免疫性疾病患兒的護(hù)理

免疫性疾病患兒的護(hù)理第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日川崎病

（KawasakidiseaseKD）

南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科趙建美第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日川崎病又稱(chēng)皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome，MCLS），1967年日本川崎富作首次報(bào)道。是－種以變態(tài)反應(yīng)性全身小血管炎為主要病變的小兒急性發(fā)熱性疾病。其主要癥狀有發(fā)熱、皮膚粘膜損害、淋巴結(jié)腫大等，常導(dǎo)致嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變。第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制病因至今未明，有以下幾種推測(cè)：感染：臨床表現(xiàn)與某些急性感染性疾病相似，但無(wú)病原學(xué)證據(jù)；免疫反應(yīng)：有人認(rèn)為是機(jī)體對(duì)感染原的過(guò)敏反應(yīng)參予發(fā)病機(jī)制，唯尚缺乏確切依據(jù)；其他因素：如環(huán)境污染、藥物、化學(xué)劑、滌凈劑。但經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室和臨床研究，目前認(rèn)為本病是易感者感染病原后觸發(fā)的、免疫介導(dǎo)的一種全身性血管炎。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日本病急性期有明顯的免疫異常：細(xì)胞免疫中T細(xì)胞亞群失衡，CD８減少，CD４/CD８比值增加；體液免疫中血清免疫球蛋白升高；循環(huán)自身抗體中抗膠原、抗心磷脂、抗內(nèi)皮細(xì)胞、抗中性細(xì)胞胞漿等抗體都有增高；IL—1、IL—6、TNF-α、INF—γ等增加。第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

圖1.

TLRs信號(hào)途徑是連接天然免疫和適應(yīng)性免疫的橋梁，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)中起重要作用。KD免疫發(fā)病機(jī)制第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日TLR2TLR4TLR8TLR1TLR7TLR10TLR5TLR3TLR6TLR9Ctrl組KD組KDIVIG

組β-actinCtrl組KD組KDIVIG

組圖2.

KD

患兒?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞（Monocytes/Macrophages,MC）高表達(dá)

TLR4KD免疫發(fā)病機(jī)制第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日Ctrl

組KD組

KDIVIG

組Ctrl組KD組KDIVIG

組圖3.

KD

患兒TLR4過(guò)度活化，導(dǎo)致Myd88依賴(lài)性途徑傳導(dǎo)分子及前炎癥細(xì)胞因子異常表達(dá)。Myd88MD-2TRAF-6IRAK-4TNF-αβ-actinIL-6IL-1βKD免疫發(fā)病機(jī)制第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日KD免疫發(fā)病機(jī)制圖4.

TLRs負(fù)性調(diào)節(jié)因子第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日KD免疫發(fā)病機(jī)制圖5.

負(fù)性調(diào)節(jié)因子的相對(duì)表達(dá)不足與KDMCTLR4傳導(dǎo)途徑過(guò)度活化有關(guān)Ctrl組KD-CAL-組KD-CAL+組IRAK-4MyD88TLR4MD-2TRAF6IRAK-MTriad3AT1/ST2SOCS-1β-actinIL-6IL-1βTNF-αCtrl組KD-CAL-組KD-CAL+組第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D5.

KD患兒CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞明顯降低Ctrl組KD組

KDIVIG組KD免疫發(fā)病機(jī)制第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日TIL-6TNF-a

IL-1β免疫活性細(xì)胞CD49a、CD11a內(nèi)皮細(xì)胞ICAM-I、VCAM-IP53促進(jìn)中性粒細(xì)胞粘附，血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡抑制免疫活性細(xì)胞凋亡CD14Myd88IRAKTRAF6NF-κBNF-KB抗體免疫調(diào)節(jié)紊亂CD80CD86TLR4MD-2細(xì)胞因子活化PhagocytosisB抗原遞呈KD免疫發(fā)病機(jī)制圖9.

川崎病的免疫發(fā)病機(jī)制（小結(jié)）第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日病理主要病變?yōu)槿硇匝苎?，累及多臟器的血管，其中冠狀動(dòng)脈最容易被侵害。初期表現(xiàn)為血管周?chē)祝^之出現(xiàn)以血管中層為中心的水腫，嚴(yán)重者血管壁的內(nèi)外彈性板破壞，血管壁脆性增加，易導(dǎo)致擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

本病多見(jiàn)于嬰幼兒，其中4歲以下小兒占80%～85%以上，最小2個(gè)月左右，男多于女，男女之比為1.3～1.5比1。第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日主要癥狀

發(fā)熱：熱型不定，一般超過(guò)5天，持續(xù)1～3周。發(fā)病初期手足硬腫，掌跖發(fā)紅；第2周開(kāi)始95～98%從指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮。部分出現(xiàn)肛周或胸背部脫皮。雙側(cè)結(jié)膜一過(guò)性充血，但無(wú)滲出物。口唇鮮紅、干裂出血，口腔及咽腔粘膜彌漫性充血，有楊梅舌。90%左右軀干部多形性紅斑，但無(wú)結(jié)痂和皰疹。且常于卡介苗接種處先發(fā)疹。非化膿性頸淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)率輕低，常以單側(cè)多見(jiàn)。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日指端膜狀脫皮皮疹第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日楊梅舌第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日其他癥狀

（1）心血管癥狀：目前在美國(guó)、日本和我國(guó)發(fā)現(xiàn)川崎病取代風(fēng)濕熱而成為兒科常見(jiàn)的后天性心臟病原因之一。心血管癥狀遠(yuǎn)較上述少見(jiàn)，但很重要，可因冠狀動(dòng)脈瘤等而引起猝死。常于發(fā)病1～6周出現(xiàn)癥狀，也可遲至急性期后數(shù)月，甚至數(shù)年。在急性期如心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心音遙遠(yuǎn)、心律不齊和心臟擴(kuò)大提示冠狀動(dòng)脈損害。在亞急性期及恢復(fù)期可因冠脈炎而發(fā)生心梗，其中約半數(shù)病人的動(dòng)脈瘤可在一年內(nèi)消散。

第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日一般認(rèn)為提示冠脈瘤的高危因素有：

1歲以?xún)?nèi)男孩CRP陽(yáng)性，血沉大于100mm/h紅細(xì)胞壓積小于0.35血漿白蛋白小于35G/L其他動(dòng)脈瘤或末梢小動(dòng)脈閉塞致肢端壞疽。第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

一旦疑為川崎病應(yīng)盡早做超聲心動(dòng)圖檢查，正常冠脈內(nèi)徑與年齡及體表面積呈正相關(guān)：～3歲<2.5mm～9歲<3mm～14歲<3.5mm（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑之比值不受年齡影響均<0.3）。第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日其他癥狀（2）消化系統(tǒng)癥狀：有嘔吐、腹瀉、黃疸、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻、轉(zhuǎn)氨酶增高等。（3）呼吸系統(tǒng)：可有咳、涕，肺部陰影。（4）其他：尿中出現(xiàn)蛋白及膿尿：關(guān)節(jié)腫痛。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日

實(shí)驗(yàn)室檢查

無(wú)特異性檢查可有白細(xì)胞增多，病程第2～3周有明顯血小板增多，常有貧血；血沉快，CRP高，血清轉(zhuǎn)氨酶增高。T細(xì)胞亞群失衡，免疫球蛋白增高，自身抗體有所升高。胸部X、EKG、心超對(duì)所有病人的預(yù)后估計(jì)是必不可少的。第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日診斷

據(jù)日本川崎病研究課題組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上6個(gè)主要癥狀中只要出現(xiàn)5個(gè)就可以診斷為本??；另外如只出現(xiàn)4個(gè)癥狀，但通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查或心血管造影證實(shí)了冠脈瘤（或擴(kuò)張），在除外其他疾病上可確診本病。第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日不完全KD的診斷第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日定義：發(fā)熱≥5天，5項(xiàng)臨床特征僅具2項(xiàng)或3項(xiàng)，除外猩紅熱、藥物過(guò)敏綜合征、多型紅斑、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、EB病毒感染、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、麻疹等發(fā)熱性疾病。發(fā)生率：10%～35%不完全KD的診斷第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日不完全KD的診斷

主要臨床表現(xiàn)的相對(duì)特異性表現(xiàn)

結(jié)膜非滲出性充血，無(wú)分泌物，疼痛、畏光、水腫及潰瘍，裂隙燈檢查可見(jiàn)輕度的虹膜睫狀體炎；口唇和口腔改變不伴咽扁桃體的滲出性改變及口腔潰瘍；皮疹無(wú)大皰或水皰，急性期會(huì)陰部潮紅，可見(jiàn)會(huì)陰部（特別是肛周）脫皮；頸淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)性，多限于胸鎖乳突肌前沿，直徑>1.5cm,

一般無(wú)紅腫及波動(dòng)；結(jié)膜充血及手足硬性腫脹、紅斑最具相對(duì)特異性；第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日不完全KD的診斷

注意KD的其它臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

接種卡介苗部位再現(xiàn)紅斑硬節(jié)無(wú)菌性腦膜炎（及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）消化道癥狀肝功能異常間質(zhì)性肺炎（或胸腔積液）膽囊腫大低鈉血癥（腦利鈉肽升高）第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日不完全KD的診斷

年齡小于6個(gè)月嬰兒，發(fā)熱≥7天，排除其它疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查有炎癥反應(yīng)證據(jù)存在，雖無(wú)KD臨床表現(xiàn)，應(yīng)反復(fù)作超聲檢查了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈損傷。第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

猩紅熱

多見(jiàn)于3歲以上，熱程較短，無(wú)肢端硬腫及脫皮，抗“O”增高，可有扁桃腺化膿等感染灶，抗生素治療有效。

敗血癥

除發(fā)熱皮疹外，中毒癥狀重，無(wú)典型粘膜及四肢末端脫皮，血培養(yǎng)陽(yáng)性，抗生素有效。傳染性單核細(xì)胞增多癥

多見(jiàn)于2歲以上，淋巴結(jié)常為雙側(cè)，有肝脾腫大，有較多異型淋巴細(xì)胞，嗜異體試驗(yàn)陽(yáng)性，EB病毒可呈陽(yáng)性。

幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

起病相對(duì)慢，無(wú)結(jié)合膜充血，類(lèi)風(fēng)因子陽(yáng)性。第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療

主要是對(duì)癥與支持療法，包括減輕血管炎癥和對(duì)抗血小板凝集。第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療

1.

阿斯匹林為首選藥物，具有抗炎、抗凝作用；每天30～50mg/kg，分3～4次，熱退后可減為3～5mg/kg，持續(xù)用藥到癥狀消失，血沉正常，共約1～3月。如有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張需延長(zhǎng)用藥時(shí)間，并加用vitE（20～30mg/kg/d）、或潘生?。?～5mg/kg），直至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑縮到<3mm。早期口服可控制急性炎癥過(guò)程，減輕冠脈病變，但尚無(wú)對(duì)照研究表明它能降低冠脈瘤的發(fā)生率。第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日治療

2.靜脈丙種球蛋白

有3種用法：?jiǎn)蝿?g/kg，10～12小時(shí)輸入

400mg/kg/d，連用4～5天，療效相近

1g/kg，如24小時(shí)后仍持續(xù)發(fā)熱，則再加1劑即可奏效。大劑量靜滴時(shí)一定要注意速度，尤其是第1瓶至少要滴注半小時(shí)，以免加重心臟前負(fù)苘，亦可引起發(fā)熱、消化道反應(yīng)、甚至出現(xiàn)無(wú)菌性腦炎。第三十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日IVIG必須在發(fā)病10天內(nèi)應(yīng)用才能防止冠狀動(dòng)脈瘤形成；單用阿斯匹林組發(fā)生率23%，加用IVIG組發(fā)生率8%。

近年日本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVIG治療川崎病的百分率在日益增加（1983年的8.2%增加到1992年的81.1%），而心臟后遺癥并不少見(jiàn)（僅從22.6%下降至16.6%），鑒于IVIG并非完全有效，且價(jià)格昂貴，現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)用皮質(zhì)激素值得商榷。第三十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體溫過(guò)高皮膚完整性受損口腔黏膜受損潛在并發(fā)癥