關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)護(hù)理查房

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日什么叫關(guān)節(jié)鏡？關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直徑5mm左右的棒狀光學(xué)器械，是用于診治關(guān)節(jié)疾患的內(nèi)窺鏡。該器械從1970年開(kāi)始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來(lái)。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經(jīng)廣泛用于關(guān)節(jié)疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),開(kāi)始主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)及手指等小關(guān)節(jié)等。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1、切口小，美觀，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；

2、屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，術(shù)后反應(yīng)較小，患者易于接受；

3、術(shù)后早期即可活動(dòng)和使用肢體，避免長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，減少護(hù)理人員和費(fèi)用；

4、并發(fā)癥相對(duì)較少；

第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日5、基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起的廢用和并發(fā)癥；6、可以在近乎生理環(huán)境下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關(guān)節(jié)內(nèi)”之稱，可對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)力性檢查，提高了診斷能力.7、關(guān)節(jié)鏡可施行以往開(kāi)放性手術(shù)難以完成的手術(shù)，如韌帶重建術(shù)、半月板部分切除術(shù)等。

8、治療關(guān)節(jié)內(nèi)各種炎癥．如骨性關(guān)節(jié)炎滑膜炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎，剝脫性骨軟骨炎等第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日前交叉韌帶(ACL)損傷是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷之一。隨著社會(huì)發(fā)展，我國(guó)競(jìng)技體育水平的提高和群眾性體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開(kāi)展，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中發(fā)生的膝關(guān)節(jié)ACL損傷日益增多，傷后早期由于膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、肌肉痙攣，臨床診斷較困難，大部分ACL損傷的急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫病人在急診和門診被誤診，延誤為慢性ACL損傷，導(dǎo)致一些并發(fā)癥后才來(lái)診治，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，病人常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有的繼發(fā)半月板損傷或關(guān)節(jié)軟骨損傷。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日前交叉韌帶的功能解剖與生理功能

前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部是既有彈性又有剛性的致密結(jié)締組織，位于關(guān)節(jié)內(nèi)，卻被滑膜包繞，是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜外結(jié)構(gòu)。為無(wú)血管組織，其營(yíng)養(yǎng)通過(guò)滑膜組織及滑液提供。滑膜皺壁富含血管，韌帶近段營(yíng)養(yǎng)來(lái)源膝中動(dòng)脈，遠(yuǎn)端部分來(lái)自膝下內(nèi)外動(dòng)脈。前交叉韌帶的最主要功能是防止脛骨前移，還有限制脛骨內(nèi)旋，防止過(guò)伸以及限制內(nèi)外翻的作用。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日膝關(guān)節(jié)解剖圖側(cè)面觀第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日損傷的種類

1、ACL實(shí)質(zhì)部斷裂：可分為部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔选２糠謹(jǐn)嗔驯韧耆珨嗔岩僖?jiàn)。

2、ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

1）脛骨髁間棘撕脫骨折。

2)ACL股骨止點(diǎn)的撕脫骨折。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與診斷病史和體檢：首先病人有明顯的外傷史，以運(yùn)動(dòng)傷損傷多見(jiàn)，常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的起跳落地時(shí)膝關(guān)節(jié)扭傷。其次是車禍傷，從移動(dòng)物體上摔下，常合并膝關(guān)節(jié)多韌帶的損傷。

前交叉韌帶損傷急性期癥狀：病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)驟然減速時(shí)作扭轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)，突然出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，聽(tīng)到膝關(guān)節(jié)內(nèi)響亮的破裂聲，有時(shí)會(huì)感到關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)感，及由于韌帶的損傷關(guān)節(jié)內(nèi)出血而出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹和影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走。

第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日前交叉韌帶損傷慢性期的癥狀：急性期過(guò)后其典型的癥狀是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在做急轉(zhuǎn)或急停動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感，甚至在日常生活中的一些動(dòng)作如轉(zhuǎn)身都會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)的感覺(jué)，頻率逐漸增加。在跑步時(shí)有膝關(guān)節(jié)脫位的感覺(jué)。對(duì)于時(shí)間很長(zhǎng)的前交叉韌帶斷裂，常繼發(fā)內(nèi)外側(cè)半月板撕裂而出現(xiàn)關(guān)節(jié)別卡或者交鎖的癥狀。繼發(fā)關(guān)節(jié)退行性變或軟骨損傷者有膝關(guān)節(jié)慢性疼痛。

第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查1、抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性方法：患者屈膝90度檢查者雙手圍抱小腿上部，用力向前牽拉小腿，如脛骨向前移位幅度很明顯，即為前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，有時(shí)因膝部疼痛，肌肉痙攣而出現(xiàn)假陽(yáng)性，此時(shí)，應(yīng)注意固定大腿和足，還要與健側(cè)認(rèn)真對(duì)比。如前抽屜實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性不但出現(xiàn)于屈膝位還出現(xiàn)于伸膝位，又有較明顯的膝過(guò)伸，常提示前交叉韌帶已完全斷裂，否則只有部分損傷的可能。

2、Lachman試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)陽(yáng)性。3、常規(guī)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，排除膝關(guān)節(jié)骨折，評(píng)估已存在的關(guān)節(jié)退行性改變。4、核磁共振(MRI)診斷交叉韌帶斷裂非常有價(jià)值。5、診斷性關(guān)節(jié)鏡探查是必不可少的。用膝關(guān)節(jié)鏡和探鉤對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)腔隙按一定的順序進(jìn)行觀察，這樣才能清楚了解所有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，避免遺漏。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日治療原則1.保守治療：急性的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷，如果關(guān)節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即進(jìn)行冰敷，膝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)。由于在急性期，關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛，病人通常拒絕醫(yī)生的檢查。因而各試驗(yàn)常為陰性。做X線和MRI檢查后可觀察3周后再進(jìn)行膝前交叉韌帶損傷的檢查，判斷是否需要行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。這樣可避免漏診前交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折。保守治療可以用于對(duì)體育運(yùn)動(dòng)要求很少的單純前交叉韌帶損傷的老年患者，目的是恢復(fù)大部分的日?；顒?dòng)，而無(wú)法滿足劇烈運(yùn)動(dòng)的要求。保守治療意在康復(fù)。過(guò)程包括兩步：第一步是消除炎癥反應(yīng)、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉控制力?？捎帽髞?lái)減輕疼痛和腫脹，活動(dòng)關(guān)節(jié)和髕骨，同時(shí)進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練以避免肌肉萎縮。第二步是強(qiáng)調(diào)腘繩肌和股四頭肌力量的訓(xùn)練，一旦患者恢復(fù)正常步態(tài)則進(jìn)行平衡訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練。

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日保守治療應(yīng)使用功能性支具，它可以為前交叉韌帶損傷的患者提供膝關(guān)節(jié)全方位的穩(wěn)定，并允許一定范圍內(nèi)的活動(dòng)。功能性支具的作用有二：一是提高本體感覺(jué)，二是避免再損傷。

2.前交叉韌帶的修復(fù)：對(duì)與前交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折可在關(guān)節(jié)鏡下在骨塊兩側(cè)打隧道通過(guò)穿鋼絲或用愛(ài)惜幫5號(hào)縫線固定。也可用螺釘固定。對(duì)股骨端附著點(diǎn)撕脫骨折可用縫合錨技術(shù)固定。3.前交叉韌帶斷裂關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)：目前前交叉韌帶斷裂的經(jīng)典的手術(shù)治療方法是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)?？梢允褂米泽w的，異體肌腱和人工韌帶替代斷裂的前交叉韌帶。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日為什么要冰敷呢？收縮血管、減少滲血、消除腫脹、減輕疼痛。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日如何觀察末梢血運(yùn)？1)皮膚色澤：正常為紅潤(rùn)，異常為發(fā)紺和蒼白要區(qū)分血運(yùn)障礙的性質(zhì)，如果是靜脈循環(huán)障礙（紅潤(rùn)—紫紺—紫紅—紫黑—水泡）；如果是動(dòng)脈循環(huán)障礙，則為蒼白。

2)皮膚溫度：暖/涼。

3)血管充盈情況：用手指按壓皮膚或者甲床由蒼白—紅潤(rùn)為正常。

4)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體腫脹情況。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日

病情介紹患者李興磊，男性，31歲，已婚，自述于2周前在籃球場(chǎng)打籃球時(shí)不慎被他人撞傷左膝關(guān)節(jié)，左膝關(guān)節(jié)著地，傷后左膝劇烈疼痛，活動(dòng)受限，無(wú)開(kāi)放性傷口，膝關(guān)節(jié)逐漸腫脹，患者當(dāng)時(shí)未給予重視，未予治療，在家休息，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線示：膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)未見(jiàn)異常，給予理療、制動(dòng)處理，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診MRI檢查示：1、左膝前交叉韌帶斷裂：2、左股骨下端、脛骨上端多發(fā)骨挫傷：3、左膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，遂于”左膝前交叉韌帶損傷”于2012-6-1416：00收住我科。查體：左膝關(guān)節(jié)局部輕度腫脹，無(wú)明顯畸形，局部皮溫不高，膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛，活動(dòng)受限：研磨試驗(yàn)（+）,抽屜試驗(yàn)（+），左足未稍循環(huán)、感覺(jué)可，入科后遵醫(yī)囑給予完善入院檢查，患肢石膏外固定制動(dòng)、活血等處理。于7-2送手術(shù)室在腰麻醉下行關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)。確診左膝前交叉韌帶斷裂。于8-3上午送手術(shù)室在腰麻醉下行左膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。術(shù)中順利，出血約50ML，于11：00返回病房。術(shù)后醫(yī)囑給予按腰麻醉后常規(guī)護(hù)理，抗炎、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、冰敷24h，患肢屈曲30度，留置尿管、會(huì)陰護(hù)理等對(duì)癥治療?；颊攥F(xiàn)在術(shù)后27天，患者佩戴卡盤(pán)式支具60度柱拐下床不負(fù)重行走。第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理問(wèn)題1、疼痛:與關(guān)節(jié)積液有關(guān)；2、軀體移動(dòng)障礙:與行走疼痛、關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)；3、恐懼心理:與意外損傷的打擊和對(duì)手術(shù)的不了解有關(guān)；4、潛在的并發(fā)癥:手術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腔積液、韌帶斷裂、下肢深靜脈血栓形成等。5、異體排斥反應(yīng)關(guān)節(jié)溶解第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)后護(hù)理三、功能鍛煉四、注意事項(xiàng)五、出院指導(dǎo)第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日一、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理由于是一項(xiàng)新的治療技術(shù)，病人缺少相關(guān)知識(shí)的了解，再由于患者大多數(shù)是青壯年，術(shù)前膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和滑脫感導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼感等，擔(dān)心手術(shù)會(huì)導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響日常工作和生活，從而產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等心理。因此我們需要耐心向患者介紹手術(shù)的目的，意義，基本操作程序，治療效果。解除患者焦慮’樹(shù)立信心，保證患者最佳狀態(tài)接受治療。另外說(shuō)明韌帶重建術(shù)過(guò)后需要一段時(shí)間的恢復(fù)性功能鍛煉的重要性，患者必須堅(jiān)持完成。2、皮膚準(zhǔn)備：備皮，切口四周20CM范圍內(nèi)毛剃干凈，消毒皮膚，術(shù)前一天協(xié)助患者洗澡。3、術(shù)前一天遵醫(yī)囑做好抗生素皮試，預(yù)防性使用抗生素，通知患者禁飲12h，禁水4h等。4、適應(yīng)性行為訓(xùn)練（1）指導(dǎo)患者在床上練習(xí)使用便器大小便以免術(shù)后不習(xí)慣后排尿排便困難。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。方法如下:踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉:踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng)，15min/次，3-4次/d。能促進(jìn)血液循環(huán)、消除腫脹。股四頭肌收縮練習(xí)：患者仰臥或坐臥位，患肢固定，膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，持續(xù)10s再放松10s，如此反復(fù)。以檢查髕骨不能上下滑動(dòng)為有效，10-20min/次，3-4次/d。能增強(qiáng)下肢肌力。直腿抬高練習(xí)：患者仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢，抬腿高度為10-20cm,持續(xù)10s，5-10min/次，2-3次/d。能增強(qiáng)下肢肌力，預(yù)防深靜脈血栓。腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：患者足跟墊一軟枕，患側(cè)膝關(guān)節(jié)用力下壓，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松，5-10min/次，2-3次/d。能增強(qiáng)下肢肌力。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉方法第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日直腿抬高訓(xùn)練方法第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日二、術(shù)后護(hù)理1、生命體征的監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其注意體溫的變化，若手術(shù)3d體溫超過(guò)38.5度以上，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生抽血查血常規(guī)，以便發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染。2、術(shù)后患肢常規(guī)冰袋冷敷24-48h，切口用彈力繃帶加壓包扎，以減少局部滲血，滲液，防止膝關(guān)節(jié)腫脹。包扎的松緊度要適宜，并保持切口敷料干燥，包扎期間密切觀察患肢末稍血運(yùn)、皮溫、感覺(jué)、踝、及足趾活動(dòng)即足背動(dòng)脈波動(dòng)情況。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日3、術(shù)后去枕平臥為6h，患肢用軟枕墊高，保持患肢屈曲15-30度，保持中立位，促進(jìn)靜脈回流，以減輕肢體腫脹。4、疼痛護(hù)理疼痛可影響患者的休息、睡眠及飲食，從而影響術(shù)后功能鍛煉，故可預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛泵或根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況，適當(dāng)運(yùn)用止痛劑，冷敷也可以減輕疼痛。5、飲食護(hù)理術(shù)后禁食6h后，可進(jìn)半流質(zhì)清淡易消化食物，如米粥、面湯等，少食多餐，禁食牛奶、甜食以免腹脹；次日可進(jìn)普食，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高熱量食物；術(shù)后由于患者臥床，腸蠕動(dòng)減慢易發(fā)生便秘，應(yīng)增加粗纖維食物新鮮蔬菜，多食水果如香蕉，禁食辛辣食物。第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，2022年，8月28日方案一（比較開(kāi)放）6、功能鍛煉（1周內(nèi)）1）術(shù)后當(dāng)日麻醉平面消失后，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)伸曲（踝泵）鍛煉，如疼痛不明顯，可以嘗試股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。2）術(shù)后第1天:繼續(xù)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，>500次/d,逐日增加100次?？梢栽黾踊贾墓伤念^肌收縮力30%。直腿抬高練習(xí)，5-10次/d，5-10分/次。3）術(shù)后第2天，腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，5-10min/次，2-3次/d。4）術(shù)后第3天，可以開(kāi)始使用CPM進(jìn)行鍛煉，控制角度在30度以內(nèi)。2次/d,30分