版四川省住院病歷質(zhì)量評價標準基本要求

會計學1版四川省住院病歷質(zhì)量評價標準基本要求課件目錄病案首頁基本要求01入院記錄基本要求02病程記錄基本要求03出院（死亡）記錄基本要求05知情同意書基本要求06輔助檢查基本要求0704手術(shù)相關(guān)記錄基本要求08醫(yī)囑及病歷書寫基本要求第1頁/共36頁病案首頁基本要求1、首頁項目填寫完整、正確、規(guī)范2、患者基本信息完整、正確、規(guī)范3、門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照4、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序5、手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序6、入院時情況、出院情況按要求填寫第2頁/共36頁病案首頁基本要求7、藥物過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫8、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫9、有病理診斷報告首頁應(yīng)填寫10、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名11、首頁其他項目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。12、首頁費用信息準確、完整第3頁/共36頁入院記錄基本要求1、主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時間，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病1）發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因2）主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及病情變化的發(fā)展情況。第4頁/共36頁入院記錄基本要求3）伴隨發(fā)病癥狀：病情進展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及療效。5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。6）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。第5頁/共36頁入院記錄基本要求3、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。4、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。第6頁/共36頁入院記錄基本要求5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第7頁/共36頁入院記錄基本要求7、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。8、輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。第8頁/共36頁入院記錄基本要求9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評分標準同入院記錄）第9頁/共36頁入院記錄基本要求11、入院診斷：上級醫(yī)生首次查房確定的診斷。12、初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨時修正診斷。13、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成第10頁/共36頁病程記錄基本要求1、首次病程記錄突出病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃,記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。第11頁/共36頁病程記錄基本要求2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第12頁/共36頁病程記錄基本要求

3、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對治療中的難點進行分析討論。第13頁/共36頁病程記錄基本要求

4、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、處理意見及效果。5、重要診療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄第14頁/共36頁病程記錄基本要求6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第15頁/共36頁病程記錄基本要求

7、上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成，記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理第16頁/共36頁病程記錄基本要求10、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄,交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。會診記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)填寫完整并有會診標識，住院時間超過30天應(yīng)有階段小結(jié)。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄第17頁/共36頁病程記錄基本要求13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄14、有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄15、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名第18頁/共36頁病程記錄基本要求

16、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。第19頁/共36頁病程記錄基本要求

17、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血病例病程記錄中應(yīng)有輸血前9項檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有“輸血前評估記錄”、“輸血中記錄”、“輸血記錄”，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)，輸注后效果評價等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該記錄輸血量和出血量是否一致。第20頁/共36頁病程記錄基本要求

18、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。放棄搶救、自動出院應(yīng)有患者或患者家屬簽字確認。

19、產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄。第21頁/共36頁手術(shù)相關(guān)記錄基本要求

1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄;術(shù)前討論；手術(shù)風險評估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當天的病程記錄要及時完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。第22頁/共36頁手術(shù)相關(guān)記錄基本要求

2、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第23頁/共36頁手術(shù)相關(guān)記錄基本要求

3、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第24頁/共36頁出院（死亡）記錄基本要求1、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書。第25頁/共36頁出院（死亡）記錄基本要求

2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。第26頁/共36頁知情同意書基本要求

1、使用自費項目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（應(yīng)有是否進口、國產(chǎn)和價格范圍的選擇）

2、患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”。

3、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。第27頁/共36頁知情同意書基本要求

4、每位患者必須簽署離院責任書

5、患者外出檢查應(yīng)簽署患者《外出檢查風險告知書》。

6、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書第28頁/共36頁輔助檢查基本要求

1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果

2、腫瘤病人應(yīng)有病理報告單

3、手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）第29頁/共36頁輔助檢查基本要求

4、所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報一致。

5、住院期間檢查報告單完整無遺漏第30頁/共36頁醫(yī)囑及病歷書寫基本要求

1、字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、縮寫正確清楚，不允許有任何涂改。

2、病史、病程記錄語言通順，運用術(shù)語正確

3、各種檢查單填寫完整（包括姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、病歷號、日期、項目、簽名等病人基本信息）。第31頁/共36頁醫(yī)囑及病歷書寫基本要求

4、各種簽名要清楚能辨認

5、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間，并有醫(yī)師的親筆簽名，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

6、病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)保相關(guān)政策的要求

7、病歷書寫應(yīng)嚴