老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)中中醫(yī)藥的運(yùn)用,骨傷科論文

老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)中中醫(yī)藥的運(yùn)用,骨傷科論文摘要：隨著我們國(guó)家人口老齡化的發(fā)展，股骨粗隆間骨折的病人在逐年增加。在手術(shù)技術(shù)日趨完善的同時(shí)，快速康復(fù)理念的浸透也在不斷促進(jìn)病人的恢復(fù)。中醫(yī)藥在對(duì)老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和療效。本文就中醫(yī)藥對(duì)于老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)的應(yīng)用作一綜述。本文關(guān)鍵詞語(yǔ):股骨粗隆間骨折;圍手術(shù)期;中醫(yī)藥;快速康復(fù);綜述;Abstract：WiththedevelopmentofagingpopulationinChina,thenumberofpatientswithintertrochantericfractureisincreasingyearbyyear.Withtheimprovementofsurgicaltechnology,thepenetrationofrapidrehabilitationconceptisalsopromotingtherecoveryofpatients.TraditionalChinesemedicinehasuniqueadvantagesandcurativeeffectintherapidrehabilitationofelderlyintertrochantericfracture.ThisarticlereviewstheapplicationoftraditionalChinesemedicineintherapidrehabilitationofsenileintertrochantericfracture.Keyword：Intertrochantericfracture;Perioperativeperiod;TraditionalChinesemedicine;Rapidrecovery;Review;股骨粗隆間骨折多由老年人低能量損傷所致。當(dāng)前統(tǒng)計(jì)的我們國(guó)家股骨粗隆間骨折的發(fā)病率為3%～4%[1]。由于老年人基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)差，即便手術(shù)治療能夠?qū)崿F(xiàn)早期下地以及早期功能恢復(fù)，但股骨粗隆間骨折后3個(gè)月患者死亡率約高達(dá)15%[2],骨折后3年死亡率高達(dá)28%[3]。加之人口老齡化程度越來(lái)越嚴(yán)重[4],提高老年股骨粗隆間骨折患者的恢復(fù)質(zhì)量是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題?？焖倏祻?fù)外科(enhancedrecoveryaftersu-rgery,ERAS)理念是1997年丹麥醫(yī)生HenrikKehlet提出的。其理念的核心主要是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施來(lái)減少對(duì)患者生理及心理的應(yīng)激創(chuàng)傷，進(jìn)而到達(dá)快速康復(fù)的目的[5]。有文獻(xiàn)表示清楚[6,7,8,9],快速康復(fù)理念在骨科的運(yùn)用能夠使患者更早的恢復(fù)、獲得更好的臨床效果同時(shí)也能減少病人的支出、融洽醫(yī)患關(guān)系。然而如今對(duì)于快速康復(fù)理念的落實(shí)大多照搬西方醫(yī)療經(jīng)歷體驗(yàn)，并沒(méi)有一套更適宜于中國(guó)人以及中國(guó)醫(yī)療體系的方案。近年來(lái)，有大量關(guān)于老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期中醫(yī)促進(jìn)康復(fù)方面的論文能夠被檢索，講明中醫(yī)藥已經(jīng)在老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期累積了特別豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)歷體驗(yàn)。筆者以為將中醫(yī)藥運(yùn)用于老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)之中，既能夠發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，為快速康復(fù)理念注入新思路、新方式方法，又能夠?yàn)橹嗅t(yī)藥拓展應(yīng)用空間、規(guī)范應(yīng)用方式方法，同時(shí)還能夠促進(jìn)老年人股骨粗隆間骨折的功能恢復(fù)。遂本文旨在對(duì)中醫(yī)藥在老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)的應(yīng)用方面進(jìn)行綜述。1、醫(yī)患溝通與中醫(yī)情志疾病的內(nèi)外聯(lián)絡(luò)面臨手術(shù)的病人都有著不同程度的恐懼和焦慮，快速康復(fù)理念指導(dǎo)我們重視醫(yī)患溝通。通過(guò)術(shù)前告知病人手術(shù)方式、患者術(shù)前需要做的準(zhǔn)備以及對(duì)疾病預(yù)期的結(jié)局等內(nèi)容以減少病人對(duì)疾病的恐懼，增加戰(zhàn)勝疾病的自信心。有研究報(bào)道[10]加強(qiáng)溝通能夠有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間，有利于患者早日康復(fù)。病人對(duì)恐懼以及焦慮情緒在中醫(yī)學(xué)中屬于“情志疾病〞的范疇[11]。中醫(yī)學(xué)以為，病人由于骨斷筋傷而致血瘀氣滯。同時(shí)七情損傷、情志不暢則會(huì)加重病人氣滯，對(duì)于骨折愈合以及機(jī)體功能都有較大的負(fù)面影響。通過(guò)重視與病人的溝通，采用“以情勝情〞的方式方法，緩解病人的負(fù)面情緒，能夠幫助恢復(fù)氣機(jī)進(jìn)而推動(dòng)氣機(jī)平衡?！皻鉃檠辅?氣機(jī)平衡則血行通條，進(jìn)而能夠幫助骨折愈合。戚霞[12]以為中醫(yī)情志護(hù)理能夠減輕老年股骨粗隆間骨折病人的負(fù)面情緒，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。與此同時(shí)，中醫(yī)的針刺療法在治療術(shù)前焦慮方面均有非常重要的地位，具有價(jià)格低廉，療效顯著的特點(diǎn)，同時(shí)還有改善患者免疫力以及保衛(wèi)重要臟器的作用[13,14]。2、中醫(yī)正骨手法幫助實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)操作對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的病人采取手術(shù)治療已經(jīng)成為了共鳴。EARS理念指導(dǎo)我們手術(shù)時(shí)貫徹微創(chuàng)操作的理念。近年來(lái)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)成為了治療股骨粗隆間骨折的主要方式方法，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快以及生物性能佳等優(yōu)點(diǎn)漸漸被臨床醫(yī)生接受，也符合快速康復(fù)理念。但由于髖部屬于核心肌群，周?chē)∪饨M織豐厚，加上基層醫(yī)院往往不具備牽引床等設(shè)施。很多時(shí)候都迫于無(wú)法獲得滿意的復(fù)位效果而擴(kuò)大切口。中醫(yī)手法正骨的運(yùn)用能夠使粗隆間骨折手術(shù)治療獲得更好的恢復(fù)效果。中醫(yī)正骨的發(fā)展經(jīng)過(guò)中總結(jié)推演的“拔伸牽拉、推擠提按、折頂對(duì)按、嵌入緩解、回旋撥槎、搖擺推頂、倒程逆施、旋撬復(fù)位[15]〞手法，配合常見(jiàn)的骨科手術(shù)器械能幫助折端良好對(duì)位，獲得良好復(fù)位質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道[16,17]將中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA治療老年股骨粗隆間骨折有縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量以及能獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。3、中醫(yī)藥對(duì)于加速骨折康復(fù)的作用快速康復(fù)理念旨在加速病人的康復(fù)。中醫(yī)藥對(duì)于加速骨折愈合方面有著獨(dú)特的見(jiàn)解。中醫(yī)理論體系以為骨折應(yīng)該分三期辨治，即初期(傷后1～2周),中期(傷后3～4周),后期(傷后一個(gè)月以后)。這符合中醫(yī)理論中辨證論治的基本特點(diǎn)。華而不實(shí)初期宜攻，以祛瘀活血為主要治則，代表方桃紅四物湯、化瘀接骨方。中期宜和，以接骨續(xù)筋為主要治則，代表方為續(xù)骨活血湯。后期宜補(bǔ)，以補(bǔ)益肝腎為主要治則，代表方補(bǔ)腎壯筋湯。汪洋[18]以為化瘀接骨方具有化瘀活血、明顯促進(jìn)骨折愈合、兼有續(xù)筋接骨及補(bǔ)益氣血的成效，合適骨折早中期使用。謝寶輝以為續(xù)骨活血湯能夠有效促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及代謝，改善骨細(xì)胞的增生以及骨鈣離子的釋放，幫助骨質(zhì)的修復(fù)與生長(zhǎng)。肖署陽(yáng)[19]等以為粗隆間骨折術(shù)后給予補(bǔ)腎壯筋湯口服能夠提高髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合率、縮短骨折愈合時(shí)間。講明根據(jù)中醫(yī)藥理念辨證論治能夠縮短老年股骨粗隆間骨折愈合的時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。4、中醫(yī)藥為術(shù)后抗凝提供新思路下肢深靜脈血栓構(gòu)成是老年粗隆間骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致可繼發(fā)致死的肺血栓栓塞癥(PTE)[20]。關(guān)于骨科大手術(shù)VTE預(yù)防后的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表示清楚：我們國(guó)家DVT發(fā)生率為2.4%～6.4%[21]。臨床上常用的抗凝方式無(wú)非皮下注射低分子肝素鈣、磺達(dá)肝癸鈉與口服利伐沙班，注射用藥物具有增加皮下血腫的風(fēng)險(xiǎn)，口服藥也存在價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。但是中醫(yī)藥對(duì)于下肢深靜脈血栓的防治卻體會(huì)不同。下肢深靜脈血栓在中醫(yī)上屬于“股腫〞“脈痹〞范疇。其病機(jī)主要?dú)w納為氣滯血瘀、脈絡(luò)雍滯。因而中醫(yī)藥以活血化瘀通脈、清營(yíng)涼血、益氣溫補(bǔ)等治療原則，中藥治療具有多靶點(diǎn)協(xié)同作用的特點(diǎn)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格低廉，避免注射，對(duì)于下肢深靜脈血栓的預(yù)防獲得了較好的成果。羅來(lái)兵[22]以為桃紅四物湯中紅花、桃仁有良好的活血化瘀成效、川芎能夠活血行氣調(diào)暢氣血。給股骨粗隆間骨折病人服用桃紅四物湯能夠顯著改善血液流變學(xué)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓構(gòu)成有較高應(yīng)用價(jià)值，一項(xiàng)Meta分析[23]研究納入中醫(yī)藥防治下肢DVT構(gòu)成的18篇文獻(xiàn)共1617例患者，結(jié)果以為中醫(yī)藥防治的效果比單純當(dāng)代醫(yī)學(xué)防治更好。5、中醫(yī)藥幫助提高多形式鎮(zhèn)痛效果疼痛是人體五大生命體征之一[24]。骨折、手術(shù)的創(chuàng)傷造成的疼痛假如得不到及時(shí)有效的控制則會(huì)引起患者術(shù)后應(yīng)激、早期活動(dòng)困難、睡眠缺乏等不良反響[25]。多形式鎮(zhèn)痛由于多種不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，是ERAS所推薦的鎮(zhèn)痛方式。中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)歷史悠久，以為骨折以及術(shù)后所致疼痛為“不通則痛〞,治則以活血行氣止痛為要。馬翠芹[26]研究發(fā)現(xiàn)止痛通腑飲中白芍柔肝止痛、木香行氣止痛、番瀉葉瀉下止痛。諸藥合用能夠降低髖部骨折術(shù)后病人患者的疼痛程度，有利于骨折的早日康復(fù)。除了口服中藥以外，中醫(yī)藥還有針灸、推拿、艾灸、穴位貼敷等療法，華而不實(shí)穴位貼敷治療藥物經(jīng)皮膚直接吸收至毛細(xì)血管、進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，這樣能夠避免藥物在腸道吸收的“首過(guò)效應(yīng)〞,提高了藥物的利用度[27]。有研究報(bào)道[28]穴位貼敷療法對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病有明顯的鎮(zhèn)痛效果。沈思思[29]以為口服中藥、耳穴壓豆、中頻穴位理療的中醫(yī)多形式鎮(zhèn)痛方式能夠使老年髖部骨折患者獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，講明中醫(yī)疼痛干涉的多形式鎮(zhèn)痛能對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期的急性疼痛有良好效果。6、中醫(yī)藥在粗隆間骨折術(shù)后胃腸道恢復(fù)方面的應(yīng)用傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備要求患者在手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食以防止術(shù)中誤吸，但是禁食能夠?qū)е旅撍鸵葝u素抵抗，引起術(shù)后機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)病人的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[30]?？焖倏祻?fù)理念對(duì)于胃腸道支持方面的落實(shí)主要包括兩大方面，即在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上縮短術(shù)前禁食水的時(shí)間以及術(shù)后的早期進(jìn)食以恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)指出對(duì)于非胃腸道手術(shù)的患者，不必等患者術(shù)后排氣后即可給予進(jìn)食。但是由于老年人本身機(jī)體功能欠佳，骨折長(zhǎng)期臥床加之手術(shù)的創(chuàng)傷以及麻醉的影響，多出現(xiàn)腹脹、便秘等并發(fā)癥。假如不給予針對(duì)措施而盲目過(guò)早給予進(jìn)食，則無(wú)疑會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生概率。中醫(yī)藥理念指導(dǎo)我們能夠通過(guò)針灸對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激，來(lái)促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)?？旅勒鋄31]將41例耳穴埋豆+腹部推拿治療組和40例常規(guī)治療組作比擬。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在干涉后3天以上有效排便率明顯高于對(duì)照組。進(jìn)而得出耳穴壓豆聯(lián)合腹部推拿為安全經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單有效的緩解患者便秘情況的方案；黃琨[32]以為大黃芒硝有瀉下攻積、瀉熱通便成效；神闕穴是任脈要穴，周?chē)貉h(huán)豐富，通過(guò)比照研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后神闕穴貼敷能夠有效促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折病人PFNA術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。7、中醫(yī)藥緩解術(shù)后譫妄功能譫妄屬于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)44%[33]。ERAS理念指導(dǎo)我們重視并發(fā)癥的發(fā)生，因而也應(yīng)該對(duì)譫妄給予重視以及預(yù)防。譫妄的發(fā)生通常與應(yīng)激、創(chuàng)傷、疼痛、貧血、低蛋白血癥、低氧血癥等多種因素有關(guān)[34,35,36,37]。臨床上對(duì)于粗隆間骨折術(shù)后譫妄的病人藥物治療主要為抗精神病藥，但是會(huì)增加心源性猝死的概率，還有可能引起錐體外系疾病異常感覺(jué)和狀態(tài)等[38]。中醫(yī)理論將譫妄歸屬于“癲狂〞范疇，并以為老年人本來(lái)氣血虧虛加之骨折手術(shù)之后氣滯血瘀、情志過(guò)極，心神失養(yǎng)[39]。能夠給予滋陰潛陽(yáng)，活血理氣藥物針對(duì)治療。王正[33]比照常規(guī)治療組和口服中藥組發(fā)現(xiàn)使用桃紅四物湯能夠有效降低股骨粗隆間骨折術(shù)后譫妄發(fā)生程度和持續(xù)時(shí)間，值得在臨床推廣。8、小結(jié)綜上所述，中醫(yī)藥在手術(shù)技術(shù)、骨折的愈合以及各種圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理方面均起著舉足輕重的作用。截至到2021年，快速康復(fù)外科在我們國(guó)家也有十余年的應(yīng)用經(jīng)歷體驗(yàn)[40],并且衛(wèi)生部已經(jīng)下發(fā)了1010種疾病的臨床途徑。因而將快速康復(fù)理念與傳統(tǒng)中醫(yī)藥貫徹落實(shí)，不僅能夠中西醫(yī)各盡長(zhǎng)處，使粗隆間骨折的治療發(fā)展更進(jìn)一步，而且有助于建設(shè)符合中華特點(diǎn)的老年髖部骨折臨床途徑。以下為參考文獻(xiàn)[1]劉夢(mèng)非,劉國(guó)輝,邵增務(wù),等股骨近端鎖定鋼板治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021,37(17):1075-1080.[2]高化，王寶軍,趙亮,等股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的并發(fā)癥及死亡原因分析[J].中華骨科雜志,2021,8(25):819-824.[3]ForteML,VirmigBA,SwiontkowskiMF,etal.Ninety-daymortalityafterintertrochanterichipfracturedoesprovidervolumematter[J].JBoneJointSurgAm,2018,92(4):799-806.[4]玨安,游鎮(zhèn)君,蔣毅.快速康復(fù)外科理念在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期治療中的應(yīng)那[J]中醫(yī)正骨,2022,31(11):17-20.[5]張建,盧林,康立新快速康復(fù)外科理念在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的初步應(yīng)用[J]中國(guó)矯形外科雜志,2021,24(14):1269-1273.[6]徐慧萍,趙輝,劉延錦老年髖部骨折患者快速康復(fù)方案的臨床施行[J]J護(hù)理學(xué)雜志,2021,31(10):29-32.[7]安寧,蔣嘉睿,江勃年,等快速康復(fù)外科理念聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2020,11(8):797-800.[8]常志泳，包倪榮,趙建寧,等加速康復(fù)外科理論在高齡股骨頸骨折圍手術(shù)期的初步應(yīng)用[J]中國(guó)矯形外科雜志,2020.4(2):123-126.[9]宋遠(yuǎn)征,趙建寧,郭亭,等快速康復(fù)外科在高齡髖部骨折患者手術(shù)期的應(yīng)用[J],中國(guó)矯形外科雜志,2020,14(3):1253-1256.[10]鐘雪平.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科理念治療高齡股骨粗隆間骨折[J]實(shí)用中西結(jié)合臨床,(15)8:43-45.[11]黃建平中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)外科中的作用[J].上海醫(yī)藥,2021,38(8):3-6.[12]戚霞中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合疼痛護(hù)理在老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的應(yīng)用J]河南醫(yī)學(xué)研究,2021,27(5):933-934.[13]陳冰凝,章放香針刺在圍手術(shù)期的應(yīng)用及器官保衛(wèi)作用[J].上海針灸雜志,2021,35(4):493-496.[14]廣春,周嘉針?biāo)帍?fù)合麻醉在肺切除手術(shù)圍術(shù)期臟器保衛(wèi)作用機(jī)制的研究進(jìn)展[].上海針灸雜志,2021,35(8):899-901.[15]郭維淮洛陽(yáng)平樂(lè)正骨[M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:24-28.[16]焦建,武祥仁，馮彬中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2022,25:65-67.[17]鐘良鈺.王志相,杜蘭翔,等平樂(lè)郭氏正骨手法PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折38例J]江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2022,31(2):63-67.[18]汪洋閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合化瘀接骨方治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥,2021,25(1):70-72.75.[19]肖署陽(yáng),蔡立民,譚志超,等補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折臨床研究[J]光明中醫(yī),2022,34(3):452-453.[20]曉軍,孟祥海自擬活血益5氣湯聯(lián)合低分子肝素對(duì)股骨骨折后深靜脈血栓的預(yù)防[].中國(guó)臨床研究,2021,30(11):1566-1569.[21]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2021,36(2):65-71.[22]羅來(lái)兵桃紅四物湯防治粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床分析[J]醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2021,28(22):3094-3095.[23]盧敏,王林華.中醫(yī)藥防治下肢深靜脈血栓構(gòu)成床療效的Meta分析[J].中醫(yī)正骨,2018,22(3):.26-30.[24]譚冠先疼痛診療學(xué)[M].2版北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.2.[25]鄭曉靜,疏樹(shù)華多形式鎮(zhèn)痛在術(shù)后快速康復(fù)中的臨床研究進(jìn)展[J]醫(yī)學(xué)綜述,2022.25(4)-800-804.[26]馬翠芹,陳美蘭,俞吉倩,等.止痛通腑飲結(jié)合護(hù)理干涉對(duì)髖部骨折患者術(shù)后疼痛和排便的影響[J]當(dāng)代臨床護(hù)理,201.10(8).29-31.[27]張曉明,龐巧玲穴位貼敷療法的作用機(jī)理[].中國(guó)民間療法,2005,13(8):18-19.[28]葉亞云,張巧玲,鄴穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛效果觀察[]..上海針灸雜志，2020,31(8)-597-598.[29]沈思思,李剛，黃任水,等中醫(yī)疼痛干涉在老年髖部骨折圍手術(shù)期多形式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)生,202155(36):141-146.[30]ScottMJ,BaldiniG,FearonKC,etal.Enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)forgastr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