兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的管理策略

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的管理策略第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)2010年孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告2011第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日

全國(guó)婦幼監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明：胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血已占20%全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告2011第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日胎盤(pán)因素出血原因2000年2002年2004年2006年2008年2009年2010年前置胎盤(pán)2.58.54.84.35.83.95.2胎盤(pán)滯留32.529.723.128.717.917.213.9胎盤(pán)早剝4.20.04.85.31.75.55.2全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告2011第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)

既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入。前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入發(fā)生率？？？2002年ACOG估計(jì)胎盤(pán)植入發(fā)生率為1:25002008年Stafford等進(jìn)一步估計(jì)：

2002年胎盤(pán)植入發(fā)生率達(dá)1:5352006年則高達(dá)1:210美國(guó)最新報(bào)道：胎盤(pán)植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學(xué)AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.StaffordI,BelfortMA.Placentaaccrete,increta,andpercreta:Ateam-basedapproachstartswithprevention[J].ContempOb/Gyn,2008,53（4）：76-82.

PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日高危因素：前次剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、多次生產(chǎn)史(＞6次)、子宮刮宮史、Asherman綜合癥治療后、前次宮內(nèi)感染、孕婦年齡＞35歲、母血AFP升高等。大約50%的胎盤(pán)植入都合并有剖宮產(chǎn)史，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，胎盤(pán)植入的發(fā)生率將會(huì)更大。PoggiSBH,KapernickPS.Postpartumhemorrhageandabnormalpuerperium.In:DeCherneyAH,NathanL,eds.CurrentDiagnosisandTreatmentObstetricsandGynecology.10thed.NewYork:McGraw-HillMedical;2007:531第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日SilverRM,LandonMB,RouseDJ,etal.Maternalmorbidityassociatedwithmultiplerepeatcesareandeliveries.ObstetGynecol2006;107:1226–32剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤(pán)植入的關(guān)系剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）12345≥6未合并前置胎盤(pán)（%）0.240.310.572.132.336.74合并前置胎盤(pán)（%）311406167/第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日二、前置胎盤(pán)伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史前置胎盤(pán)影像學(xué)表現(xiàn)前置胎盤(pán)伴植入病史+影像學(xué)診斷第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日前置胎盤(pán)伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SMFM）建議的胎盤(pán)植入超聲表現(xiàn)：1、正常胎盤(pán)后低回聲區(qū)缺失；2、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)不規(guī)則形狀的血管腔隙，呈瑞士奶酪樣表現(xiàn)；3、血管或胎盤(pán)組織穿透子宮-胎盤(pán)界面、膀胱子宮漿膜交界面或穿透子宮漿膜面；4、胎盤(pán)后子宮肌層厚度＜1mm；5、應(yīng)用三維能量多普勒超聲基本斷面掃查觀察看到大量的血管交匯網(wǎng)絡(luò)。SMFM.Placentaaccreta.AmJObstetGynecol2010.430-439

第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日三、前置胎盤(pán)伴植入的處理決策優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？前置胎盤(pán)的治療原則第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤(pán)伴植入處理頗為棘手在期待過(guò)程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至

綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平NICU的醫(yī)療中心第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（二）合理期待治療

使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟酌情使用抗生素預(yù)防感染改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）重視圍術(shù)期處理1

—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無(wú)準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（三）重視圍術(shù)期處理2

—人員配備及物資準(zhǔn)備手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）麻醉、新生兒、檢驗(yàn)科、介入醫(yī)師、外勤工人等備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血

第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（四）前置胎盤(pán)的處理方法1、清除胎盤(pán)組織2、保留胎盤(pán)組織于宮腔內(nèi)3、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（1）產(chǎn)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（2）剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)4、預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻塞術(shù)保守治療藥物保守治療保守性手術(shù)治療剖宮產(chǎn)急癥子宮切除術(shù)第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日保守治療多數(shù)學(xué)者提倡保守治療，避免大量盆腔內(nèi)出血，并保留生育能力。保守治療成功定義：子宮保留成功。在保守過(guò)程中，必須具備輸血及必要時(shí)手術(shù)切除子宮等搶救條件。第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日1、藥物保守治療常用藥物：MTX、米非司酮1986年Arulkumaran首次報(bào)道了產(chǎn)后全身使用氨甲喋呤（MTX）治療胎盤(pán)植入，胎盤(pán)于產(chǎn)后11天排出。適用：自然分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)，生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性出血且出血不多的植入性胎盤(pán)患者。ArulkumaranS,NgCS,IngemarssonI,RatnamSS.Medicaltreatmentofplacentaaccretawithmethotrexate.ActaObstetGynecolScand1986;65:285-6第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日2、保守性手術(shù)治療（1）清除胎盤(pán)組織：B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)植入部位切除并子宮成形第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（2）保留胎盤(pán)組織于宮腔內(nèi)：主要針對(duì)部分或全部植入胎盤(pán)優(yōu)點(diǎn)：可以防止產(chǎn)時(shí)大量出血、預(yù)防對(duì)鄰近器官的損失、保留病人的生育能力。需要慎重選擇合適的病例方法：藥物、介入等第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日Kayem等總結(jié)了胎盤(pán)植入治療中盡量清除胎盤(pán)組織與部分或完全保留胎盤(pán)組織在宮腔內(nèi)對(duì)母體子宮切除率、輸血量、DIC發(fā)生率等的影響，發(fā)現(xiàn)：敗血癥發(fā)生率兩者間無(wú)顯著性差異（P=0.26）KayemG,DavyC,GoffnetF,etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol2004;104:531-6清除胎盤(pán)組織與部分或完全保留胎盤(pán)組織在宮腔內(nèi)的比較子宮切除率輸血量DIC發(fā)生率清除胎盤(pán)組84.6%3230±2170ml38.5%保留胎盤(pán)組15.0%1560±1646ml5.0%P＜

0.001＜

0.01=0.02第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日Timmermans回顧了60例胎盤(pán)保留在宮腔內(nèi)的胎盤(pán)植入病例：77%病例避免子宮切除術(shù)。術(shù)后16例胎盤(pán)自行脫落，8例再次妊娠。TimmermansS,VanHofAC,DuvekotJJ.Conservativemanagementofabnormallyinvasiveplacentation.ObstetGynecolSurv2007;62(8):529–39治療方法例數(shù)失敗術(shù)后未接受其他輔助治療方法264隨后接受了MTX治療225胎盤(pán)全部留在宮內(nèi)者接受了動(dòng)脈栓塞治療123第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日（3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE)選擇性動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血成功率高達(dá)85-95%。1993年由Mitty首次使用UAE來(lái)治療胎盤(pán)植入。類型：產(chǎn)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

MittyHA,SterlingKM,AlvarezM,GendlerR.Obstetrichemorrhage:prophylacticandemergencyarterialcatheterizationandembolotherapy.Radiology1993;188:183–7.WinogradRH.Uterinearteryembolizationforpostpartumhemorrhage[J].BestPractResClinObstetGynaecol,2008,12(6):1119-1132第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日四川大學(xué)華西第二醫(yī)院資料：研究對(duì)象：2007.1～2011.7間收治的96例難治性產(chǎn)后出血納入標(biāo)準(zhǔn)：病例資料完整；產(chǎn)后出血＞1000ml采取方法：宮腔填塞、盆腔血管結(jié)扎、盆腔動(dòng)脈栓塞及子宮壓迫縫合為初步手術(shù)治療方法第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日難治性產(chǎn)后出血保守手術(shù)治療術(shù)中、術(shù)后情況及治療結(jié)局比較填塞組結(jié)扎組介入組縫合組縫合+填塞組例數(shù)351292614術(shù)前出血(ml）1964**18912312**14781910術(shù)中出血量(ml）6581078**265*446*825分娩出血總量(ml)30383016261820443053手術(shù)時(shí)間(min)84123**58*92**106**輸紅懸(u)7.2**7.8**4.03.4*7.6**止血成功例數(shù)(率)23（65.7%）8（66.7%）9（100.0%）20（76.9%）11（78.6%）子宮切除例數(shù)(率)10（29.6%）4（33.3%）0（0.0%）4（15.4%）3（21.4%）術(shù)后轉(zhuǎn)ICU(率)6（17.1%）4（33.3%）2（22.2%）2（7.7%）3（21.4%）第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日分組出血原因填塞組結(jié)扎組介入組縫合組縫合+填塞組合計(jì)宮縮乏力75%(15/20)60%(3/5)100%(7/7)78%(14/18)80%(4/5)78%(43/55)前置胎盤(pán)87%(13/15)100%(5/5)100%(3/3)79%(11/14)78%(7/9)85%(39/46)胎盤(pán)植入18%(2/11)20%(1/5)100%*

(6/6)40%(2/5)33%(2/6)39%(13/33)合計(jì)65%(30/46)60%(9/15)100%(16/16)73%(27/37)65%(13/20）71%(95/134)不同病因產(chǎn)后出血止血成功率注釋：前置胎盤(pán)指出血原因中包含了前置胎盤(pán)情況，但不存在胎盤(pán)植入情況；

胎盤(pán)植入指出血原因中包含胎盤(pán)植入，并且術(shù)后病理證實(shí)存在胎盤(pán)植入。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論雖然各治療組間止血成功率的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是介入具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、輸血少的相對(duì)優(yōu)勢(shì)（在有胎盤(pán)植入情況的患者中）。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日⑷預(yù)防性腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻塞術(shù)即在高危人群剖宮產(chǎn)分娩前，先在超聲或X線透視下，經(jīng)股動(dòng)脈插管并將球囊置管于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈水平，術(shù)中在胎兒娩出后，立即打開(kāi)球囊阻斷血流，隨后進(jìn)行子宮切除術(shù)或者選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)完畢關(guān)閉球囊，取出置管。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日Tan等評(píng)價(jià)了圍手術(shù)期髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷在前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)分娩中,結(jié)果：球囊阻斷組手術(shù)時(shí)間顯著縮短（p=0.046）術(shù)中出血量較對(duì)照組減少39.4%（2011mLvs3316mL，p=0.042）輸血量較對(duì)照組減少52.1%（1058mLvs2211mL，p=0.005）平均放置球囊所需時(shí)間為44.5min（30–55min）X線透視檢查時(shí)間平均為2.9min（2.3–3.1min）胎盤(pán)滯留在宮內(nèi)術(shù)后行栓塞的病人追加的時(shí)間為89min（45-130min）平均動(dòng)脈阻斷時(shí)間為84.1min（36–156min）TanCH,TayKH,SheahK.PerioperativeEndovascularInternIliacArteryOcclusionBalloonPlacementinManagementofPlacentaAccreta.AJR,2007,189:1158-1163第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日球囊阻斷以及隨后的子宮動(dòng)脈栓塞可能發(fā)生的并發(fā)癥：未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受損卵巢的壞死慢性盆腔疼痛性功能障礙以及膀胱的缺血。術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。ShihJC,LiuKL,ShyuMK.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyforplacentapercreta.AmJObst