髕骨骨折-電子病歷模板

中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙姓名：辛紅

第1頁入院記錄

門診號：住院號：

345797276613×××，×，××歲，×族，×婚，×籍人，現(xiàn)住2006-6-7 采集病史，患者自述病史。

×。于

2006-6-7

入院，主訴：左膝部外傷后疼痛、活動受限 18小時?，F(xiàn)病史：患者于 2006年6月6日晚8時在上樓梯時不慎摔倒， 左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處臵，今晨上訴癥狀仍無好轉而來我院就診，經 X線拍片診斷為“左髕骨骨折” ，門診以“左髕骨骨折”收入院。 患者自受傷以來，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁，未進食、水。過去史：自述既往體健。否認相關內科疾病病史，否認藥物及食物過敏史，否認手術及輸血史 ,否認肝炎、結核等傳染病史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，否認外地久居史，否認疫水及毒物接觸史。否認煙酒等不良嗜好。否認愛滋、 SARS等傳染病人接觸史。家族史：否認家族性遺傳疾病史。體 格檢查體溫：36.8℃，脈搏 84次/分,呼吸17次/分,血壓130/80mmHg。發(fā)育未見異常,營養(yǎng)良好,神志清,精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛?？诮菬o歪斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充血，雙側扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側呼吸動度對稱，未觸及細震顫，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性羅音。中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅 第1頁 住院號：276613心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率 84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見專科情況。骨科情況：左膝部輕度腫脹， 髕前皮膚見挫傷， 無破潰，髕前部壓痛（ +），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 ?；灱疤厥鈾z查膝關節(jié)正側位片 （2006-6-7301 醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折， 分離移位。最后診斷: 初步診斷:左髕骨粉碎性骨折黃雪石2006年6月7日2006-6-7 病程記錄×××，×，×× 歲，漢族，已婚， ×省籍人，現(xiàn)住傷后疼痛、活動受限 18小時于 2006-6-7 入院。

×。主因

左膝部外一．病例特點：1. 老年女性，2. 臨床特點：

54歲，有明確外傷史。左膝部外傷后疼痛、活動受限

18小時?；颊咦允軅詠?，神志清楚，語言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識障礙，無大小便失禁。3. 體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。 左膝部輕度腫脹，中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。4. 膝關節(jié)正側位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。二.擬診討論:1、診斷：根據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，患者骨折診斷明確。2 、治療：骨折可以保守治療， 行手法復位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建議患者手術治療，行切開復位內固定治療。3、預后：骨折可以解剖復位，但是手術切開，破壞血運，遠期有骨折不愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術治療。三.初步診斷：左髕骨骨折。四.診療計劃：1．擬查項目：完成時間（1）血常規(guī).2006-6-7（2）凝血三項2006-6-7（3）心電圖2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便常規(guī)2006-6-7（6）生化2006-6-72.治療：中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613完善術前檢查擇期手術治療。副主任醫(yī)師看過病人，同意上述診斷及治療意見。黃雪石2006-6-8患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對癥治療。 Xxx經治醫(yī)師查房指示患者診斷明確，積極完善術前檢查擇期手術。黃雪石2006-6-9 xxx主管醫(yī)師查房患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對癥治療。Xxx主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術切開治療指征，各項化驗檢查結果提示無明確手術禁忌癥，積極手術。黃雪石2006-6-10 術前小結×××，×，×× 歲，漢族， ×省籍人，現(xiàn)住 ×。主因左膝部外傷后疼痛、活動受限 18小時于 2006-6-7 入院。術前診斷： 左髕骨骨折診斷依據：略手術名稱： 左髕骨骨折切開復位聚髕器內固定術。手術適應證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術切開復位、內固定手術中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅 第1頁 住院號：276613指征，各項化驗檢查回報無明確手術禁忌癥。術前準備： ⒈常規(guī)術前檢查已完成。 ⒉已反復向患者家屬交代術中、術后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥 ,家屬表示理解 ,同意手術并簽字。⒊術前備皮。⒋術者Xxx主任。手術注意事項：⒈嚴格無菌操作。⒉操作輕柔 ,仔細,徹底止血。⒊骨折復位盡量達到解剖復位。⒋骨折復位避免暴力，以免再骨折。術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法：⒈各種感染：包括肺部感染 ,切口感染：術后應用抗生素 ,術畢沖洗并臵引流 ,翻身扣背 ,霧化吸入可有效預防。⒉術后繼發(fā)出血：避免損傷血管 ,止血徹底 ,引流通暢。⒊水電解質酸堿平衡失調：補液、營養(yǎng)支持及時復查鉀、鈉、氯等 ,及時調整。⒋骨折移位。⒌內固定折斷。⒍骨折不愈合或延遲愈合。黃雪石2006-6-11 術前討論時間：2006年6月11日9:00 時地點：骨一醫(yī)生辦公室參加人員： 梁雨田主任醫(yī)師，唐佩福、陶笙、郭義柱、張群、梁向黨副主任醫(yī)師，崔賡、陳華主治醫(yī)師，許猛醫(yī)師，所有研究生、進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師及實習生首先由經治醫(yī)師匯報病情及術前準備情況 (略)。：根據患者病史、癥狀、體征及影像學檢查，患者骨折診斷明確。骨折移位明顯，有手術治療指征。常規(guī)術前檢查已完成，無明確手術禁忌證，中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙姓名：辛紅擬行切開復位、鋼板螺絲釘內固定

門診號：345797第1頁 住院號：276613手術。骨折如果固定牢固、對位、對線好，可以早期患肢功能鍛煉，遠期功能較好。：同意xxx醫(yī)師手術方案，術前與病人家屬交代病情以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生以求得病人及家屬的理解與支持。其他參加人員無異議。黃雪石中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613髕骨骨折手術談話記錄1. 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）

。術中出現(xiàn)血栓塞或脂肪栓塞，出現(xiàn)昏迷，呼吸功能障礙，甚至危及生命。術中出現(xiàn)重要血管損傷，導致出血性休克，或引起肢體壞死而導致截肢。術中出現(xiàn)神經損傷引起不同程度的患肢感覺及運動功能障礙。術中出現(xiàn)重要的肌腱或韌帶損傷需要進行固定而延長了康復時間?；蛐g后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定，需要再次手術。術后出現(xiàn)上消化道潰瘍。術后出現(xiàn)心肌梗塞，心衰或死亡。術后出現(xiàn)血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，導致切口延遲愈合。術后出現(xiàn)早期或晚期感染。術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，導致康復期延長或出現(xiàn)其他器官的栓塞，甚至危機生命。術后出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙。術后出現(xiàn)異位骨化，影響關節(jié)功能需要手術切除。導致創(chuàng)傷性髕骨關節(jié)炎，影響患側膝關節(jié)功能?；颊?已閱讀并了解上述內容， 同意 不同意手術。患者簽字：家屬簽字：年中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613月日中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613手術記錄中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅 第1頁 住院號：276613手術日期： 2006年6月11日術前診斷： 左髕骨粉碎性骨折術后診斷: 左髕骨粉碎性骨折手術名稱： 左髕骨粉碎性骨折切開復位鈦合金聚髕器內固定術手術 者：張群、黃雪石、郭振宇麻 醉：硬膜外麻醉 者：朱衛(wèi)東手術經過： 麻醉滿意后，患者取平臥位。常規(guī)碘酒、酒精術區(qū)消毒，鋪無菌巾單。取左膝前部縱形切口長約 8厘米，分層切開皮膚、皮下組織，髕前筋膜，并向兩側分離，仔細電凝止血，暴露出左髕骨骨折端，見髕骨粉碎性骨折，清除骨折端及關節(jié)腔內凝血塊，將骨折端解剖復位，巾鉗臨時固定，把鈦合金聚髕器放臵于冰水中使之張開， 然后在髕骨近折端用尖刀直達骨質作兩戳口，遠折端作三戳口，放臵鈦合金聚髕器內固定。透視檢查骨折端對位良好，關節(jié)面平整?；顒酉リP節(jié)見固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放臵引流條 1根，逐層縫合切口，外敷無菌紗布，術畢。手術順利，出血 100毫升，未輸血，麻醉滿意 ,術后病人安返病房。張群2006-6-11 術后病程記錄今日在硬膜外麻醉下行 左髕骨粉碎性骨折切開復位鈦合金抓髕器內固定術。手術順利，麻醉效果滿意， 術中出血約 100毫升，未輸血。 術后患者安返病房。術后常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染及對癥治療，觀察生命體征及肢體末梢血運變化。中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙門診號：345797姓名：辛紅第1頁住院號：276613黃雪石2006-6-12 ////主管醫(yī)師查房術后第1天?；颊咭话闱闆r好，無發(fā)熱，述切口疼痛。足趾感覺及運動好，足背動脈搏動正常。切口換藥引流通暢，引流物為血性滲出，松動引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料覆蓋。復查 X線。黃雪石2006-6-13術后第

唐佩福主診醫(yī)師查房2天。患者一般情況好，無發(fā)熱，訴傷口疼痛緩解、切口換藥有少量血性滲出，拔除引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料消毒皮膚切口。繼續(xù)目前治療方案治療。黃雪石2006-6-14術后第 3天?；颊咭话闱闆r好，未述特殊不適。切口敷料包扎好，無滲出。術后 X線見骨折復位好，內固定位臵正常。囑加強足部主動運動，防止深靜脈血栓的發(fā)生。繼續(xù)目前方案治療。黃雪石2006-6-15 出院小結×××，×，×× 歲，漢族，已婚， ×省籍人，現(xiàn)住 ×。于 2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院 8天。入院時情況：略入院診斷： 左髕骨粉碎性骨折診療經過：入院后經常規(guī)檢查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左髕中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙姓名：辛紅骨骨折切開復位聚髕器內固定術

門診號：345797第1頁 住院號：276613。術后常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染及對癥治療，切口愈合好， 無局部紅腫及滲出。住院期間未發(fā)生院內感染及并發(fā)癥。出院時情況：一般情況好，生命體征穩(wěn)定。疼痛消失，切口愈合好，未拆線。術后復查 X線提示骨折復位好，內固定物位臵正常。出院診斷： 左髕骨粉碎性骨折出院后注意事項：⒈術后 10-14 天門診拆線。⒉定期門診復查（術后 4周、8周、3月、6月、1年）。⒊根據 X線情況、骨折愈合情況決定康復治療方案，特別何時下地負重、進行有限的功能鍛煉以及何時取出內固定物。⒋有病情變化，隨時門診就醫(yī)。 5.口服抗生素至拆線后 3天。黃雪石中國人民解放軍總醫(yī)院病案紙姓名：辛紅2006-6-15

第1頁門診出院記錄

門診號：住院號：

345797276613×××，×，××歲，漢族，已婚，×籍人，現(xiàn)住 ×。于2006-6-7 入院，2006年6月15日出院，共住院 8天。入院時情況： 左膝部外傷后疼痛、 活動受限 18小時。查體：一般狀態(tài)良，心、肺及腹部查體未見明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（ +），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動受限，左下肢遠端感覺、血運正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關節(jié)正側位片（ 2006-6-7301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。入院診斷： 左髕骨粉碎性骨折診療經過：入院后經常規(guī)檢查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左髕骨骨折切開復位聚髕器內固定術。術后常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染及對癥治療，切口愈合好，無局部紅腫及滲出。住院期間未發(fā)生院內感染及并發(fā)癥。出院時情況：一般情況好，生命體征穩(wěn)定。疼痛消失，切口愈合好，未拆線