病毒性心肌炎

會計(jì)學(xué)1病毒性心肌炎2心肌疾病原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型肥厚型限制型繼發(fā)性心肌病感染性心肌炎病毒、細(xì)菌、真菌…并發(fā)于全身疾病VMC:病毒侵犯心臟引起的心肌炎性病變第1頁/共33頁3

病因發(fā)病機(jī)制及病理

臨床表現(xiàn)

影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷鑒別診斷

治療病毒性心肌炎第2頁/共33頁4Etiology

柯薩奇病毒乙組最常見CoxsackievirustypeB其他

CoxsackievirustypeA

腺病毒AdenovirusEchovirus

肝炎Hepatitisvirus

脊髓灰質(zhì)炎Poliomyelitisvirus

皰疹Herpesvirus

流感Influenzaandparainfluenzavirus

麻疹Measlesvirus

流腮Mumpsvirus第3頁/共33頁5Pathogenesisandpathology直接侵犯心肌細(xì)胞免疫反應(yīng)造成心肌損傷

心肌細(xì)胞溶解、壞死纖維化心內(nèi)膜及心包膜均可受累心功能受損、心臟擴(kuò)大充血性心力衰竭擴(kuò)張性心肌病第4頁/共33頁6Clinicalmanifestations前驅(qū)癥狀心臟癥狀心臟體征心電圖表現(xiàn)第5頁/共33頁7Prodromes

發(fā)熱周身不適咽痛

肌痛腹痛腹瀉皮疹麻疹、腮腺炎第6頁/共33頁8Cardiacsymptoms

一般癥狀

心前區(qū)不適心悸palpitations

胸痛

乏力呼吸困難頭暈

輕型

有幾個或沒有癥狀，ECG僅有輕微改變

重型心衰癥狀

暴發(fā)型

心源性休克，暈厥或抽搐甚至猝死第7頁/共33頁9Cardiacsigns心動過速

與體溫增高不成正比第一心音低頓奔馬律Gallopsound發(fā)生心衰心包摩擦音心包炎pericarditis心臟擴(kuò)大第8頁/共33頁10Gallopsound第9頁/共33頁11EKGabnormalities最常見ST段偏移和T波低平、雙向或倒置QRS波群低電壓QT間期延長多見于重癥病例各種心律失常（arrhythmia）

各種傳導(dǎo)阻滯，尤以I°房室傳導(dǎo)阻滯最為常見各種過早搏動，以室性早搏最常見陣發(fā)性心動過速心房撲動或顫動心室顫動第10頁/共33頁12第11頁/共33頁13第12頁/共33頁14第13頁/共33頁15第14頁/共33頁16第15頁/共33頁17Laboratoryfindings一般化驗(yàn)白細(xì)胞增高，血沉可增快血清酶(心肌酶)的測定病毒學(xué)診斷第16頁/共33頁18Cardiacenzymes心肌肌鈣蛋白肌酸激酶同工酶CK-MB乳酸脫氫酶同工酶LDH1cTnI,cTnT谷草轉(zhuǎn)氨酶ＡＳＴα－羥丁酸脫氫酶

α－ＨＢＤＨ第17頁/共33頁19Etiologyevidences

自咽拭子、糞便、血液或心包積液中分離病毒血清特異性病毒抗體滴度升高心內(nèi)膜活檢心肌炎的組織病理學(xué)變化自心肌標(biāo)本中分離病毒應(yīng)用雜交或PCR檢測病毒核酸第18頁/共33頁20Imagingstudies超聲心動圖

及早發(fā)現(xiàn)心室功能減低（甚至處于亞臨床狀態(tài)時）胸部X線檢查

心臟增大，肺水腫放射性核素掃描

可發(fā)現(xiàn)心肌炎特征性的炎性及壞死性改變第19頁/共33頁21Diagnosis心內(nèi)膜活檢診斷病毒性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)炎性細(xì)胞浸潤心肌細(xì)胞溶解間質(zhì)水腫病原學(xué)分離出病毒檢測到病毒核酸或抗體應(yīng)用局限性創(chuàng)傷性敏感性低第20頁/共33頁22臨床診斷依據(jù)心功能不全，心源性休克或心腦綜合征心臟擴(kuò)大（Ｘ線，超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）心電圖改變：ST-T改變;心律失常；低電壓ＣＫ－ＭＢ升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性第21頁/共33頁23確診指標(biāo)：心內(nèi)膜，心肌，心包或心包穿刺液：分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽性參考依據(jù)：

自糞便咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低４倍以上；病程早期血中特異性抗體陽性；用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸病原學(xué)診斷依據(jù)第22頁/共33頁24Differentialdiagnosis風(fēng)濕性心肌炎先天性心臟病心內(nèi)膜彈力纖維增生癥第23頁/共33頁25Treatment原則減少機(jī)體的血液動力學(xué)需求維持組織灌注量，避免進(jìn)一步的并發(fā)癥維持正常動脈血氧水平，必要時吸氧措施休息、抗病毒激素控制心力衰竭、搶救心源性休克丙球營養(yǎng)心?。捍髣┝烤S生素C及能量合劑第24頁/共33頁26Bedrest急性期心功能不全心臟擴(kuò)大絕對臥床休息總的休息時間不少于3-6月至少休息到熱退后3-4周減輕心臟負(fù)擔(dān)第25頁/共33頁27

三氮唑核苷：抑制多種RNA，DNA病毒。對流感,副流感，腺病毒,RSV有效?？伸o點(diǎn)、霧化。更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒（CMV）首選。阿昔洛韋：皰疹病毒。干擾素：間接抑制病毒復(fù)制、繁殖。

抗病毒藥第26頁/共33頁28靜脈丙種球蛋白—IVIG快速清除體內(nèi)病毒改變機(jī)體免疫反應(yīng)第27頁/共33頁29Corticosteroids

用于較重的急性病例提高心肌糖原含量促進(jìn)心肌中酶的活力改善心肌功能減輕心肌的炎性反應(yīng)抗休克作用強(qiáng)的松地塞米松氫化可的松常用藥物第28頁/共33頁30ControlofCHF心肌炎時對洋地黃制劑較敏感，容易中毒，故劑量應(yīng)偏小，一般用有效劑量的2/3即可第29頁/共33頁31VitaminCoflargedosageandenergizingmixature

Vit.C

輔酶Q10黃芪清除自由基增加冠狀動脈血流量改善心肌代謝能量合劑1,6二磷酸果糖(FDP)加強(qiáng)心肌營養(yǎng)改善心肌功能第30頁/共33頁32Emergentmanagementofcaridiacshock靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素及Vit.C應(yīng)用調(diào)整血管緊張度藥物多