兇險型前置胎盤的管理策略

兇險型前置胎盤的管理策略第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日中國2010年孕產(chǎn)婦死因構成比全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告2011第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

全國婦幼監(jiān)測數(shù)據(jù)表明：胎盤因素導致的產(chǎn)后出血已占20%全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告2011第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日胎盤因素出血原因2000年2002年2004年2006年2008年2009年2010年前置胎盤2.58.54.84.35.83.95.2胎盤滯留32.529.723.128.717.917.213.9胎盤早剝4.20.04.85.31.75.55.2全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告2011第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日兇險型前置胎盤

既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤*ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生率？？？2002年ACOG估計胎盤植入發(fā)生率為1:25002008年Stafford等進一步估計：

2002年胎盤植入發(fā)生率達1:5352006年則高達1:210美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。一、流行病學AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGCommitteeOpinionNo.266.Placentaaccreta[J].ObstetGynecol,2002,99:169–70.StaffordI,BelfortMA.Placentaaccrete,increta,andpercreta:Ateam-basedapproachstartswithprevention[J].ContempOb/Gyn,2008,53（4）：76-82.

PublicationsCommitteeSfM-FM,BelfortMA.Placentaaccreta.AmericanJournalofObstetrics&Gynecology2010,203:430-439.第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日高危因素：前次剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、多次生產(chǎn)史(＞6次)、子宮刮宮史、Asherman綜合癥治療后、前次宮內(nèi)感染、孕婦年齡＞35歲、母血AFP升高等。大約50%的胎盤植入都合并有剖宮產(chǎn)史，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，胎盤植入的發(fā)生率將會更大。PoggiSBH,KapernickPS.Postpartumhemorrhageandabnormalpuerperium.In:DeCherneyAH,NathanL,eds.CurrentDiagnosisandTreatmentObstetricsandGynecology.10thed.NewYork:McGraw-HillMedical;2007:531第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日SilverRM,LandonMB,RouseDJ,etal.Maternalmorbidityassociatedwithmultiplerepeatcesareandeliveries.ObstetGynecol2006;107:1226–32剖宮產(chǎn)次數(shù)與胎盤植入的關系剖宮產(chǎn)次數(shù)（次）12345≥6未合并前置胎盤（%）0.240.310.572.132.336.74合并前置胎盤（%）311406167/第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術史前置胎盤影像學表現(xiàn)前置胎盤伴植入病史+影像學診斷第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日前置胎盤伴植入的影像學診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日美國母胎醫(yī)學協(xié)會（SMFM）建議的胎盤植入超聲表現(xiàn)：1、正常胎盤后低回聲區(qū)缺失；2、胎盤內(nèi)出現(xiàn)多個不規(guī)則形狀的血管腔隙，呈瑞士奶酪樣表現(xiàn)；3、血管或胎盤組織穿透子宮-胎盤界面、膀胱子宮漿膜交界面或穿透子宮漿膜面；4、胎盤后子宮肌層厚度＜1mm；5、應用三維能量多普勒超聲基本斷面掃查觀察看到大量的血管交匯網(wǎng)絡。SMFM.Placentaaccreta.AmJObstetGynecol2010.430-439

第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術期處理——圍術期怎么辦？前置胎盤的治療原則第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉至

綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日（二）合理期待治療

使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日（三）重視圍術期處理1

—醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)“不打無準備的仗”術前醫(yī)患溝通杜絕醫(yī)療糾紛第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日（三）重視圍術期處理2

—人員配備及物資準備手術人員（勝任復雜性子宮切除術）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員）麻醉、新生兒、檢驗科、介入醫(yī)師、外勤工人等備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）建立恰當靜脈通道準確估計術前、術中及術后出血

第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日（四）前置胎盤的處理方法1、清除胎盤組織2、保留胎盤組織于宮腔內(nèi)3、子宮動脈栓塞術（1）產(chǎn)后子宮動脈栓塞術（2）剖宮產(chǎn)術中子宮動脈栓塞術4、預防性髂內(nèi)動脈球囊阻塞術保守治療藥物保守治療保守性手術治療剖宮產(chǎn)急癥子宮切除術第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日保守治療多數(shù)學者提倡保守治療，避免大量盆腔內(nèi)出血，并保留生育能力。保守治療成功定義：子宮保留成功。在保守過程中，必須具備輸血及必要時手術切除子宮等搶救條件。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日1、藥物保守治療常用藥物：MTX、米非司酮1986年Arulkumaran首次報道了產(chǎn)后全身使用氨甲喋呤（MTX）治療胎盤植入，胎盤于產(chǎn)后11天排出。適用：自然分娩或剖宮產(chǎn)時，生命體征平穩(wěn)，無活動性出血且出血不多的植入性胎盤患者。ArulkumaranS,NgCS,IngemarssonI,RatnamSS.Medicaltreatmentofplacentaaccretawithmethotrexate.ActaObstetGynecolScand1986;65:285-6第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、保守性手術治療（1）清除胎盤組織：B-lynch法“8”字縫扎止血宮腔填塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈結扎術植入部位切除并子宮成形第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日（2）保留胎盤組織于宮腔內(nèi)：主要針對部分或全部植入胎盤優(yōu)點：可以防止產(chǎn)時大量出血、預防對鄰近器官的損失、保留病人的生育能力。需要慎重選擇合適的病例方法：藥物、介入等第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日Kayem等總結了胎盤植入治療中盡量清除胎盤組織與部分或完全保留胎盤組織在宮腔內(nèi)對母體子宮切除率、輸血量、DIC發(fā)生率等的影響，發(fā)現(xiàn)：敗血癥發(fā)生率兩者間無顯著性差異（P=0.26）KayemG,DavyC,GoffnetF,etal.Conservativeversusextirpativemanagementincasesofplacentaaccreta.ObstetGynecol2004;104:531-6清除胎盤組織與部分或完全保留胎盤組織在宮腔內(nèi)的比較子宮切除率輸血量DIC發(fā)生率清除胎盤組84.6%3230±2170ml38.5%保留胎盤組15.0%1560±1646ml5.0%P＜

0.001＜

0.01=0.02第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日Timmermans回顧了60例胎盤保留在宮腔內(nèi)的胎盤植入病例：77%病例避免子宮切除術。術后16例胎盤自行脫落，8例再次妊娠。TimmermansS,VanHofAC,DuvekotJJ.Conservativemanagementofabnormallyinvasiveplacentation.ObstetGynecolSurv2007;62(8):529–39治療方法例數(shù)失敗術后未接受其他輔助治療方法264隨后接受了MTX治療225胎盤全部留在宮內(nèi)者接受了動脈栓塞治療123第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日（3）子宮動脈栓塞術（uterinearteryembolization，UAE)選擇性動脈栓塞治療產(chǎn)后出血成功率高達85-95%。1993年由Mitty首次使用UAE來治療胎盤植入。類型：產(chǎn)后子宮動脈栓塞術剖宮產(chǎn)術中子宮動脈栓塞術

MittyHA,SterlingKM,AlvarezM,GendlerR.Obstetrichemorrhage:prophylacticandemergencyarterialcatheterizationandembolotherapy.Radiology1993;188:183–7.WinogradRH.Uterinearteryembolizationforpostpartumhemorrhage[J].BestPractResClinObstetGynaecol,2008,12(6):1119-1132第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日四川大學華西第二醫(yī)院資料：研究對象：2007.1～2011.7間收治的96例難治性產(chǎn)后出血納入標準：病例資料完整；產(chǎn)后出血＞1000ml采取方法：宮腔填塞、盆腔血管結扎、盆腔動脈栓塞及子宮壓迫縫合為初步手術治療方法第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日難治性產(chǎn)后出血保守手術治療術中、術后情況及治療結局比較填塞組結扎組介入組縫合組縫合+填塞組例數(shù)351292614術前出血(ml）1964**18912312**14781910術中出血量(ml）6581078**265*446*825分娩出血總量(ml)30383016261820443053手術時間(min)84123**58*92**106**輸紅懸(u)7.2**7.8**4.03.4*7.6**止血成功例數(shù)(率)23（65.7%）8（66.7%）9（100.0%）20（76.9%）11（78.6%）子宮切除例數(shù)(率)10（29.6%）4（33.3%）0（0.0%）4（15.4%）3（21.4%）術后轉ICU(率)6（17.1%）4（33.3%）2（22.2%）2（7.7%）3（21.4%）第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日分組出血原因填塞組結扎組介入組縫合組縫合+填塞組合計宮縮乏力75%(15/20)60%(3/5)100%(7/7)78%(14/18)80%(4/5)78%(43/55)前置胎盤87%(13/15)100%(5/5)100%(3/3)79%(11/14)78%(7/9)85%(39/46)胎盤植入18%(2/11)20%(1/5)100%*

(6/6)40%(2/5)33%(2/6)39%(13/33)合計65%(30/46)60%(9/15)100%(16/16)73%(27/37)65%(13/20）71%(95/134)不同病因產(chǎn)后出血止血成功率注釋：前置胎盤指出血原因中包含了前置胎盤情況，但不存在胎盤植入情況；

胎盤植入指出血原因中包含胎盤植入，并且術后病理證實存在胎盤植入。第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日結論雖然各治療組間止血成功率的差異沒有統(tǒng)計學意義，但是介入具有手術時間短、術中出血少、輸血少的相對優(yōu)勢（在有胎盤植入情況的患者中）。第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日⑷預防性腹主動脈或髂內(nèi)動脈球囊阻塞術即在高危人群剖宮產(chǎn)分娩前，先在超聲或X線透視下，經(jīng)股動脈插管并將球囊置管于雙側髂內(nèi)動脈水平，術中在胎兒娩出后，立即打開球囊阻斷血流，隨后進行子宮切除術或者選擇性動脈栓塞術，手術完畢關閉球囊，取出置管。第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日Tan等評價了圍手術期髂內(nèi)動脈球囊阻斷在前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)分娩中,結果：球囊阻斷組手術時間顯著縮短（p=0.046）術中出血量較對照組減少39.4%（2011mLvs3316mL，p=0.042）輸血量較對照組減少52.1%（1058mLvs2211mL，p=0.005）平均放置球囊所需時間為44.5min（30–55min）X線透視檢查時間平均為2.9min（2.3–3.1min）胎盤滯留在宮內(nèi)術后行栓塞的病人追加的時間為89min（45-130min）平均動脈阻斷時間為84.1min（36–156min）TanCH,TayKH,SheahK.PerioperativeEndovascularInternIliacArteryOcclusionBalloonPlacementinManagementofPlacentaAccreta.AJR,2007,189:1158-1163第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日球囊阻斷以及隨后的子宮動脈栓塞可能發(fā)生的并發(fā)癥：未能控制出血血栓栓塞下肢的缺血或再灌注受損卵巢的壞死慢性盆腔疼痛性功能障礙以及膀胱的缺血。術后需要嚴密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。ShihJC,LiuKL,ShyuMK.Temporaryballoonocclusionofthecommoniliacartery:newapproachtobleedingcontrolduringcesareanhysterectomyforplacentapercreta.AmJObst