創(chuàng)傷性截癱的并發(fā)癥和預(yù)防

創(chuàng)傷性截癱的并發(fā)癥和預(yù)防第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日概念創(chuàng)傷性截癱（脊髓損傷）是由外傷致脊椎骨折、脫位,壓迫或損傷脊髓,引起創(chuàng)傷橫斷面以下神經(jīng)予支配的軀體、肢體的感覺、運(yùn)動、反射的喪失，植物神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生障礙。脊髓損傷是脊柱骨折與脫位的并發(fā)癥。脊柱各部位骨折與脫位均可合并脊髓損傷，以胸腰段最為多見，約占50%。以成人為多見，兒童少見。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日病因及病理病因：以墜落傷、擠壓傷、交通事故、摔傷等最為多見。多由屈曲型脊柱損傷引起。病理分型：1、按功能障礙程度分：暫時性、不完全性和完全性三種。2、按損傷部位分：高位截癱（頸膨大或其上：上下肢均癱）和低位截癱（頸膨大以下：下肢癱）。3、按損傷程度分：脊髓震蕩（休克）、脊髓受壓（血腫壓迫、組織水腫、斷骨壓迫）、脊髓斷裂和馬尾神經(jīng)損傷。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日截癱的臨床類型

上神經(jīng)元癱

下級神經(jīng)元癱部位大腦皮層運(yùn)動神經(jīng)元錐體束

脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)根或周圍神經(jīng)

生理失去大腦對脊髓控制

失去神經(jīng)對肌肉的支配特點脊髓節(jié)間反射增強(qiáng)

脊髓節(jié)間反射消失

肌肉本身正常

肌肉萎縮、失神經(jīng)支配臨

痙攣性癱瘓（硬癱）

遲緩性癱瘓（軟癱）床肌張力亢進(jìn)

肌張力減退表腱反射亢進(jìn)

腱反射消失現(xiàn)病理反射陽性

病理反射陰性肛門反射存在

肛門反射消失反射性膀胱

無張力膀胱，或自主性膀胱陰莖異常勃起

陰莖不能勃起劇烈反射

各種反射消失第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療原則

1、首先處理休克和呼吸道通暢，內(nèi)臟合并傷2、脊柱骨折治療三要素：復(fù)位、固定和功能鍛煉3、手術(shù)和非手術(shù)選擇4、合并截癱盡早脫水、皮質(zhì)激素、東莨菪堿、低溫、高壓氧5、合并截癱外科治療盡早整復(fù)骨折脫位神經(jīng)減壓6、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理7、功能重建與康復(fù)治療第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日并發(fā)癥：1、墜積性肺炎2、壓瘡3、泌尿道感染和結(jié)石4、便秘或失禁5、高熱6、深靜脈血栓7、廢用綜合癥第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、墜積性肺炎頸椎骨折合并高位截癱后，肋間肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，氣體交換量大為減少，同時呼吸無力，分泌物難以排除，更易發(fā)生肺炎或支氣管肺炎。呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，傷后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平臥位呼吸道內(nèi)分泌物增多，不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，繼發(fā)感染，缺氧加重，形成惡性循環(huán)。第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日措施：保持呼吸道通暢自然排痰

有效咳嗽的方法

進(jìn)行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡，做第二次深呼吸，吸氣末屏氣3-5秒，用力將痰從肺部呼出

輔助排痰保持適宜的濕度溫度(20_22度,50-60%)口服化痰藥超聲霧化吸入稀釋痰液

可使分泌物稀釋以利于排出。吸入液以生理鹽水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等藥物，每日2-3次協(xié)助病人體位引流排痰

深呼吸練習(xí)

進(jìn)行深而慢的呼吸，吸氣后屏氣3-5秒，通過口慢慢呼出，盡可能呼盡。第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日措施：保持呼吸道通暢人工氣道指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。臨床常用人工氣道為口（鼻）咽通氣道、氣管插管（經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管）、氣管切開套管。

絕對戒煙，定時翻身、拍背、鼓勵患者深呼吸和有效的咳痰，保持呼吸道通暢。防止受涼，應(yīng)用抗生素等。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、壓瘡壓瘡的概念(pressuresores)是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。易發(fā)生在一骨質(zhì)凸出的部位。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、壓瘡截癱患者容易發(fā)生壓瘡相關(guān)因素：截癱部位不能活動皮膚失去感覺，沒有正常皮膚受壓后的疼痛信號刺激植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致局部缺血第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日預(yù)防措施保持床鋪整潔干燥,避免物理性刺激變換體位。根據(jù)病人1-2小時翻身一次，一般2小時翻身一次。掌握正確的翻身方法：頸椎骨折的病人腰注意頭、頸、肩一條直線，防止脊柱扭曲，加重脊髓損傷；行顱骨牽引者還要注意保持牽引效能，防止?fàn)恳撀?；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一條直線；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一條直線。翻身時應(yīng)將患者輕輕抬起移動翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。翻身后，對受壓的骨隆突部位進(jìn)行按摩，并嚴(yán)格交接班指導(dǎo)為病人進(jìn)食高營養(yǎng)多纖維素飲食，增加皮膚抵抗力使用氣墊床，重點病人班班交接皮膚情況第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日壓瘡臨床分期：可疑的深部組織損傷

Ⅰ期淤血紅潤期

Ⅱ期炎性浸潤期

Ⅲ期淺度潰瘍期

Ⅳ期深度潰瘍期無法分期第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日懷疑深層組織損傷潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝稚驅(qū)е鲁溲乃?，與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、潮濕、發(fā)熱或冰冷。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日Ⅰ期：處于危險之中皮膚受壓 血運(yùn)障礙 缺氧（乳酸、CO2堆積） 皮膚表面潮紅 產(chǎn)生紅斑

在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍皮膚不同。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日Ⅱ期：水皰期表皮或真皮缺失，表現(xiàn)為無腐肉的、紅色或粉紅色的開放性表淺潰瘍。也可表現(xiàn)為完整或破裂的滿含血清的水泡。表現(xiàn)為有光澤的或干燥表淺潰瘍，無腐肉或瘀傷。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日Ⅲ期：淺度潰瘍期表皮或真皮全部缺失，傷口可見到皮膚脂肪組織，但尚未穿透骨骼、肌腱、或肌肉層。也許有腐肉，但不遮蔽組織破損的深度?？捎袧撔谢蚋]道。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日Ⅳ期：深度潰瘍期全皮層缺失，包括暴露的骨頭、肌腱或肌肉、腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行和竇道的存在。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日無法分期的階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉遮蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日

壓瘡預(yù)警流程

入院評估→確立高危人群→床頭警示標(biāo)識→落實防范措施→預(yù)報難免性壓瘡，填寫壓瘡預(yù)報報告單（電腦中)第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日附表2Braden評分細(xì)表

評分 1分 2分 3分 4分 評分因素 1.知覺感受 完全受限 非常受限 輕微受限 無受限 對于壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力 1.當(dāng)接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變） 1.當(dāng)接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示 1.對言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時，表達(dá)其不適或須由他人協(xié)助翻身 對言語指令有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常

2.絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激 2.全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激 2.一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激 2.潮濕 持續(xù)潮濕 潮濕 有時潮濕 很少潮濕 皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度 皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的 皮膚時常是潮濕的，每班至少更換床單一次 大約每天須更換床單兩次 皮膚通常是干燥的，依照常規(guī)更換床單即可 3.活動度 限制臥床 可以坐椅子 偶爾行走 時常行走 身體活動的程度 活動范圍限制在床上 無行走能力或行走能力嚴(yán)重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅 每個班的大多數(shù)時間是在床上或椅上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動 每天至少走出病室兩次，醒著時至少每兩小時會在房內(nèi)走動 4.可動性 完全無法移動 非常受限 輕微受限 未受限 改變及控制體位的能力 無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整 偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的能力做經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整 時常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置 能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整 5.營養(yǎng) 非常差 可能不足夠 足夠 非常好 通常的進(jìn)食型態(tài) 1.從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來食物的1/3，水份攝取差，并未食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品 1.很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食物的1/2，偶爾食用液態(tài)營養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品） 1.能吃超過大部分送來正餐的1/2，偶爾不吃正餐，但若予營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常會食用，每天吃四份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品） 每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）

2.不論個案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食或進(jìn)食清流質(zhì)飲食 2.所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于1500千卡 2.接受的管灌或TPN療法，可能符合個案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于1500千卡 6.摩擦力和剪力 有問題 潛在的問題 無明顯的問題 須得到中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動。臥床或坐輪椅上，時常會向下滑，須極大的協(xié)助以時常調(diào)整姿勢。痙攣或躁動不安，使個案表皮幾乎持續(xù)受到摩擦 不能有效移動，或只需些許的協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢，但偶爾會滑下來 能憑自己的能力在床上或椅上移動。在移動時，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢 第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日傷口的評估與測量傷口的大小及深度 1.表面的測量： 測量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向為長，橫向為寬2.深度的測量： 把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點的長度就是傷口的深度。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染的控制——傷口清洗消毒劑可能對保持傷口潔凈有幫助，但所有表面消毒劑，都具有細(xì)胞毒性作用。未有數(shù)據(jù)證實在清洗傷口時使用消毒劑可以有效減少細(xì)菌性的生物負(fù)荷。生理鹽水是最安全、最有效的傷口清洗液。 當(dāng)傷口有異味或有膿性分泌物時可用雙氧水、呋喃西林等清洗傷口，但必須再予NS沖洗干凈。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日感染傷口的處理1.傷口評估2.局部處理局部清洗徹底清創(chuàng)充分引流正確應(yīng)用傷口敷料3.去除易感染的誘因和治療相關(guān)疾病4.全身應(yīng)用抗生素第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日一：報表的一些問題：1.傷口評估記錄表：詳見課件2.壓瘡報告單:帶入的壓瘡在“進(jìn)院時帶入”欄打“√”；院內(nèi)發(fā)生的壓瘡在“住院時發(fā)生”欄打“√”?！半y免”“非難免”由護(hù)理部和傷口造口小組決定，科室不必填寫。3.壓瘡預(yù)報登記表：帶入的壓瘡不用填寫預(yù)報。身高、體重不能寫“臥床”第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日二：分析預(yù)報壓瘡后某些科室除翻身外未采取任何預(yù)防措施，是否未體現(xiàn)護(hù)理的作用？發(fā)生壓瘡后有的科室不參與護(hù)理，任由家屬使用各種偏方，是否妥當(dāng)？第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、泌尿系感染

泌尿系感染在截癱病人中是很常見的，其相關(guān)因素是需要長期使用導(dǎo)尿管，因此在護(hù)理過程中，對無菌操作要嚴(yán)格要求，以防止加重感染。原因：

a、排尿機(jī)能障礙b、多次、反復(fù)的導(dǎo)尿或長期留置導(dǎo)尿管c、尿液引流不暢，殘余尿的存留d、長期臥床、機(jī)體抵抗力下降第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日護(hù)理措施：向病人講解長期留置尿管的危害，以在實施護(hù)理時取得病人的合作協(xié)助病人每日飲水大于2500毫升每日為病人行會陰擦洗妥善固定尿管尿袋，位置始終低于膀胱水平面，患者改為側(cè)臥位時，尿管不應(yīng)橫跨體側(cè)，而應(yīng)由兩腿間通過訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能，截癱早期保持尿管持續(xù)開放，當(dāng)肌張力開始恢復(fù)時，反射出現(xiàn)，一般為2~4h開放一次，防止膀胱縮小或過度膨脹，傷后四周可拔除尿管。

使用抗生素、多飲水；床頭抬高20~30cm;膀胱沖洗：保持20~30分鐘，再排出，以提高療效。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、高熱--中樞性高熱高位截癱患者經(jīng)常出現(xiàn)高熱可達(dá)40度以上，但臨床檢查并未發(fā)現(xiàn)肺炎或泌尿系感染，這是由于頸髓損傷后，大部分交感神經(jīng)失去作用，損傷平面以下無出汗功能，使體溫調(diào)節(jié)的能力大大下降，出現(xiàn)高熱因此應(yīng)保持室溫適宜，勿過高在夏季采取通風(fēng)和降溫措施一旦體溫升高時，可使用物理降溫的方法，如溫水擦浴、冰袋冷敷、風(fēng)扇等降溫，解熱鎮(zhèn)靜藥無效。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日五排便機(jī)能失調(diào)排便機(jī)能失調(diào)主要表現(xiàn)為次數(shù)減少，常數(shù)日不排便造成便秘或大便失禁便秘處理措施：調(diào)節(jié)飲食。多食含纖維素較多的食物，如青菜和水果，多飲水，2000ML/天.刺激腸蠕動，促使排便.腹部按摩

順著結(jié)腸走向由右下向上向左下進(jìn)行按摩使用潤腸緩瀉藥物，如通便靈、果導(dǎo)、開塞露等

必要時行不保留灌腸對截癱患者的要求，一般保持2-3天一次即可第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日大便失禁處理措施：

糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時應(yīng)及時處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油，必要時用紅外線燈將局部烤干。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日六、廢用綜合癥

肌肉萎縮：加強(qiáng)功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動，特別加強(qiáng)未癱瘓部分的主動運(yùn)動。如利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢及胸背部肌肉，為扶拐下地做好準(zhǔn)備；同時可在仰臥位或仰俯臥位積極鍛煉腰背肌。病情穩(wěn)定后盡早開始起坐、離床。在上肢的幫助和上身的帶動下，借助輔佐工具，如雙杠、支具、四退拐等，下地練習(xí)站立和行走。通過練習(xí)增強(qiáng)生活自理能力，可使患者樹立信心。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日廢用