外科體液代謝失衡

外科體液代謝失衡第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握低鉀血癥病人的實驗室檢查和護理措施掌握高鉀血癥病人的實驗室檢查和護理措施掌握代謝性酸中毒的護理措施熟悉低鉀血癥和高鉀血癥病人的健康史、身體狀況、護理診斷熟悉酸堿平衡調(diào)節(jié)機制熟悉代謝性堿中毒病人的護理評估和護理措施了解呼吸性酸中毒和堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)和護理診斷了解鈣與鎂代謝失調(diào)病人的護理第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日（一）鉀的體內(nèi)分布和代謝特點1.98%存在于細(xì)胞內(nèi)2.正常血清鉀濃度3.5～5.5mmol/L

3.人體鉀主要來源于食物，80％從腎臟排泄4.多吃多排，少吃少排，不吃也排正常鉀代謝第二節(jié)鉀代謝紊亂病人的護理

第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日鉀代謝紊亂低鉀血癥血清鉀濃度<3.5mmol/L高鉀血癥血清鉀濃度>5.5mmol/L第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日鉀攝入不足鉀排出過多鉀分布異常見于昏迷、消化道梗阻、術(shù)后禁食等經(jīng)消化道、經(jīng)腎、經(jīng)皮膚失鉀（嘔吐、腹瀉、利尿劑的使用等）堿中毒、糖原合成加強時、胰島素、藥物低鉀血癥---健康史第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)肌無力為最早表現(xiàn)，四肢肌軀干及呼吸肌胃腸道癥狀：腹脹、惡心和嘔吐等心臟功能異常的癥狀主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室性早搏，脈搏細(xì)弱，心率不整，嚴(yán)重者心跳停止。※心電圖變化：T波低平甚至倒置、出現(xiàn)u波、S-T段壓低。

低鉀血癥---身體狀況第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日中樞神經(jīng)抑制癥狀因腦細(xì)胞代謝功能障礙---可出現(xiàn)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。泌尿系統(tǒng)癥狀因尿濃縮功能障礙---可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌無力---可出現(xiàn)尿潴留。低鉀血癥---身體狀況第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥---護理措施※控制病因預(yù)防并發(fā)癥補鉀最安全的途徑是口服補鉀，最常用的口服藥是10%KCl。注：食物補鉀（奶類，>1300mg/100g

豆類，>1000mg/100g）如患者無法口服，應(yīng)考慮靜脈補鉀。㈠靜脈補鉀的原則：“補鉀四不宜”※1.不宜過早---見尿補鉀一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥---護理措施※2.不宜過濃---<0.3%補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。3.不宜過快---60滴/分鐘一般限制速度在0.75—1.5g/h，即補鉀速度一般不宜超過20mmol/h或60滴/分鐘。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥---護理措施※4.不宜過多--總量限制補鉀量應(yīng)限制在每天80—100mmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀3—6克/天）對一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L），每日補氯化鉀總量4—5g；嚴(yán)重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每日補氯化鉀總量不宜超過6—8g。

第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。心電圖改變?nèi)扁洉r典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。低鉀血癥---實驗室檢查※第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日低鉀血癥---護理診斷活動無耐力（乏力）與骨骼肌無力有關(guān)有受傷的危險與骨骼肌無力有關(guān)心輸出量減少與心率不整有關(guān)氣體交換受損與呼吸肌無力有關(guān)便秘與平滑肌無力及腸蠕動緩慢有關(guān)排尿異常與腎臟濃縮能力受損及膀胱平滑肌無力有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與食欲不振或麻痹性腸梗阻有關(guān)知識缺乏缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日（二）高鉀血癥高鉀血癥的常見原因1、入量多（口服、靜點、輸庫存血等）2、腎排差（腎衰、保鉀利尿等）3、細(xì)胞內(nèi)鉀移出（如溶血、酸中毒等）臨床表現(xiàn)：一般無特異癥狀，也可四肢無力，神志淡漠，微循環(huán)障礙等。主要表現(xiàn)：心率緩慢，心律不齊--停搏心電：T波高尖,QT，PR延長，QRS變寬第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度高于5.5mmol/L。心電圖改變血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。

高鉀血癥---實驗室檢查※第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日禁鉀立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進食含鉀量高的食物轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）

1、促糖原合成2、促蛋白質(zhì)合成

3、堿化細(xì)胞外夜高鉀血癥---護理措施※第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日排鉀應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米（速尿）腹膜透析或血液透析抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣劑綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、轉(zhuǎn)鉀、排鉀和抗鉀。高鉀血癥---治療第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日高鉀血癥---護理診斷心輸出量減少與心律不齊及心肌功能改變有關(guān)腹瀉與平滑肌活動過度及腸蠕動增加有關(guān)自我照顧能力缺乏與手足感覺異常，肌無力有關(guān)疲乏與高血鉀所致的軟弱無力和意識消退有關(guān)焦慮與神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān)知識缺乏缺乏對引起高血鉀原因的了解潛在并發(fā)癥：心室纖顫第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)酸堿代謝失衡病人的護理

血pH值保持在7.35～7.45之間有賴于機體一系列調(diào)節(jié)機制：1.緩沖系統(tǒng)

NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的緩沖對。特點迅速、短暫的、有限的。H+＋HCO3-→H2CO3→CO2↑＋H2OOH-＋H2CO3→HCO3-＋H2O第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.肺的調(diào)節(jié)

主要通過排出CO2來調(diào)節(jié)血中H2CO3的濃度當(dāng)血[H2CO3]，PaCO2

（H2CO3→CO2↑＋H2O），刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，促使血[H2CO3]；當(dāng)血PaCO2，呼吸減慢減弱，使血[H2CO3]。呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的，但只對揮發(fā)性酸(碳酸、酮體)起作用，一般30分鐘時作用達高峰。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.腎的調(diào)節(jié)

腎通過Na+-H+交換排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。非揮發(fā)性酸和過多的堿都可經(jīng)腎排泄；腎的調(diào)節(jié)作用強大但比較緩慢的，一般數(shù)小時后起作用，24小時后達高峰。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日4．組織細(xì)胞內(nèi)外H+轉(zhuǎn)移

酸中毒時細(xì)胞外[H+]增高，大量H+入胞內(nèi)被緩沖----繼發(fā)高鉀血癥。堿中毒時胞內(nèi)H+外移----繼發(fā)低鉀血癥。細(xì)胞緩沖能力雖較強，但一般需2～４小時后才發(fā)揮作用。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日上述4種主要機制相互配合,為酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)與代償作用。在某種疾病因素影響下，機體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒反映酸堿平衡的三大基本要素:pH(酸堿度)HCO3-(代謝因素)PaCO2（呼吸）第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日代謝性酸中毒---健康史特點：H+；[HCO3-]病因：1、酸生多：缺氧等致體內(nèi)有機酸生成過多/治療2、堿失多：

腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺等致HCO3-喪失。腎小管泌H+失常。3、腎功不全排氫少第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)呼吸深而快（Kussmaul呼吸）呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動---主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。代謝性酸中毒---身體狀況第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀伴有高鉀---可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。心血管系統(tǒng)癥狀酸中毒時[H+]增高，且常伴血[K+]增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。[H+]增高，刺激毛細(xì)血管擴張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時，皮膚粘膜因缺氧而發(fā)紺。代謝性酸中毒---身體狀況第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

去除病因/糾酸觀察病情：水、電解質(zhì)、酸堿失衡，血氣分析消除或控制危險因素及時補液：常有脫水表現(xiàn)，糾正脫水→緩解酸中毒使用堿性溶液：病情較重或血漿HCO3-

<13mmol/L，常用5%NaHCO35%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×1／3代謝性酸中毒---護理措施※第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日1、心輸出量減少與血鉀過多造成心律不齊有關(guān)2、意識障礙與酸中毒抑制腦代謝活動有關(guān)3、思維過程改變與中樞神經(jīng)受抑制有關(guān)4、體液不足與嘔吐、腹瀉有關(guān)5、活動無耐力與神經(jīng)肌肉受抑制致肌肉無力，反射降低有關(guān)6、有受傷的危險與中樞神經(jīng)受抑制導(dǎo)致精神混亂、定向感喪失有關(guān)7、皮膚完整性受損與酸中毒導(dǎo)致皮膚干燥、潮紅有關(guān)8、知識缺乏與對過量攝入酸性藥物的危險認(rèn)識不足有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：高鉀血癥代謝性酸中毒---護理診斷第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日代謝性堿中毒代謝性堿中毒H+

；HCO3-病因：1、酸性胃液喪失過多：

嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓2、堿性物質(zhì)攝入過多：

長期堿性藥物、大量庫存血

3、低鉀血癥：4、排鈉利尿劑：

呋塞米、依他尼酸第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)癥狀抑制呼吸中樞---呼吸淺而慢中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦細(xì)胞代謝障礙---主要表現(xiàn)為焦慮、激動、強直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯亂，嗜睡，甚至昏迷。代謝性堿中毒---身體狀況第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀常伴低鈣血癥---出現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進和手足抽搐的表現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀伴有低鉀血癥---出現(xiàn)心跳加快，血壓正常或下降。代謝性堿中毒---身體狀況第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日血液檢查---血氣分析：血液PH值高于7.45，血漿[HCO3-]高于正常值，PaCO2高于40mmHg。尿液檢查尿PH值高于7.0。代謝性堿中毒---診斷檢查第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療原發(fā)病輕度----補液補鉀重度----（HCO3-＞45-50

mmol/L）補鹽酸

1000ml鹽或糖加1mol的HCI150ml緩慢滴入，每4-6小時監(jiān)測血氣及電解質(zhì)代謝性堿中毒---護理措施第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日代謝性堿中毒---護理診斷呼吸型態(tài)改變與呼吸效力減低，胸廓活動降低有關(guān)感覺和知覺改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增強有關(guān)意識障礙與代謝性堿中毒有關(guān)活動無耐力與肌肉無力，呼吸效力減低有關(guān)有受傷的危險與意識程度改變及肌肉強直抽搐有關(guān)有誤吸的危險與嘔吐有關(guān)知識缺乏缺乏對代謝性堿中毒的防范知識潛在并發(fā)癥：低鉀血癥第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因：呼吸道梗阻：異物吸入、喉頭水腫肺部本身疾病：肺炎、肺水腫呼吸中樞抑制：鎮(zhèn)靜、麻醉、顱內(nèi)疾病胸部活動受限：胸腔積液呼吸性酸中毒第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：缺氧和二氧化碳潴留輔助檢查：血氣分析：pH下降，

PaCO2>

6.0kPa

治療：改善通氣呼吸性酸中毒第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因：癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、疼痛等臨床表現(xiàn)：呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸

治療要點：增加吸入氣中CO2濃度。呼吸性堿中毒第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日案例分析患者男性，48歲，因急性粘連性腸梗阻入院3天。入院后禁食，胃腸減壓，每天靜脈滴注5%葡萄糖鹽水1000ml，10%葡萄糖2000ml，每天尿量為1500ml.體格檢查：患者表情淡漠，軟弱無力，腹脹，腸鳴音減弱，腱反射減弱。實驗室：鈉145mmol/