白血病leukemia長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室

會(huì)計(jì)學(xué)1白血病leukemia長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室白血病概述急性白血病第1頁/共51頁概述【定義】

白血病(leukemia)是造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病。由于干細(xì)胞受損，其克隆的細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，發(fā)育停滯于原幼階段。這類細(xì)胞稱為白血病細(xì)胞。第2頁/共51頁

特點(diǎn)：白血病細(xì)胞在骨髓和其它造血組織中惡性增殖，并浸潤其它器官和組織，正常造血受抑。

臨床表現(xiàn)：貧血、出血、染感、浸潤。第3頁/共51頁【分類】

根據(jù)成熟程度及自然病程

㈠急性白血病(AcuteLeukemiaAL)

㈡慢性白血病(ChronicLeukemiaCL)第4頁/共51頁

急性白血病

急性淋巴細(xì)胞白血病

(acutelymphocyticleukemiaALL)

急性非淋巴細(xì)胞白血病(acute

non-lymphocyticleukemiaANLL)

或急性髓性白血病

(acutemyelogenousleukemiaAML)

第5頁/共51頁

慢性白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病

(chroniclymphocyticleukemiaCLL)

慢性粒細(xì)胞白血病

(chronicgranulocyticleukemiaCGL)

或慢性髓性白血病

(chronicmyelogenousleukemiaCML)

其它:毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等。第6頁/共51頁【發(fā)病情況】年發(fā)病率2.76/10萬,占癌總發(fā)病數(shù)的5%。男多于女(1.18∶1)成人以ANLL多見，兒童以ALL多見。CML年齡中位數(shù)為45歲。惡性腫瘤死亡率中，男性第6位，女性第8位，兒童及35歲以下成人為第一位。第7頁/共51頁【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病毒：已經(jīng)證實(shí),成人T細(xì)胞白血病病毒(HumanT-cellLeukemiavirus-ⅠHTLV-Ⅰ）是引起成人T細(xì)胞白血病（ATL）的主要原因。證據(jù)：1、ATL的T細(xì)胞中分離出HTLV-Ⅰ。2、ATL患者血清檢出HTLV-Ⅰ抗體。第8頁/共51頁二、電離輻射：

照射劑量與白血病發(fā)病率密切相關(guān)。

引起骨髓抑制、免疫缺陷、染色體斷

裂和重組。第9頁/共51頁三、化學(xué)因素：

多為ANLL，常有白血病前期。

苯

乙雙嗎啉：染色體畸變

烷化劑

第10頁/共51頁四、遺傳因素：

家族性白血??；單卵性孿生子發(fā)病率高于雙卵；

某些遺傳病發(fā)病率高于正常；染色體異常t(9;22)—CMLt(15;17)--APL

第11頁/共51頁五、其他血液?。?/p>

MDS、CML、真紅、骨髓纖維化、PNH等最終可發(fā)展為AL。第12頁/共51頁急性白血病

(acuteleukemiaAL)

AL為骨髓中異常原始細(xì)（白血病細(xì)胞）大量急劇增生并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制，導(dǎo)致貧血、感染發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。第13頁/共51頁

一、FAB分型：

根據(jù)形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)分型

【分型】

形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)(morphologyimmunologycytogeneticsMIC）分型第14頁/共51頁（一）急性淋巴細(xì)胞白血病(分三型)

L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑≤12μm)為主，兒童多見。L２:原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑＞12μm)為主，成人多見。L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主,大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡。第15頁/共51頁（二）急性非淋巴細(xì)胞白血病(分七型)1、急性粒細(xì)胞白血病未分化型(M1)：原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞(NEC)90%以上。2、急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2a)：原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30%～89%。第16頁/共51頁3、急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3)：

以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占骨髓NEC的30%以上。早幼粒>原粒。4、急性粒－單核細(xì)胞白血病(M4)：

原始細(xì)胞占骨髓NEC的30%以上，各階段粒細(xì)胞占30%～79%，各階段單核細(xì)胞占＞20%。

M4Eo：異常嗜酸粒占骨髓NEC的5%以上。第17頁/共51頁5、急性單核細(xì)胞白血病(M5)：各階段單核細(xì)胞占骨髓NEC的≥80%。原單細(xì)胞占骨髓NEC的≥80%為M5a，＜80%為M5b6、急性紅白血病(M6)：

原始細(xì)胞占骨髓NEC的≥30%，幼紅細(xì)胞≥50%，伴形態(tài)學(xué)異常7、急性巨核細(xì)胞白血病(M7)：骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%第18頁/共51頁

（三）AL特殊類型：

急性髓性白血病未分化型(M0)：

形態(tài)學(xué)無法分類，免疫分型有髓系標(biāo)志。

急性粒細(xì)胞白血病M2b型（M2b）：

骨髓中異常中性中幼粒細(xì)胞＞30%。

第19頁/共51頁二、免疫學(xué)分型

T細(xì)胞：CD2、CD3、CD7B細(xì)胞：CD10、CD19、CD22粒細(xì)胞：CD13、CD33單核細(xì)胞：CD14

造血干/祖細(xì)胞CD34紅細(xì)胞：抗血型糖蛋白巨核細(xì)胞：CD41、CD42、CD61第20頁/共51頁三、細(xì)胞遺傳學(xué)分型

ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)第21頁/共51頁【臨床表現(xiàn)】一、貧血：乏力、蒼白、頭痛、耳鳴等。二、發(fā)熱：白血病本身發(fā)熱：腫瘤性發(fā)熱。繼發(fā)感染發(fā)熱：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮膚感染多見，嚴(yán)重時(shí)敗血癥，以G（-）桿菌敗血癥最常見。

第22頁/共51頁

三、出血：

皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻衄，牙齦出血，

內(nèi)臟出血：月經(jīng)過多，眼底出血，消化

道出血，血尿。

顱內(nèi)出血：最主要的并發(fā)癥，也是AL死亡

的首要原因。ANLL-M3為著。

DIC：尤以M3常見。第23頁/共51頁四、浸潤

㈠淋巴結(jié)和肝脾腫大：50%ALL有淋巴結(jié)腫大；

多數(shù)T-ALL有縱隔淋巴結(jié)腫大；ANLL-M4和M5淋巴結(jié)腫大多見；部分患者有肝脾腫大。

第24頁/共51頁㈡骨骼和關(guān)節(jié)：

胸骨下端壓痛是最主要的臨床體征。關(guān)節(jié)及骨骼疼痛，兒童多見。綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤）見于急粒。㈢口腔和皮膚：齒齦腫脹，多見于ANLL-M4和M5?？捎衅つw浸潤表現(xiàn)。

第25頁/共51頁㈣髓外白血?。菏前籽∷柰鈴?fù)發(fā)的根源1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)：腦膜浸潤或腦實(shí)質(zhì)局部浸潤或顱神經(jīng)直接浸潤的表現(xiàn)，ALL多見。2、睪丸白血?。喊籽〖?xì)胞浸潤，單側(cè)無痛性腫大，多見于ALL。第26頁/共51頁一、血象：

白細(xì)胞增多，多在1—5萬。高白細(xì)胞性白血病WBC>100×109/L。

白細(xì)胞不增多白血病WBC<1.0X109/L。

血涂片可見原、幼細(xì)胞。不同程度貧血，血小板減少。

【實(shí)驗(yàn)室和其它檢查】第27頁/共51頁二、骨髓象

1、骨髓增生多呈活躍到極度活躍，少數(shù)增生低下稱為低增生性急性白血病。2、白血病性原始細(xì)胞占NEC的30%以上，中間階段細(xì)胞缺如，成熟細(xì)胞減少呈裂孔現(xiàn)象。3、正常骨髓成分受抑制。4、原始細(xì)胞形態(tài)異常5、ANLL可見Auer小體。第28頁/共51頁第29頁/共51頁第30頁/共51頁第31頁/共51頁第32頁/共51頁第33頁/共51頁

三、細(xì)胞化學(xué)染色第34頁/共51頁四、免疫學(xué)檢查五、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：

部分患者有染色體異常。

M3t(15;17)形成PML/RARa融合基因。

M2t(8;21)等。第35頁/共51頁六、其它：

骨髓細(xì)胞培養(yǎng)尿酸

DIC有關(guān)檢查CNS-L時(shí)腦脊液檢查第36頁/共51頁

臨床表現(xiàn)血象

骨髓象(白血病性的原始細(xì)胞≥30%是診斷最主要的證據(jù)。細(xì)胞化學(xué)染色，免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，協(xié)助AL的診斷和分型?！驹\斷】第37頁/共51頁

一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：

骨髓原始細(xì)胞＜30％，活檢見ALIP等。

二、某些感染引起的白細(xì)胞異常：傳單，病毒感染等，血中可出現(xiàn)異淋。三、粒細(xì)胞缺乏癥、AA、ITP四、巨幼細(xì)胞性貧血【鑒別診斷】第38頁/共51頁

一般治療

糾正貧血：輸紅細(xì)胞，緩解白血病。防治感染：無菌護(hù)理，注意口腔、肛門護(hù)理。抗感染藥，粒（單）細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF、G-CSF)。【治療】第39頁/共51頁

控制出血：輸血小板，局部止血，DIC

治療。防治高尿酸血癥：高白多見，別嘌醇，水化，堿化尿液。其它：病情教育，補(bǔ)充營養(yǎng)，電解質(zhì)平衡。第40頁/共51頁二、化療

化療原則：

早期、聯(lián)合、足量、間歇、個(gè)體化、注意髓外白血病。第41頁/共51頁治療兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解治療(誘導(dǎo)治療)緩解后治療(3~5年，可分為鞏固強(qiáng)化和維持治療)。第42頁/共51頁誘導(dǎo)治療的目的：盡快獲得完全緩解(CR）。CR標(biāo)準(zhǔn):

白血病癥狀、體征消失；血常規(guī)達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)，分類無白血病細(xì)胞。骨髓原+早（幼）<5%。緩解后治療的目的：根除殘留白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)，爭取長期存活、長期CR、以至治愈。第43頁/共51頁聯(lián)合化療藥物組合條件：作用細(xì)胞周期不同階段藥物有協(xié)同作用毒性作用不重疊第44頁/共51頁(一)、ALL化療1.誘導(dǎo)治療：VLDP方案。2.鞏固／早期強(qiáng)化治療：6～8療程，可用原誘導(dǎo)方案、EA、AA、MA方案、中或大劑量MTX、中或大劑量阿糖胞苷交替。3.維持治療：3～5年，多種方案交替使