體因素，從而為診斷和制定臺適的治療方案供給依據(jù)。病史收集觀看的和表達(dá)的，橫斷的(現(xiàn)癥)和縱向的(病程)。但是，應(yīng)留意：由于病癥的影響，雙相障礙患者自己所供給的信息往往與真實(shí)狀況有肯定的差距，躁狂患者過于樂觀，而抑郁患者往往夸大面臨的困難。因此，要依據(jù)所獲得的信息做出正確推斷。不全都時，需要補(bǔ)充信息進(jìn)行核實(shí)。這些根本原則，適用于包括雙相障礙在內(nèi)的各種精神疾病。對于雙相障礙的診斷和治療，全面的病史收集尤為重要，特別是與躁狂和抑郁發(fā)作病程和I發(fā)病年齡45在20歲左右。因此，即便是首次就醫(yī)，認(rèn)真追問既往發(fā)作史，哪怕是不典型的輕度、短暫的發(fā)作，?？傻玫酱_定答復(fù)并追溯到青年期。病前心理社會因素主要詢問近期有無不良生活大事的發(fā)生，如工作變動、婚戀變故等，以及對患者的影響，并留意弄清這些社會心理因素與精神病癥在發(fā)生時間和表現(xiàn)形式上的聯(lián)系。臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，全部精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感病癥，是否有躁狂或抑郁的核心病癥及相應(yīng)的附加病癥?它們是每天且每天大局部時間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時間有多久?是否有精神病性病癥?如有，要了解它們在病程中與情感病癥的消長關(guān)系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動行為?其精神活動與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)?病程特征既往發(fā)作狀況，尤其是躁狂或輕躁狂，以及混合性發(fā)作史和病程特點(diǎn)對雙相障礙的診斷和處理尤為重要。應(yīng)詢問既往是否有過類似的發(fā)作，或與現(xiàn)在完全相反的狀態(tài)，哪怕是格外輕度的、不典型的發(fā)作。應(yīng)特別留意而又急躁地詢問簡潔被無視的躁狂或輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別敏捷，精力特別充分?”常見的狀況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時，患者或家屬認(rèn)為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認(rèn)為后來消滅的輕躁狂是病態(tài)。應(yīng)具體追問發(fā)作次數(shù)及臨床特點(diǎn)，包括每次發(fā)作是躁狂還是抑郁，或是兩相病癥同時存在。病癥的嚴(yán)峻程度；持續(xù)時間；間歇期的長短，有無殘留病癥，間歇期社會功能狀態(tài)是否能恢復(fù)到病前水平；有無需要留意的特別狀況，如沖動、自傷自殺企圖及行為等；有無季節(jié)性發(fā)病規(guī)律；是否發(fā)生于產(chǎn)后，是否與月經(jīng)周期有關(guān)。治療狀況應(yīng)詢問歷次發(fā)作的治療狀況，包括各種治療手段及其療效，詢問全部使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時間、主要的不良反響及療效。有無維持治療，維持期的劑量和效果，治療對病程的影響，有無誘發(fā)躁狂或抑郁以及促發(fā)兩者快速交替。過去史和共病40歲以后初發(fā)躁狂者。如甲狀腺功能亢進(jìn)，使用類固醇激素，均可引起躁狂樣發(fā)作。重點(diǎn)詢問目前及以往酒精和藥物依靠、進(jìn)食特別、廣泛性焦慮、驚慌障礙、社交焦慮癥等狀況，以及人格障礙等問題。對女性患者，應(yīng)留意詢問有無產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊急癥。雙相障礙抑郁發(fā)作時常伴有焦慮病癥，這種狀況會增加自殺的風(fēng)險。個人史早年心理發(fā)育階段有無親子分別、是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。共性特征要留意是否明顯外向性、易激惹、沖動。是否為情感旺盛型素養(yǎng)或環(huán)性心境素養(yǎng)。學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處。個人婚姻狀況、有無分居、離婚或喪偶等。女性應(yīng)了解月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。家族史要留意了解兩系三代有無精神疾病、精神特別和行為特別史，特別是有無雙相障礙的家族史，有無情感旺盛型素養(yǎng)的家庭成員、家族成員自殺史或酒／藥長期依靠史。假設(shè)為陽性，應(yīng)繪制家系圖。家族中假設(shè)有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危急性增加。家庭患病成員的藥物治療史可能有助于臨床上的藥物選擇。一般而言，對一位患病成員有效的藥物，極有可能對另一位患病成員也會同樣有效。體格檢查和試驗(yàn)室檢查由于雙相障礙無特異性生物學(xué)指標(biāo)，故體格檢查及試驗(yàn)室檢查按一般常規(guī)進(jìn)展，結(jié)合病史資料，為排解雙相障礙可能由軀體疾病或物質(zhì)依靠所致，以及為了解藥物治療的禁忌證及不良反響的空白比照，應(yīng)進(jìn)展有關(guān)的試驗(yàn)室檢查。由于局部雙相障礙患者(尤以女性)可能有臨床或臨床下甲狀腺功能低下，因此應(yīng)做甲狀腺試驗(yàn)室功能測定。對過度興奮及進(jìn)食不好者應(yīng)留意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。在治療過程中進(jìn)展藥物血濃度測定，以保證療效、監(jiān)測毒副反響及治療依從性。精神檢查雙相障礙有兩種根本發(fā)作形式：抑郁和躁狂。因此，要留意圍繞這兩方面的病癥進(jìn)展精神檢查。同時，也不要無視其他伴隨病癥，如焦慮病癥、精神病性病癥等。有關(guān)抑郁狀態(tài)的對躁狂發(fā)作尤其是病情嚴(yán)峻者，精神檢查的困難之處是他們往往受精神病癥的影響，接觸交談常因留意力不能集中，言語活動過多或激惹發(fā)怒而難以順當(dāng)進(jìn)展。因此，就更需要檢查者的急躁和技巧，檢查宜安排在單獨(dú)的安靜環(huán)境中進(jìn)展；對易激惹患者，留意不要發(fā)生正面沖突或辯論，檢查的宗旨在于了解患者的精神病理狀況而非明辨是非。精神檢查包括通過言語交談以了解患者的思維、情感、意志、智力、語言、感知和意識等精神活動，以及通過觀看患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語等外在表現(xiàn)來了解內(nèi)在精神活動，兩者不行或缺。一般描述對意識狀態(tài)的描述是根本的。雙相障礙患者的意識一般是清楚的，但病情格外嚴(yán)峻者可有輕度的意識障礙。應(yīng)留意儀態(tài)的干凈程度和適宜性，有無過度裝扮或不加修飾；夸大的體態(tài)語言；動作的量、幅度、靈敏性；語量、語速、語調(diào)和音量；對檢查者的態(tài)度是友好還是輕視、敵意、傲岸、嘲弄；對檢查的合作程度。感知覺留意患者有無與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺，以及有無人格解體和非現(xiàn)實(shí)感。心境和情感心情抑郁或高漲是雙相障礙的核心病癥，但也有相當(dāng)局部患者并不能主訴有抑郁或高漲的情感體驗(yàn)。檢查躁狂或抑郁病癥時，應(yīng)留意外顯的表情、興趣和內(nèi)心的體驗(yàn)。檢查者還應(yīng)當(dāng)留意，有的抑郁心境表現(xiàn)為興趣缺乏，有的躁狂沒有情感高漲卻表現(xiàn)為易激惹。檢查時應(yīng)特別留意詢問其高漲或低落的心情是否為持續(xù)性，即一天中是否大局部時間都存在，這種狀況是否每天都是如此。由于在臨床上，檢查者常只重視病癥的有或無，錯將因外界因素引起的短時相應(yīng)心情反響視為病態(tài)，而無視病理性心境障礙常是缺乏外界因素的，并在肯定時間內(nèi)是持續(xù)存在的，因此簡潔造成誤診。此外，還需留意與情感冷淡和精神運(yùn)動遲滯造成的表達(dá)困難相區(qū)分。心情抑郁是消極的、負(fù)面的心情表達(dá)增加，情感冷淡時情感表達(dá)的削減或缺乏。此外，留意情感反響的適切性。思維否有對象?興奮話多是否在人多時更加突出?一般而言，雙相障礙患者的思維形式障礙，躁狂發(fā)作時表現(xiàn)為思維奔逸、思維隨境轉(zhuǎn)移、音聯(lián)、意聯(lián)，而心情低落時則消滅思維緩慢、遲鈍等。處于極度興奮狀態(tài)的躁狂患者思維聯(lián)想速度極快，而言語表達(dá)往往跟不上聯(lián)想，因此聽上去話題之間內(nèi)在聯(lián)系不嚴(yán)密，簡潔誤為思維松弛，此時可以依據(jù)患者的心情背景、行為與外界環(huán)境的關(guān)聯(lián)性進(jìn)展推斷。雙相障礙患者最多見的思維內(nèi)容障礙是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪惡妄想。此外，也可有各種偏執(zhí)觀念、顯患觀念、強(qiáng)迫觀念、自殺觀念等，應(yīng)留意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性?？赏ㄟ^詢問諸如“有無特別的力量，大量的財寶”等得悉躁狂患者有無夸大妄想。有認(rèn)知功能大局部患者能正確定向，但由于留意力松散，可能在檢查中不能正確答復(fù)有關(guān)四周客觀事物的問題。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)推斷患者能否講出大致的曰期和時間?？梢罁?jù)患者的言談舉止，來推斷其能否對當(dāng)前環(huán)境做出正確定向。記憶檢查結(jié)果受留意力集中程度的影響，躁狂發(fā)作時患者的被動留意增加和老年期抑郁發(fā)作時的假性癡呆，均影響認(rèn)知功能的檢查結(jié)果。意志躁狂患者自我掌握力量降低，其意志行為常是沖動性或非理性的，如任憑購物、交友、性亂交或盲目投資等。自知力嚴(yán)峻躁狂發(fā)作者一般無自知力；嚴(yán)峻躁狂患者常因推斷力損害而做出非理智行為，甚至可觸犯法律。輕中度躁狂患者自知力大多可保持完好。有關(guān)量表的應(yīng)用及其臨床意義除了病史收集和軀體、精神和試驗(yàn)室檢查外，量化工具的應(yīng)用是評估的重要關(guān)心手段。量化工具主要有兩大類：診斷用和病癥評估用。診斷量表用于關(guān)心疾病診斷，條目繁多，耗時較長；病癥量表用于測量病癥的嚴(yán)峻程度，一般條目較少。此外，還有人格測定等心理測評量表，作為診斷關(guān)心工具。診斷量表DSM-Ⅳ配套的定式臨床診斷檢查提綱(SCIDICD-10(SCANICD-10DSM-Ⅳ均能配套的復(fù)合性國際診斷檢查問卷(CIDICCMD.3RTHD-LVS為定式或半定式，涉及各項(xiàng)可能的診斷，同時考慮了共病問題，需經(jīng)過特地培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于爭論。病癥量表可分為自評和他評兩類。病癥量表可作為疾病的一般資料、評估有無靶病癥及其程度，如定期隨訪評定可作病情變化的監(jiān)測指標(biāo)及反映療效的指標(biāo)。Beth-RafaelsenYoungBech-Rafaelsen躁狂量表(Beth-RafaelsenManiaScaleBRMS)和Young躁狂量表(YoungManiaRatingScale，YMRS)是目前應(yīng)用最廣的兩個評定躁狂病癥嚴(yán)峻程度的他評量表。兩個量表有很多相像之處：評定承受會談與觀看相結(jié)合的方式，由經(jīng)過量表訓(xùn)練的精神科醫(yī)師進(jìn)展20分鐘左1BRMS110～45：(O)無該項(xiàng)病癥或與患者正常時的水平相仿；(1)病癥稍微；(2)中度；(3)較重；(4)嚴(yán)峻。每個條目都有工作用評分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果主要看總分，能反映治療效果YMRS110～897O～45國內(nèi)：BRMS0～56～10，22YMRS20界值。4.1.4.22漢密爾頓抑郁量表(Hamiltonl3epressionScale，HAMD)是目前最經(jīng)典，也是目前臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁病癥他評量表，具有相當(dāng)好的全都性，能較好地反映臨床病癥嚴(yán)峻程度，且條目數(shù)量適中，有明確的操作用評定標(biāo)準(zhǔn)，簡便易行。HAM定應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)展，由評定員承受交談與觀看相結(jié)合的方式，按量表內(nèi)容對患者進(jìn)展檢查后評分，個別工程尚需向家屬或病房工作人員收集資料。做一次評定約需15～20分鐘，這主要取決于病人的病情嚴(yán)峻程度及其合作狀況，如嚴(yán)峻阻滯時，所需時間更1HAMD1724生疏障礙、曰夜變化、阻滯、睡眠障礙和無望感。漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表(HamiltonAnxietyScale，HAMA)是評定焦慮病癥最經(jīng)典的也是最常用的他評量表。由于雙相障礙和焦慮常同時存在，故抑郁發(fā)作時也常需要評定焦慮的嚴(yán)峻程度。HAMAHAMDHAMA140～4分的5級評分法，無工作用評分標(biāo)準(zhǔn)。主要結(jié)果為總分和軀體性、精神性兩大因子分。依據(jù)292114抑郁自評量表抑郁自評量表(Sdf-RatingDepressionscale，SDS)是應(yīng)用最廣的抑郁病癥自我測評工具之一，簡便易用，主要用于抑郁病癥的篩選。SDS204級。為了防止主觀偏向，其中一半條目設(shè)置為反向提問，評定時間范圍為最近l周內(nèi)?？偡?1雙相障礙的診斷和鑒別診斷3)(CCMD-34病癥即臨床相，嚴(yán)峻程度，病程和排解其他疾病。躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)以心境高漲為主，與其境況不相稱，可以從快活開心到欣喜假設(shè)狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)峻者可消滅幻覺、妄想等精神病性病癥。34留意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；語量增多；思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；(4)自我評價過高或夸大；(5)精力充分、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷轉(zhuǎn)變打算和活動；(6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等)；(7)睡眠需要削減；(8)性欲亢進(jìn)。嚴(yán)峻標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)峻損害社會功能，或給別人造成危急或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：11活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。輕蹂狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)除了社會功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，與其境況不相稱，可以從悶悶不樂到哀思欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)峻者可消滅幻覺、妄想等精神病性病癥。某些病例的焦慮與運(yùn)動性激越很顯著。4(1)興趣喪失、無開心感；(2)精力減退或疲乏感；精神運(yùn)動性遲滯或激越；自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺思考力量下降；(6)反復(fù)消滅想死的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；(8)食欲降低或體重明顯減輕；(9)性欲減退。嚴(yán)峻標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，或給本人造成苦痛或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：2可存在某些分裂性病癥，但不符合分裂癥的診斷。假設(shè)同時符合分裂癥的病癥標(biāo)準(zhǔn)，在分裂病癥2排解標(biāo)準(zhǔn)：排解器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。鑒別診斷軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和試驗(yàn)室檢查，以及精神病癥與軀體疾病的發(fā)生、進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。此外，某些軀體疾病的治療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作。物質(zhì)或酒精濫用所致精神障礙物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的病癥。主要依據(jù)病史資料和精神活性物質(zhì)定性進(jìn)展鑒別。精神分裂癥在嚴(yán)峻躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有肯定的困難。與精神分裂癥相比，躁狂發(fā)作常急性起病并快速進(jìn)展，患者的心情反響與四周環(huán)境具有肯定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗(yàn)相全都，且富有感染力；一般來說，思維內(nèi)容不荒唐、具有肯定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性，多有相全都的心情背景；假設(shè)伴有精神病性病癥，則其消滅在心情病癥的頂峰階段，持續(xù)時間較短，經(jīng)過治療后較快消逝；間歇期社會功能保持相對完好，多無殘留病癥。半數(shù)患者有心境障礙家族史。木僵狀態(tài)常消滅在嚴(yán)峻抑郁發(fā)作階段，此時與精神分裂癥緊急型頗難鑒別，但抑郁性木僵往往是漸漸發(fā)生的，之前常有抑郁心情，木僵往往是不完全的，罕見有大小便無法自理、肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕頭等病癥，也不伴有精神緊急性興奮。認(rèn)真觀看時還可以覺察患者的眼神往往與檢查者保持肯定的溝通，或者眶中含淚，或者對情感刺激保持肯定的反響，而且木僵一旦解除，其心情低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的冷淡和精神病性病癥為主的特征形成比照。留意缺陷與多動障礙(ADHD)青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應(yīng)與ADHD但后者發(fā)病年齡早，一般開頭于兒童期，病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對明確的開頭和結(jié)束，無心情高漲和精神病性病癥等特征。經(jīng)前期緊急癥經(jīng)前期緊急癥的焦慮、心情不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁的前驅(qū)期病癥類似。鑒別要點(diǎn)是病癥的時限性，即與月經(jīng)周期有明確的關(guān)系，且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解。臨床亞型及其臨床表現(xiàn)形式CCMD-3WHOICD-10由于《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版與世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類接軌，在雙相障礙亞型分類及臨床表現(xiàn)形式一樣，共一并介紹。[31]雙相障礙(F31)目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。[31.1]雙相障礙，目前為輕躁狂目前發(fā)作符合[30.1]輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。[312]雙相障礙，目前為無精神病性病癥的躁狂目前發(fā)作符合[30.2]無精神病性病癥的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。[31.3]雙相障礙，目前為有精神病性病癥的躁狂目前發(fā)作符合[303]1標(biāo)準(zhǔn)。[31.4]雙相障礙，目前為輕抑郁目前發(fā)作符合[32.1]輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。[31.5]雙相障礙，目前為無精神病性病癥的抑郁目前發(fā)作符合[32.2]無精神病性病癥的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。[31.6]雙相障礙，目前為有精神病性病癥的抑郁目前發(fā)作符合[32.3]有精神病性病癥的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。[31.7]雙相障礙，目前為混合性發(fā)作2周躁狂和抑郁病癥均很突出；1[31.91]雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作124[30.1]輕躁狂或[30]躁狂發(fā)作、[32，1]輕抑郁或[32]抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。[33]持續(xù)性心境障礙[33.1]環(huán)性心境障礙病癥標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)消滅心境高漲和低落，但不符合躁狂和抑郁發(fā)作病癥標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)峻標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損較輕。22期。排解標(biāo)準(zhǔn)：附加病癥；排解躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。3.1。臨床亞型目前主要臨床相精神病性病癥社會功能受損雙相障礙目前為輕躁狂輕躁狂無輕或無目前為無精神病性病癥的躁狂躁狂無重目前為有精神病性病癥的躁狂躁狂有重目前為輕抑郁輕抑郁無輕或無目前為無精神病性病癥的抑郁抑郁無重目前為有精神病性病癥的抑郁抑郁有重目前為混合性發(fā)作躁狂抑郁混合／轉(zhuǎn)換有或無重目前為快速循環(huán)發(fā)作躁狂／抑郁，>4有或無重持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙輕度高漲／輕度低落周期交替，2年以上無輕或無精神病性病癥指幻覺、妄想，或緊急綜合征等病癥。2和抑郁病癥均很突出；以前應(yīng)有過抑郁或躁狂發(fā)作。124合輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、或混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙是一種慢性心情障礙，主要表現(xiàn)為輕躁狂病癥和抑郁病癥交替消滅，但其病癥數(shù)量和嚴(yán)峻度均未到達(dá)躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的程度，以往曾歸于人格障礙。DSM-Ⅳ亞型分類4(DSM-Ⅳ)為代表的亞型分類。它規(guī)定，只要有躁狂或輕躁狂發(fā)作就是雙相障礙。依據(jù)是躁狂發(fā)作還是輕躁狂發(fā)作來劃分雙相I雙相Ⅱ型。雙相I型障礙：只要目前或病史中有到達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作便屬于雙相I63-25有一個未特定型。雙相Ⅱ型障礙：指有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作。2年中有屢次不符合躁狂或抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或抑郁病癥的時期，交替消滅。而在兩組病癥周期間可有不超過2個月的正常間隙期。附表3-2 DSM-Ⅳ雙相障礙的亞型分類臨床亞型本次發(fā)作以往發(fā)作I單次躁狂發(fā)作躁狂無最近為輕躁狂發(fā)作輕躁狂躁狂／混合最近為躁狂發(fā)作躁狂抑郁／躁狂／混合最近為混合發(fā)作混合抑郁／躁狂餛臺最近為抑郁發(fā)作抑郁躁狂／混合雙相Ⅱ型發(fā)作抑郁／輕躁狂抑郁／輕躁狂環(huán)性心境障礙未達(dá)病癥標(biāo)準(zhǔn)的躁狂／抑郁病癥交替無病程特征及預(yù)后起病首次躁狂發(fā)作多發(fā)生于青年期，躁狂和輕躁狂的起病通常較急，前者是精神科急診狀況之一，可在數(shù)曰內(nèi)快速進(jìn)展至疾病狀態(tài)；抑郁發(fā)作起病相對較緩，通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)漸漸發(fā)生，前驅(qū)期可有持續(xù)數(shù)周到數(shù)月的焦慮病癥。自然病程躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程或許是數(shù)周到數(shù)月，平均3個月左右；而抑郁發(fā)作持續(xù)619療也可能在一段時間后自發(fā)緩解。躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的挨次，可連續(xù)屢次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作。也可能反過來，或躁狂和抑郁交替發(fā)作，但很少有混合發(fā)作進(jìn)展成躁狂20％～30％I15％的雙相Ⅱ型患者持續(xù)存在心情不穩(wěn)。間歇期的長短不一，可從數(shù)月到數(shù)年。隨著年齡增長和發(fā)作次數(shù)的增加，正常間歇期有漸漸縮短的趨勢?？挂钟糁委熆纱侔l(fā)躁狂給雙相障礙處于抑郁發(fā)作的病人使用抗抑郁治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險，并可能增加發(fā)作的頻度，甚至導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作。其中，傳統(tǒng)的環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林等誘發(fā)躁狂的可能性比較大。另外，有文獻(xiàn)報道，ECT快速循環(huán)惡性病程14248常被看做是雙相障礙中的惡性病程形式，臨床上終止其循環(huán)頗為麻煩。快速循環(huán)可以是自發(fā)性病程，也可以是抗抑郁治療特別是抗抑郁藥促發(fā)躁狂或輕躁狂后轉(zhuǎn)變而成。其中，以三環(huán)5也可能誘發(fā)快速循環(huán)。預(yù)后雖然雙相障礙可有自限性，但假設(shè)不加治療，復(fù)發(fā)幾乎是不行避開的。未經(jīng)治療者中，50％的患者能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的歲月里緩解的不到1／3，終生復(fù)發(fā)率達(dá)90％以上，約有15％的患者自殺死亡，10％轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。在應(yīng)用鋰鹽治9長期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者人格轉(zhuǎn)變和社會功能受損。1／3I性病癥和明顯的社會功能缺損。只有躁狂發(fā)作的雙相I型比有抑郁發(fā)作者預(yù)后好，但雙相II4不良、酒依靠、有精神病性特征、抑郁特征、發(fā)作間歇期的抑郁特征和男性與不良預(yù)后有關(guān)；躁狂發(fā)作期短暫、晚年發(fā)病、無自殺觀念和共病狀況者預(yù)后較好。雙相情感障礙的治療治療原則綜合治療原則盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長足的進(jìn)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意。應(yīng)實(shí)行精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療(包括家庭治療)和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運(yùn)用，其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會功能和更好提高患者生活質(zhì)量。長期治療原則由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)病程者為甚。因此，雙相障礙常是慢性過程障礙，其治療目標(biāo)除緩解急性期病癥外，還應(yīng)堅(jiān)持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)在治療開頭前即向患者和家屬明確交代長期3急性治療期此期治療目的是掌握病癥、縮短病程。留意治療應(yīng)充分，并到達(dá)完全緩解，以免病癥復(fù)6～8穩(wěn)固治療期從急性病癥完全緩解后即進(jìn)入此期，其目的是防止病癥復(fù)燃、促使社會功能的恢復(fù)。一般而言，此期間主要治療藥物(如心境穩(wěn)定劑)劑量應(yīng)維持急性期水平不變。穩(wěn)固治療期的時間長短原則上是按發(fā)作的自然病程，但在臨床實(shí)踐中不易把握。一般穩(wěn)固治療時間為：抑郁4～62～3心理治療格外必要，以防止患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會功能恢復(fù)。維持治療期此期治療目的在于防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高患者生活質(zhì)量。對已確診的雙相障礙患者，可在其次次發(fā)作(不管是躁狂還是抑郁)緩解后即應(yīng)賜予維持治療。在維持治療期，對原治療措施可以在親熱觀看下進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整，或留神減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)削減劑量。但閱歷說明，使用接近治療劑量者比低于治療劑0.6～0.8mmol／L但維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，以便他們自行監(jiān)控，準(zhǔn)時復(fù)診。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的誘因可能是：軀體狀況，明顯的社會心理因寨，服藥依從性不良或藥物劑量缺乏。因此，在維持治療期間應(yīng)親熱監(jiān)測血藥濃度并囑患者定期復(fù)診觀看。復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)可能為消滅睡眠障礙或心情波動，此時可準(zhǔn)時賜予相應(yīng)處理，如短期應(yīng)用苯二氮卓類藥(Benzodiazepines，BDZs)或增加原藥劑量，以避開進(jìn)展成完全發(fā)作。如病情復(fù)發(fā)，則應(yīng)準(zhǔn)時調(diào)整原維持治療藥物的種類和劑量，盡快掌握發(fā)作。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。如過去為屢次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定到達(dá)既往發(fā)作2～3個循環(huán)的間歇期或2～3年后，再邊觀看邊削減藥物劑量，漸漸停藥，以避開復(fù)發(fā)。在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)準(zhǔn)時恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)賜予更長維持治療期。此期間應(yīng)去除可能存在的社會心理不良因素及施以心理治療(包括家庭治療)，更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果?；颊吆图覍俟餐瑓⑴c治療原則由于雙相障礙呈慢性反復(fù)循環(huán)發(fā)作性病程，而又需要長期治療。為取得患者與家屬的認(rèn)同與合作，必需對他們雙方進(jìn)展相關(guān)的安康教育。這種教育應(yīng)是長期的、定期的、或依據(jù)需同時，醫(yī)生應(yīng)就其疑慮和面臨的問題與他們進(jìn)展充分的爭論，針對性的解決問題。爭論的內(nèi)容可以包括雙相障礙的疾病本質(zhì)、臨床表現(xiàn)、病程特點(diǎn)、治療方法及有關(guān)藥物學(xué)問、長期治療的必要性、復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)及自我監(jiān)測、復(fù)發(fā)的有關(guān)因素及處理、婚育及疾病遺傳傾向等問題。鼓舞患者間就閱歷教訓(xùn)進(jìn)展相互溝通?；颊呒凹覍俳逃兄诟纳漆t(yī)患關(guān)系，提高患者對治療的依從性，增加預(yù)防復(fù)發(fā)的效果，提高患者生活質(zhì)量。此外，還可印制一些通俗易懂的學(xué)問性小冊子，供其閱讀。治療策略打算治療場所一旦確診為雙相障礙，即應(yīng)確定患者是處于急性發(fā)作期(包括局部緩解)或間歇期。如為急性期應(yīng)確定其發(fā)作類型(抑郁發(fā)作、躁狂或輕躁狂發(fā)作、混合性發(fā)作或快速循環(huán)發(fā)作)，然后應(yīng)具體了解其臨床相中有關(guān)重要表現(xiàn)，以打算治療場所。恰當(dāng)?shù)闹委焾鏊蛩慊颊叩闹委熓欠衲艿靡杂行?shí)施及保護(hù)患者安全。有以下狀況者應(yīng)住院治療：急性期重癥患者，有拒食、自傷或自殺或有傷人傾向，依從性不良，不能掌握自己的行為，騷擾社會和家庭，缺乏有效監(jiān)護(hù)人，伴有明顯精神病病癥，藥物治療效果不好而需進(jìn)展電抽搐治療，伴有重要器官疾病或有物質(zhì)依靠及酒依靠需同時治療者，老年人、孕婦及身體虛弱需親熱監(jiān)護(hù)者。以下狀況患者可以在門診治療：病情許可、且能依從治療，或有牢靠監(jiān)護(hù)人能保證治療1由社區(qū)保健機(jī)構(gòu)擔(dān)當(dāng)常常性追蹤、供藥及輔導(dǎo)任務(wù)。打算治療方案不管其為何種臨床類型，都必需以心境穩(wěn)定劑為主要治療藥物。但由于雙相障礙的臨床現(xiàn)象學(xué)相當(dāng)簡單，發(fā)作形式、病程特點(diǎn)及軀體狀況不同，臨床處理也應(yīng)各有側(cè)重。因此，應(yīng)依據(jù)不同患者的具體狀況制定全面而又合理的處理方案。如何依據(jù)不同的臨床發(fā)作類型分別制定相應(yīng)的治療方案，請參見本指南“雙相障礙標(biāo)準(zhǔn)化治療程序”一節(jié)。調(diào)整治療方案療效評估以評估療效。承受病癥量表進(jìn)展療效評估，多用于臨床科研。一般由測試者評分并計(jì)算減分率。有條件者，可在治療前及治療后定期進(jìn)展病癥量表評定。這樣，對療效的評估可能更為全面和牢靠。穩(wěn)固治療期及維持治療期的療效評估，關(guān)鍵在于了解病情是否復(fù)燃或復(fù)發(fā)，以及社會功能是否恢復(fù)至病前水平。調(diào)整治療如療效不滿足，需查找緣由。其一，治療方案以外的緣由：首先，應(yīng)留意病人是否依從治療，特別是門診患者。假設(shè)依從性不好，應(yīng)設(shè)法改善，必要時住院治療。其次，患者可能伴有其他軀體疾病、藥物依靠或其他精神障礙，需要重評估診斷，然后賜予針對性治療。第三，患者可能存在慢性心理應(yīng)激因素，此時可通過適當(dāng)?shù)男睦碇委熂右越鉀Q。其二，治療方案有關(guān)的因素：如藥物選擇不當(dāng)(使用過去治療無效的藥物)、劑量缺乏、療程不夠、不合理的聯(lián)合用藥等，此時應(yīng)重調(diào)整治療方案。由于個體差異，某些患者對通常有效的治療方案缺乏滿足的療效，此時應(yīng)酌情調(diào)整藥物的種類或劑量，或需聯(lián)合用藥、使用增效劑或承受電抽搐治療。有關(guān)問題請參閱藥物治療局部及標(biāo)準(zhǔn)化治療程序局部。藥物治療藥物治療的原則首先使用最安全有效的藥物，以心境穩(wěn)定劑為主依據(jù)病情需要。準(zhǔn)時聯(lián)合用藥藥物聯(lián)用的方式有兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用，心境穩(wěn)定劑加抗精神病藥或苯二氮革類藥物、心境穩(wěn)定劑加抗抑郁藥。在聯(lián)合用藥時，要了解藥物對代謝酶的誘導(dǎo)或抑制產(chǎn)生的藥物相互作用。定期監(jiān)測血藥物濃度，評估療效及不良反響由于鋰鹽的治療指數(shù)低，治療量和中毒量接近，應(yīng)對血鋰濃度進(jìn)展動態(tài)監(jiān)測。卡馬西平或丙戊酸鹽治療躁狂也應(yīng)到達(dá)抗癲癇的血藥濃度水平。取血時間應(yīng)在末次服藥后12一種藥物療效不好，可換用或加用另一種藥物要推斷一種心境穩(wěn)定劑無效，應(yīng)排解依從性差和血藥濃度過低等因素，且用藥時間應(yīng)大于3周。如排解以上因素仍無效，可換用或加用另一種心境穩(wěn)定劑。心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑是指對躁狂或抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，且不會引起躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相，或?qū)е掳l(fā)作變頻的藥物。目前，比較公認(rèn)的心境穩(wěn)定劑包括碳酸鋰及抗抽搐藥丙戊酸鹽、卡馬西平。已有臨床證據(jù)顯示，其他一些抗抽搐藥，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁，以及某些抗精神病藥物，如氯氮平、奧氮平、利培酮與奎硫公平，可能也具有肯定的心境穩(wěn)3-3)。3．3名稱劑量(mg／d)主要不良反響說明常認(rèn)真境穩(wěn)定劑：鋰鹽600～2023震顫，惡心，共濟(jì)失調(diào)，尿頻，尿崩癥，痤瘡，甲狀腺功能低下，體重增加，水腫，良性白細(xì)胞增加血鋰濃度維持在0.8～1.2mmol／L，孕婦禁用，排鈉利尿劑及大量出汗可增加鋰鹽的毒性，嚴(yán)峻鋰中毒可引起昏迷和死亡丙戊酸鹽400～1200惡心，嘔吐，冷靜，頭痛(漸漸產(chǎn)生耐受)，胰腺炎(少見)，肝損害(少見)50～100ug／mL卡馬西平500～1200粒細(xì)胞削減癥，再生障礙性貧血(少見)，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，瘙癢治療血藥濃度為8～12ug／mL，應(yīng)監(jiān)測肝臟、血象、心臟狀況，本身有酶誘導(dǎo)和抑制作用，有多種藥物相互作用候選心境穩(wěn)定劑：拉莫三嗪50～500有冷靜，眩暈，震顫，可引起嚴(yán)峻皮疹，Stevens-Johnsom綜合征(少見)小劑量開頭緩慢加量，丙戊酸可增加本藥濃度，用于治療難治性抑郁和快速循環(huán)發(fā)作托吡酯25～400冷靜，認(rèn)知損害，體重減輕在其他藥物引起體重增加不良反響時常作為關(guān)心用藥加巴噴丁800～2400易耐受，有冷靜，眩暈，體重增加可用于苦痛，焦慮，失眠氯氮平50～400冷靜，抗膽堿作用，體重增加，誘發(fā)癲癇，粒細(xì)胞缺乏癥及引起2定期監(jiān)測血常規(guī)，肝功能奧氮平5～202利培酮2～4錐體外系病癥，血催乳素水平增高，冷靜，頭暈等奎硫平300～700嗜睡、頭暈及體位性低血壓常用的心境穩(wěn)定劑53.21.1(Lithiumcal-bonate)效能：鋰鹽是治療躁狂發(fā)作的首選藥物，總有效率約70％，但起效較慢，需要持續(xù)用藥2～3性精神病。對抑郁障礙的治療作用不夠抱負(fù)，但對雙相抑郁有肯定的療效，對難治性抑郁有增效作用。一般來說，鋰鹽對輕癥躁狂比重癥躁狂效果好，對躁狂發(fā)作比混合性發(fā)作或分裂情感性障礙好。對快速循環(huán)發(fā)作的療效欠佳，有效率僅約25％。另外，鋰鹽可使雙相障礙維持治療階段的自殺行為削減85.7％，而當(dāng)停用鋰鹽后，自殺危急性會增加7.5倍。因此，很多學(xué)者強(qiáng)調(diào)在雙相障礙維持治療階段應(yīng)使用鋰鹽，尤其對自殺觀念者及雙相Ⅱ型患者。不良反響：常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛。神經(jīng)系統(tǒng)不良反響有雙手細(xì)震顫、萎靡、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)?？梢鸢准?xì)胞上升。上述不良反響加重可能是中毒的顯蛔，應(yīng)親熱觀看。長期服用鋰鹽可能引起甲狀腺功能低下(多為臨床下功能低下，尤以女性多見)和腎功能損害。腦器質(zhì)性疾病、嚴(yán)峻軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用本品。服本品患者需留意在體液大量喪失，如持續(xù)嘔吐、腹瀉、大量出汗等狀況下易引起鋰中毒。服本品期間不行用低鹽飲食。腎功能不全者、嚴(yán)峻心臟疾病患者禁用。過量中毒是指當(dāng)血鋰濃度到達(dá)或超過1.5mmol／L，會消滅不同程度的中毒病癥。早期中毒表現(xiàn)為不良反響的加重，如頻發(fā)的嘔吐和腹瀉，無力，冷淡，肢體震顫由細(xì)小變得粗大，2.Ommol／L3.0mmol／L旦覺察中重度的鋰中毒征象，應(yīng)馬上停藥，留意水電解質(zhì)平衡，用氨茶堿堿化尿液，以甘露醇滲透性利尿排鋰，不宜使用排鈉利尿劑。嚴(yán)峻病例必要時行血液透析。并賜予對癥治療及支持療法。1000～2000mg2～3宜在飯后服，以削減對胃的刺激。應(yīng)從小劑量開頭，漸漸增加劑量，并在治療的頭3周參照血鋰濃度調(diào)整劑量到達(dá)有效血鋰濃度。維持劑量一般為一曰1000～1500mg。老年體弱者酌減用量，并應(yīng)親熱觀看不良反響。123品期間應(yīng)停頓母乳喂養(yǎng)，改用人工哺乳。準(zhǔn)時覺察急性中毒。急性治療期可在連續(xù)服用某劑量5血鋰檢測，同時調(diào)整劑量使其到達(dá)并保持在抱負(fù)水平，維持治療期也可視狀況安排復(fù)查。急O(jiān).6～1.2mmol／L0.4～O.8mmol／L，1.4mmol／L1.Ommol／L藥物相互作用：本品與氨茶堿、咖啡因或碳酸氫鈉合用，可增加本品的尿排出量，降低血藥濃度和藥效。本品與氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用時，可使氯丙嗪的血藥濃度降低。本品與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下。本品與吡羅昔康合用，可導(dǎo)致血鋰濃度過高而中毒。SSRIs5.SSRIs的劑量。丙戊酸鹽(Valproates)主要藥物為丙戊酸鈉(Sodiumvalproate)與丙戊酸鎂(Magnesiumvalproate)。好，對雙相情感障礙有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。在美國，丙戊酸鹽與碳酸鋰一樣，是目前使用最為普遍的心境穩(wěn)定劑。療效與碳酸鋰相仿，對碳酸鋰反響不佳或不能耐受的患者是較為抱負(fù)的替換藥物。不良反響：總體來說，不良反響發(fā)生率較低。常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可消滅嗜睡、震顫、共濟(jì)失調(diào)、脫發(fā)、特別興奮與煩躁擔(dān)憂等。偶見過敏性皮疹、血小板削減癥或血小板分散抑制引起特別出血或淤斑、白細(xì)胞削減或中毒性肝損害。極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎，為一種罕見的特異質(zhì)性反響。藥物過量的早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道病癥，繼而消滅肌無力，四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷。一旦覺察中毒征象，應(yīng)馬上停藥，并依病情賜予對癥治療及支持療法。用法與留意事項(xiàng)：丙戊酸鹽空腹時吸取良好，25～200.2g，2～3O.3～0.4g2～31.8g。可參考血藥濃度調(diào)整劑量，有效治療血藥濃度為50～100ug／mL。白細(xì)胞削減與嚴(yán)峻肝臟疾病者禁用。肝、腎功能不全者應(yīng)減量。治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù)。用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。孕婦禁用。本品可泌入乳汁，哺乳期婦女使用本品期間應(yīng)停頓哺乳。6歲以下禁用。620～30mg／kg3～4老年患者酌情減量。藥物相互作用：本品能抑制苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、乙琥胺的代謝，使血藥濃度上升。本品與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用。阿司匹林能增加本品的藥效和毒性作用。與抗凝藥如華法林或肝素等，以及溶血栓藥合用，出血的危急性增加。與卡馬西平合用，由于的肝酶的誘導(dǎo)而致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低。與氟哌啶醇及噻噸類、吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制藥合用，可降低丙戊酸的效應(yīng)。卡馬西平(Carbamazepine，Tegret01)效能：用于急性躁狂發(fā)作的治療，適用于碳酸鋰治療無效，或快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作患者。該藥也可與碳酸鋰合用。但劑量要相應(yīng)減小。不良反響：治療初期常見的不良反響有復(fù)視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)。少見的不良反響有口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹等。偶見白細(xì)胞削減，血小板削減，再生障礙性貧血及肝、腎功能特別，黃疸等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡與剝脫性皮炎也有過報道。其他尚有心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭等。大劑量中毒可引起精神錯亂、譫妄甚至昏迷。處理措施為洗胃、服用活性炭和對癥支持治療。25600～l200mg／d2～36～12ug／mL。300～600mg／d，6ug／mL。突然停藥可誘發(fā)癲癇發(fā)作，應(yīng)漸漸減量停藥。長期應(yīng)用應(yīng)定期檢查肝功能、血常規(guī)及尿常規(guī)。孕婦、哺乳期婦女，有骨髓抑制病史及心、肝、腎功能損害者禁用。青光眼及老年患者慎用。藥物相互作用：卡馬西平可誘導(dǎo)某些藥物如強(qiáng)力霉素、口服抗凝劑、丙戊酸鹽、氟哌啶醇等的代謝，降低這些藥物的療效。本品與苯妥英鈉可相互加快其代謝。丙氧酚、紅霉素等可抑制本品的代謝，使血藥濃度上升，易引起中毒反響。5.3.2.-候選的心境穩(wěn)定劑由于常規(guī)心境穩(wěn)定劑在療效與不良反響方面存在一些局限性，一些的抗抽搐藥被試用于雙相情感障礙，已有臨床爭論顯示以下抗抽搐藥具有肯定的心境穩(wěn)定劑作用，但尚未被公認(rèn)，對雙相情感障礙的預(yù)防復(fù)發(fā)作用還有待于證明。在常規(guī)心境穩(wěn)定劑療效不好時，目前可以考慮換用或加用以下候選藥物。5.3.2.2.1(Larnotrigine)為抗抽搐藥?？膳c其他心境穩(wěn)定劑合用治療雙相快速循環(huán)型及雙相抑郁發(fā)作。也可作犯難72％50～500mg／d，分次服用?？诜孜。?.52455％N.葡萄糖醛酸結(jié)合物。對藥酶無自身誘導(dǎo)作用。卡馬西平、苯妥英鈉等可加速其代謝，使半衰期縮短至14小時；而丙戊酸可抑制其代謝，使半衰期延長至59小時。主要不良反響有皮疹、共濟(jì)失調(diào)、抑郁、復(fù)視、困倦、無力、嘔吐及眼球震顫。3.2.2.2(Topiramade，妥泰)Marcotte(1998)5825～400mg／d，200mg36(62.1％)明顯或中度改善。44者中，23(52％)Chengappa(199920相障礙患者加用托吡酯治療，60％的患者顯示出療效，YMRS50％100～300mg／d，分2～3次口服，有些患者可能需要更高的劑量?？诜】欤?小時達(dá)峰濃度，半衰期約2l小時。不良反響有食欲減退、認(rèn)知損害、乏力、嗜睡等。少見不良反響有口干、感覺特別、味覺特別、消化不良、體重減輕、共濟(jì)失調(diào)、抑郁、流涎等。5.3.2.2.3(Cabapentin)對雙相躁狂發(fā)作具有治療作用?；颊邔ΤＵJ(rèn)真境穩(wěn)定劑缺乏療效時可加用本品。治療劑800～l800mg／d，2400nag／d，53主要有嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)。2.4其次代抗精神病藥物中的氯氮平(ClozapinIe)、利培酮(]Risperidone)、奧氮平(Olanzapine)與奎硫平(Quetiapine)也可能具有抗躁狂與抗抑郁的心境穩(wěn)定作用，在雙相障礙躁狂發(fā)作的急性期治療階段，可作為補(bǔ)充或關(guān)心治療措施與常規(guī)心境穩(wěn)定劑聯(lián)合使用。除氯氮平有精準(zhǔn)的療效外，其他藥物尚需更多的隨機(jī)雙盲比照爭論評價，另外，對伴有精神病性病癥時，可以臨時選擇聯(lián)用本類藥物。這類藥物對雙相障礙的預(yù)防作用尚無資料。氯氮平：能較好的掌握急性躁狂，且起效快速。臨床資料顯示對急性躁狂的有效率在59％～86％，平均67％對快速循環(huán)與混合型具有較好的治療效果。治療劑量每曰100～400mg，分次口服。但過對或靜、抗膽堿作用、體重增加、誘發(fā)癲癇、粒細(xì)胞缺乏癥及引起2應(yīng)用受到肯定的限制。效顯著優(yōu)于勸慰劑。如Tohen等(1999)的爭論覺察，單用奧氮平治療雙相障礙的有效率為46.6％24.45～20mg／d，分次口服。不良反響有體重26mg劑治療具有較好的耐受性和治療反響。aaengappa等(1999)綜合9項(xiàng)臨床爭論資料顯示利培酮并認(rèn)真境穩(wěn)定劑對躁狂癥的總體有效率達(dá)70％，比氯氮平有更好的耐受性和安全性。治療劑量范圍2～4mg／d，分次口服或頓服。常見不良反響有與劑量相關(guān)的錐體外系病癥，血催乳素水平增高，冷靜，頭暈等。用氟哌啶醇的療效相當(dāng)，且不良反響較少。治療劑量范圍400～700mg／d，分次口服。主要不良反響有嗜睡、頭暈及體位性低血壓。5.3.2.3藥物治療之前或用藥初期，應(yīng)進(jìn)展全面體格檢查，血液和尿液，肝腎功能和甲狀腺功能等檢查。藥物選擇應(yīng)結(jié)合病癥特點(diǎn)、雙相的發(fā)作類型、軀體狀態(tài)、年齡、過去治療反響、不良反響、藥物相互作用及經(jīng)濟(jì)狀況來考慮。對雙相障礙I型急性躁狂或雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作，可首選鋰鹽治療。假設(shè)既往對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的根底上加用丙戊酸鹽或卡馬西平。假設(shè)不能耐受鋰鹽治療，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平。對快速循環(huán)發(fā)作或混合性發(fā)作，因其對鋰鹽缺乏抱負(fù)的反響，則應(yīng)首先選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或與候選的心境穩(wěn)定劑聯(lián)合用藥治療。對雙相抑郁障礙，可首選拉莫三嗪，必要時也可短期合用抗抑郁劑。對難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。假設(shè)仍無效，可在原治療根底上加用候選的心境穩(wěn)定劑，或依據(jù)狀況加用增效劑。苯二氮蕈類藥物苯二氮革類藥中的氯羥西泮(Lorazepam，羅拉)和氯硝西泮(clonazepam)具有抗躁狂作用，兩藥有起效快和作用時間較短的特點(diǎn)，并能注射給藥。臨床上在躁狂發(fā)作治療的早期階段，常與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，以掌握興奮、激惹、攻擊等急性病癥，在心境穩(wěn)定劑的療效產(chǎn)生后即可停頓使用。這些藥物并不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能消滅藥物依靠。氯羥西泮口服易吸取，210～186～12mg／d.2～3氯硝西泮口服易吸取，1～219～306～12mg／d，21～2mg，1～2、擔(dān)憂、心動過速及皮疹等。第一代抗精神病藥物對于具有興奮、激惹、攻擊或精神病性病癥的急性躁狂或混合性發(fā)作患者，伴有精神病性病癥的抑郁發(fā)作患者，也可在治療早期階段短期聯(lián)認(rèn)真境穩(wěn)定劑與第一代抗精神病藥。第一代抗精神病藥中的氯丙嗪和氟哌啶醇能較快地掌握躁狂發(fā)作的精神運(yùn)動性興奮，且效果較好。治療劑量應(yīng)視病情嚴(yán)峻程度及藥物不良反響而定。病情嚴(yán)峻者可肌肉注射氯丙嗪，每曰100～150mg1～22～35～10rag。氟哌啶醇可能增加鋰鹽的神經(jīng)毒性作用，兩藥大劑量合用可引起嚴(yán)峻的神經(jīng)系統(tǒng)病癥、高熱、意識障礙和可逆性腦損害，這些表現(xiàn)既像鋰中毒，又像抗精神病藥的惡性綜合征。合用時血鋰濃度的安全上限為1.0mmol／L。聯(lián)合第一代抗精神病藥可能影響認(rèn)知功能，誘發(fā)抑郁，因此不宜長期維持用藥。在雙相障礙治療中，假設(shè)需要長期使用抗精神病藥，則以選用其次代Miller等(2023)在開放比照爭論中覺察利培酮及奧氮平不管單用或與心境穩(wěn)定劑合用，其對躁狂及精神病性病癥療效均較第一代抗精神病藥物為好，且不良反響更小。增效劑的應(yīng)用與藥物的聯(lián)合治療對于難治性雙相障礙患者，特別是難治性雙相快速循環(huán)發(fā)作患者，候選的心境穩(wěn)定劑、鈣通道拮抗劑、甲狀腺激素、5-HT1A受體拮抗劑(如丁螺環(huán)硐、心得靜)等，可考慮做為增效劑與經(jīng)典心境穩(wěn)定劑聯(lián)合試用。鈣通道拮抗劑常用的有維拉帕米(Verapamil，異博定)和尼莫地平(Nimcdipine說明它們對躁狂病癥有效，對抑郁病癥也有肯定的療效。主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療難治性980～240mg／d，分2次口服。不良反響主要有血壓下降、心動過速、頭痛、惡心、嘔吐、便秘等。治療期應(yīng)留意40～90mg／d，2～3面部潮紅、胃腸不適等不良反響，臨床上應(yīng)避開與口受體阻斷劑或其他鈣離子拮抗劑合用。甲狀腺激素主要有三碘甲腺原氨酸(T3)和甲狀腺素(Thyroxin，T4)，或國產(chǎn)粗制甲狀腺素。應(yīng)用甲狀腺素時，應(yīng)留意誘發(fā)毒性反響，可觀看靜息狀態(tài)下的脈搏，以不超過130次／分為限。同時，留意不要長期使用，不管是否有效，均應(yīng)在4～6周后停藥(有甲狀腺功能低40～80mg，T325ug，137.5～50ug。T480～200ug。兩藥的不良反響主要有心動過速、血壓上升、面紅等。已有一些開放爭論說明，心得靜(Pindolol)能增加5-羥色胺重攝取抑制荊(SSRIs)的抗抑郁作用。臨床上可以作為一種抗抑郁藥的增效劑用于雙相抑郁的治療。聯(lián)合治療的藥物組合要留意藥物的相互作用對療效和安全性的影響(參考附表3-4)?？挂钟魟┰陔p相障礙中的使用問題在雙相障礙治療中，應(yīng)用抗抑郁劑可能誘發(fā)轉(zhuǎn)躁狂或輕躁狂發(fā)作，或使循環(huán)頻率增加，或促發(fā)快速循環(huán)發(fā)作而使治療更加困難。因此，雙相障礙抑郁發(fā)作時應(yīng)慎用抗抑郁劑。如抑郁病癥格外嚴(yán)峻、且持續(xù)時間超過4周以上，既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，則可以在充分使認(rèn)真境穩(wěn)定劑的前提下，合用抗抑郁劑。一般可首選幾元轉(zhuǎn)躁作用的丁胺苯丙酮(bupropion)，其次選用5.羥色胺再攝取抑制劑，而盡量不選轉(zhuǎn)躁作用強(qiáng)的三環(huán)抗抑郁藥。萬拉法和米氮公平的轉(zhuǎn)躁狂作用尚欠清楚。對雙相快速循環(huán)發(fā)作者，不宜使用抗抑郁劑。對雙相Ⅱ型抑郁發(fā)作患者，心境穩(wěn)定劑與抗抑郁劑合用可取得較好效果。由于雙相II型輕躁狂的病癥多很輕，如社會功能無明顯受損，且患者樂于處在輕躁狂狀態(tài)的話，可以考慮對此類患者不認(rèn)真境穩(wěn)定劑而單獨(dú)使用5-羥色胺再攝取抑制劑或丁胺苯丙酮(Framoes等，1996)。電抽搐治療對于雙相障礙的嚴(yán)峻抑郁、難治性抑郁或躁狂，以及無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作，電抽搐治療是起效快速、安全有效的最正確選擇之一。特別是對拒食、木僵、有嚴(yán)峻自傷或自殺危急的病人，更應(yīng)優(yōu)先承受。對于極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受的病人，以及因軀體疾病不能承受藥物治療者，也可以考慮使用電抽搐治療。治療前應(yīng)適當(dāng)削減藥物的劑量。電抽搐治療包括有抽搐和無抽搐兩種形式，電極放置部位可為單側(cè)或雙側(cè)額部或頹部。有爭論說明，電極放置在額部對認(rèn)知功能的影響較小。存在以下軀體狀況或疾病可增加治療的危急性，承受有抽搐治療必需格外慎重：妊娠，大腦占位性病變和其他顱內(nèi)壓增高的病變，活動性顱內(nèi)出血，不穩(wěn)定性心臟病，動脈瘤或腦血管畸形，視網(wǎng)膜脫落，嗜鉻細(xì)胞瘤，可能JL病者。假設(shè)病情需要，以承受無抽搐方式進(jìn)展治療為宜。電抽搐治療的常見并發(fā)癥有頭痛、惡心、嘔吐和記憶減退，一般不必處理，嚴(yán)峻者可實(shí)行對癥治療，記憶減退在數(shù)周后可自行緩解。少見而嚴(yán)峻的并發(fā)癥有呼吸暫停延長，處理方法為馬上人工呼吸和吸氧。有抽搐治療的預(yù)備和操作不當(dāng)有可能造成下頜脫臼和胸椎壓縮性骨折。雙相障礙的心理治療很多雙相障礙病人即使在心境正常時也可能存在社交、婚姻、職業(yè)和認(rèn)知功能方面的障礙；另一方面，單純使用以藥物治療為主的生物學(xué)治療，即使治療方法正確，病人的依從性良好，也往往缺乏以掌握病癥，仍舊有較高的復(fù)發(fā)率，并造成較大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，雙相障礙的治療方法中有必要進(jìn)展心理治療。多年以來，一些爭論(包括少數(shù)隨機(jī)、雙盲爭論)在藥物治療的根底上，關(guān)心使認(rèn)真理治療，覺察合并心理治療的療效要優(yōu)于單用藥物治療，表現(xiàn)在服藥依從性較好，病情的穩(wěn)定性較強(qiáng)，再住院率較低，心理社會功能較好。其中對抑郁的治療和預(yù)防效果明顯優(yōu)于躁狂。所認(rèn)真理治療的理論派別主要是支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療和短程精神分析治療，治療形式包括個別治療、夫妻治療、家庭治療和小組治療。至于各種治療理論和治療方式的適應(yīng)證，由于爭論資料有限，目前尚不能得出結(jié)論。但是有兩點(diǎn)比較明確：①服藥依從性是心理治療的一個重要內(nèi)容，由于75％以上的復(fù)發(fā)與未堅(jiān)持服藥有關(guān)；②發(fā)病后第一年是病人了解和適應(yīng)疾病、恢復(fù)自知力和提高治療依從性的關(guān)鍵時期。雙相障礙治療標(biāo)準(zhǔn)化程序假設(shè)干說明雙相障礙的治療遠(yuǎn)較抑郁障礙困難，其治療仍以藥物治療為主，并輔以心理治療。臨床閱歷證明，治療雙相障礙主要使認(rèn)真境穩(wěn)定劑，但其他各類精神藥物均可能在雙相障礙的不同發(fā)作類型中使用。近年來，各類精神藥物進(jìn)展快速，而同一類中不同化學(xué)構(gòu)造、不同藥理作用的品種較多，且雙相障礙的藥物治療多承受聯(lián)合用藥。因此，藥物動力學(xué)、藥效學(xué)及藥物相互作用等問題成為關(guān)注的焦點(diǎn)。此外，臨床實(shí)踐中不合理用藥的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致療效不抱負(fù)，拖延病程，不良反響增多，同時也鋪張資源和增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療程序勢在必行。I型和Ⅱ型，雙相抑郁發(fā)作，雙相躁狂(或輕躁狂)發(fā)作，混合性發(fā)作，和快速循環(huán)特別病程等，其處理也各有特點(diǎn)。所以，在本草案中分別設(shè)雙相急性躁狂及混合性發(fā)作、雙相抑郁發(fā)作及雙相快速循環(huán)發(fā)作三個標(biāo)準(zhǔn)化程序。標(biāo)準(zhǔn)化程序應(yīng)經(jīng)綜合整理而成為被各方廣泛認(rèn)可的藥物治療方案，應(yīng)反映先進(jìn)學(xué)問、各方閱歷。使用過程中，應(yīng)結(jié)合個體的病癥學(xué)特點(diǎn)、軀體狀態(tài)、年齡、過去治療反響、不良反響及經(jīng)濟(jì)狀況等因素，在多個備選措施中選用其中最為適當(dāng)者，以提高不同地區(qū)和不同醫(yī)生問藥物治療的合理性和相對全都性。雙相障礙常以循環(huán)形式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作頻率遠(yuǎn)較反復(fù)發(fā)作的抑郁障礙更為頻繁，且?？裳又镣砟辍Ｒ虼?，更需要實(shí)行長程治療策略，包括急性治療期、穩(wěn)固治療期及維持治療期。在每個標(biāo)準(zhǔn)化程序中設(shè)置假設(shè)干步驟，而每一步驟中又設(shè)有多個選擇，有利于醫(yī)生依據(jù)患者具體狀況做出治療選擇。如每一步驟的某治療措施經(jīng)過足夠劑量、足夠療程仍舊無效，醫(yī)生應(yīng)分析無效的緣由，如依從性、診斷、共病等非治療方案本身問題，并做出針對性處理。本標(biāo)準(zhǔn)化治療程序主要供精神科?？漆t(yī)生使用，也可供臨床心理學(xué)工作者、綜合醫(yī)院非精神?？漆t(yī)生及社區(qū)精神衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)人員參考。雙相I標(biāo)準(zhǔn)化治療程序使用說明本程序適用于已確診的雙相I型中急性躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作及雙相Ⅱ型中的輕躁狂發(fā)作。在第1步驟中設(shè)三個治療方案，以心境穩(wěn)定劑(包括某些其次代抗精神病藥)單藥治療為主。由于鋰鹽對躁狂及輕躁狂治療效果好，故由第(1)方案開頭治療；而混合性發(fā)作對鋰反響差，故由第(2)方案開頭，可選用VAL、cBZ。由于躁狂及混合性發(fā)作可伴有過分興奮、暴力行為及精神病性病癥，宜直接承受第(3)方案，使用抗精神病藥如其次代中的奧氮平。某些其次代抗精神病藥具有心境穩(wěn)定作用，且可用于維持治療。假設(shè)興奮病癥突出，也可在方案(1)、(2)或(3)中臨時加用苯二氮卓類，如氯硝西泮口服或肌注，掌握病癥后漸漸停用。一般狀況下，各方案中所用藥物均應(yīng)在患者可以耐受的條件下2～3治療，多數(shù)患者可漸漸緩解，尤其是輕躁狂患者。假設(shè)加大劑量2周后仍無明顯效果，經(jīng)檢討如無治療方案以外因素影響療效，則應(yīng)轉(zhuǎn)入其次步驟，選擇適當(dāng)方案連續(xù)治療。1步驟所選擇的方案加用另一種藥物(包郁，因此原則上以合用其次代抗精神病藥物為宜。但如迫于其他緣由，也可短期應(yīng)用第一代抗精神病藥物，建議在病癥緩解后漸漸停用，然后以心境穩(wěn)定劑維持治療。聯(lián)合用藥時，應(yīng)留意藥物相互作用對藥效和安全性的影響。絕大多數(shù)患者經(jīng)聯(lián)合治療可以充分緩解，但也有26～8醫(yī)療意外風(fēng)險增大，應(yīng)盡快承受更樂觀的手段加強(qiáng)治療。ECTECT36以后可以用第Ⅱ步驟中藥物進(jìn)展維持治療。I臨床上，嚴(yán)峻興奮狀態(tài)可能導(dǎo)致嚴(yán)峻后果，為1ECT。假設(shè)經(jīng)上述治療仍無效的個別病例，應(yīng)組織專家會診，分析治療無效的緣由，賜予妥當(dāng)處理。2～3防復(fù)發(fā)。此期可在親熱觀看下適當(dāng)削減藥量或藥種，但仍以包括心境穩(wěn)定劑的聯(lián)合治療為宜，因聯(lián)合治療較單藥預(yù)防復(fù)發(fā)效果更好。雙相抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)化治療程序使用說明本程序是在患者已承受心境穩(wěn)定劑治療的根底上開頭的，主要適用于雙相I型，也可用于雙相Ⅱ型。Frances(1996)主見，假設(shè)過去無快速循環(huán)發(fā)作、且輕躁狂病癥對社會功能無顯著影響，則本次抑郁發(fā)作可在親熱觀看下不認(rèn)真境穩(wěn)定劑而單用SSRI類抗抑郁劑或丁胺苯丙酮.抗抑郁劑可用于急性期及維持期治療。對此，我們認(rèn)為如患者不愿消滅輕躁狂狀態(tài)，應(yīng)仍按雙相I型處理。I1用鋰鹽劑量)。方案(2)是使用拉莫三嗪。拉莫三嗪為一型抗抽搐劑，同時又是一種候選的心境穩(wěn)定劑，對雙相障礙抑郁發(fā)作有效。當(dāng)患者有木僵狀態(tài)、拒食或嚴(yán)峻自殺觀念或企圖者，ECT。經(jīng)第1步驟治療無明顯反響者，假設(shè)心境穩(wěn)定劑劑量或血藥濃度到達(dá)了有效范圍，則可轉(zhuǎn)入第Ⅱ步驟，加用抗抑郁劑。藥物選擇應(yīng)以選用轉(zhuǎn)躁危急最小者為原則，依次為：丁胺苯丙酮、SSRIs、SNRIs、TCAs。應(yīng)盡量避開使用轉(zhuǎn)躁作用較為明顯的TCAs。如常規(guī)有效劑量不能取得療效，可加大抗抑郁劑劑量。前兩步驟治療反響仍不見療效者，于第Ⅲ步驟中可考慮換用另一種抗抑郁劑(方案6)。(7)是加用抗抑郁增效劑(利培酮、奧氮平、甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、心得靜、鈣通道阻斷劑等)。ECTECT，應(yīng)留意排解禁忌證，并停用可能對心血管系統(tǒng)有不良影響的藥物。ECT對抑郁有良好的效果，為了盡快掌握病癥、縮短療程也可以在治療早期(第Ⅰ、Ⅱ步驟)使用。ECT4～6病癥完全緩解后，如仍在使用抗抑郁劑，則應(yīng)漸漸停用，以心境穩(wěn)定劑進(jìn)展維持治療。由于雙相障礙的自殺企圖率可高達(dá)25％～50％，而鋰鹽有良好的預(yù)防自殺效果，因此在維持治療聯(lián)用中鋰鹽是很重要的。雙相快速循環(huán)發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)化治療程序使用說明快速循環(huán)(Rc)病程如為抗抑郁治療所促發(fā)，應(yīng)馬上停用抗抑郁劑。如已用鋰鹽，由于鋰RC(<25％)，ACAC，可增大劑量連續(xù)1ACRc主要是阻斷其頻繁發(fā)作。Rc4(BPPSSRIsLTG。1合治療，或在(1)方案中加用一種其次代抗精神病藥，或加用其他增效劑(可首選甲狀腺素)，80mg／d(2130當(dāng)?shù)冖虿襟E治療無明顯效果或仍反復(fù)發(fā)作，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)入第Ⅲ步驟，賜予ECT。假設(shè)目的在EcTl～24～6阻斷發(fā)作的效果，同時連續(xù)維持第Ⅱ步驟中的藥物治療。由于RC發(fā)作頻繁，臨床上不必設(shè)穩(wěn)固治療期，治療有效后即可轉(zhuǎn)入維持治療期。如經(jīng)上述治療步驟均不能阻斷發(fā)作，應(yīng)由專家會診，檢討治療無效的緣由，制定的方案。特別人群中雙相障礙的處理兒童及青少年雙相障礙的處理兒童及青少年雙相障礙的臨床特點(diǎn)及預(yù)后兒童及青少年雙相障礙i晦床表現(xiàn)與成人相像，但存在一些與年齡相關(guān)的病癥特點(diǎn)，如很少主動表達(dá)其心情體驗(yàn)，精神病癥更多地表現(xiàn)為行為障礙，如活動過多、學(xué)?？謶?、破壞和攻擊行為、發(fā)脾氣、孤獨(dú)或離家出走、自傷、自殘甚至自殺，他們傾向通過這些行為來表達(dá)其心情。有些患者述有胃痛、厭食、遺尿、頭痛、腹痛、心慌等軀體不適。兒童及青少年雙相障礙較成人有更高的雙相障礙陽性家族史，早年即可表現(xiàn)較明顯的環(huán)形心情波動，發(fā)病與環(huán)境因素較少聯(lián)系，躁狂相和抑郁相的轉(zhuǎn)換也比成人頻繁。兒童及青少年精神藥物治療的原則及留意事項(xiàng)在精神藥物治療之前，首先必需對患兒作全面檢查，對病情、體質(zhì)、其他器官及系統(tǒng)功能狀況認(rèn)真評估后，再選用適宜的藥物。如有條件，應(yīng)做血藥濃度檢測，確定最正確劑量和用藥時間。盡可能選擇一種對患兒療效好、副作用少的藥物，賜予足夠的治療劑量和足夠的治療時間。應(yīng)避開頻繁改換藥物、隨便增加或削減藥量和多種藥物不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合使用。用藥必需有明確的目標(biāo)和指征。針對特定的病癥選擇某種特定的藥物，才能取得預(yù)期的效果。一般而言，兒童較成人能耐受較大劑量(相對體重劑量)的精神藥物。用藥劑量J立個體化。停用精神藥物應(yīng)依據(jù)病情、對治療的反響、不良反響等多種因素來打算。過早停藥可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，用藥過久既會增加患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又可能增加不良反響。對于病情長久穩(wěn)定的患兒，撤藥時應(yīng)逐步減量至完全停藥，忌突然停藥，尤其是抗抽搐藥物。老年雙相障礙的處理老年雙相障礙的臨床特點(diǎn)及預(yù)后躁狂發(fā)作時，心情雖然高漲，但缺乏感染性，常以激惹性增高、驕傲、躁動、外跑、好管閑事為主。偏執(zhí)病癥較多，妄想內(nèi)容帶有敵對性和迫害性。抑郁發(fā)作時，除抑郁病癥之外，常伴有疑病病癥，軀體化病癥較為突出，尤以消化道病癥最為多見；自殺傾向較為嚴(yán)峻；思維內(nèi)容常帶有妄想性質(zhì)。抑郁發(fā)作時，有時表現(xiàn)與癡呆CT、MRI老年雙相障礙也可表現(xiàn)為躁狂和抑郁的混合狀態(tài)，或其他不典型的狀態(tài)。有嚴(yán)峻自殺傾向的患者預(yù)后不佳，缺乏良好的社會支持系統(tǒng)的患者，預(yù)后也不佳。老年人精神藥物代謝動力學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)及臨床意義老年時期身體各個器官都會發(fā)生構(gòu)造與功能的退行性轉(zhuǎn)變，這些轉(zhuǎn)變對精神藥物的代謝動力學(xué)及藥效學(xué)有不同程度的影響。老年期精神藥物代謝動力學(xué)特點(diǎn)7.22.11老年時期消化道可以發(fā)生一系列的退行性轉(zhuǎn)變，如黏膜細(xì)胞數(shù)量減小，消化液分泌削減等，因而精神藥物的吸取速度相對較慢。另外，由于不少