一級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)年終考核評價細(xì)則

一級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)年終考核評價細(xì)則項目項目項目分類評價內(nèi)容及要點分值評價方法評分標(biāo)準(zhǔn)扣分 備注1.1★床位數(shù)≥20張。0現(xiàn)場查看。20本次考核不達標(biāo)。1.2301查相關(guān)資料。30一、1.醫(yī)療(55分)綜合1.30.88藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的比例不低于60%。5管理查閱衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員聘用合同、醫(yī)師電子化注冊系統(tǒng)及花名冊衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員配備不足或中醫(yī)藥人員比例不達標(biāo)，均不得分。（10分）1.411醫(yī)師;醫(yī)院至少有1名中藥士及以上職稱的藥師。3查看人事資料。11.5★建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療機構(gòu)開展的河南省備案類、國家限制類醫(yī)療技術(shù)備案100%。 （未開展的醫(yī)院此項按合理缺項）2.1醫(yī)院使用《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的第一名稱并按照登記的診療科目開展醫(yī)療活動科室命名

料地查看。

102規(guī)范。2.2規(guī)范。2.21培訓(xùn)計劃和落實情療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。況。2.基礎(chǔ)管理（15

2.3醫(yī)師熟練掌握《河南省中醫(yī)臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的經(jīng)典條文及方劑》，中醫(yī)醫(yī)師掌握經(jīng)典方劑≥100個，條文≥50個；所有非中醫(yī)類別醫(yī)師參與中醫(yī)藥知識 2劑≥50

查閱培訓(xùn)方案，隨機抽查中醫(yī)類別及非中醫(yī)類別醫(yī)師各1

有計劃無落實記錄不得分；每項不規(guī)范扣0.5分。1

2 查目標(biāo)責(zé)任書、管 一項未實行目標(biāo)管理扣0.5分，一項完不理。

理方案等。 成目標(biāo)扣0.5分，最多扣3分。門（急）診日平均人次≥20人次。 2 診日志等相關(guān)料。

平均人次少1人次扣0.5分，最多扣2分。的鼓勵和考核制度。

1 3

未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中，扣10.5提問5人，每人扣0.5分，扣完為止。的比例≥30%。

1灸科、推拿科、康復(fù)科等以中醫(yī)非藥2物療法治療為主的科室的門診人次，并抽查核實。

不達標(biāo)此項不得分。開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥20（以醫(yī)療服務(wù)收費2項目計算。2人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

1查閱相關(guān)資料。

每少1種，扣0.5分，最多扣3分。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；0.5未開展全員安全知識培訓(xùn)，扣0.3分。量管理（16

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量管

1 3

0.3訓(xùn)，每科扣0.2分；未開展質(zhì)量管理工作，每科扣0.5分；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.3分。入院病歷四診資料完整。 2首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 2 5份。上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。 2

四診資料不完整，每份病歷扣0.5分，最多扣2分。理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分，最多扣2分。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法0.50.50.5分。特色病證中藥飲片使用率≥80﹪。 2 每少5﹪扣0.5分。開展病歷質(zhì)量控制管理 2

控資料

未配備專職院級病歷質(zhì)量控室醫(yī)師，不得分。論制度、交接班制度。

3 5登記本。

210.5多扣1分。（6

★4.1依法取得《放射診療許可證》。能夠開展透視、攝片。醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率≥50%。

1 現(xiàn)場查看。1 現(xiàn)場查看。

科目設(shè)置的醫(yī)院，此項按合理缺項11X30%；合格片率≥96%；臨床與放射線診斷符合率≥90%。記錄本。件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

1 現(xiàn)場查看。 做不到扣1分。1 現(xiàn)場查看。 做不到扣1分?，F(xiàn)場查看。 做不到扣1分。現(xiàn)場查看 每項不符合要求扣0.5分。（5

能開展常規(guī)檢驗和部分生化、免疫項目。按照要求開展室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評。

1 現(xiàn)場查看。1

做不到扣1分。一樣做不到扣0.5分。現(xiàn)場查看;查看審建立HIV檢測點或初篩實驗室。 1 未建立不得分批資料。功能科 6.1人員資質(zhì)符合要求。 1

現(xiàn)場查看

不符合要求扣1分。（3分） 6.2能開展心電圖檢查，并作出正確診斷。6.3能開展超聲檢查診斷，并作出正確診斷。

1 現(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。

111理工作制度，崗位職責(zé)，護理工作應(yīng)急預(yù)案，中、西醫(yī)護理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)缺一項扣1二、醫(yī)院護理理（14管理

100%。

1現(xiàn)場查看。 器械及藥品未配備齊全扣1分，管理不規(guī)范扣1分。(14分)

分）病房床位與病房護理人員之比為1:0.4。 1

地查看。

病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不達標(biāo)不得分。實。

3

1不全面，扣1.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，扣1分。護士熟練掌握中西醫(yī)基本護理技術(shù)（如拔罐、刮3。積極開展中醫(yī)護理技術(shù)，突出中醫(yī)特色（病區(qū)開21-2。

現(xiàn)場考核2名護士（包括1名護士長1查閱相關(guān)資料并實地考查。

按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣0.5分；<80分，每人扣1分；最多扣3分。未開展不得分，不符合要求扣1分，無操作登記扣1分。三、8.醫(yī)院感醫(yī)院染管理組感染織制度建

際。 1

查閱資料。

0.5知識培訓(xùn)合格證扣0.5分。(14分)

設(shè)及手衛(wèi)分）

務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識掌握情況。手衛(wèi)生設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷（手消毒劑；有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手衛(wèi)生五個時刻，

1 查閱資料、并提問醫(yī)、護各1人。現(xiàn)場查看。

0.50.5手衛(wèi)生設(shè)施不齊全，一處扣0.5分，扣完為止。圖示。（揮發(fā)的醇類消毒劑使用時間≤30品使用時間≤60）

1 現(xiàn)場查看。 一瓶不符合要求扣0.2分，扣完為止。重點部染管理（手術(shù)

3查看。

未開展質(zhì)量督查扣1分，一處執(zhí)行不到位扣1分，扣完為止。

醫(yī)院感染管理要求?？蓮?fù)用診療器具及物品須一人一用一消毒或滅范。

實地查看。 一處不符合要求扣0.5分。2 現(xiàn)場查看。 一項做不到扣0.5分。

消毒供應(yīng)室管理符合相關(guān)規(guī)范（WS310.1、 2 查閱資料，實地查 供應(yīng)室管理一處不符合規(guī)范扣0.5分：委9分）2、6；開展委托消毒供應(yīng)者，應(yīng)符合鄭衛(wèi)中管（2017）17

看。 托消毒供應(yīng)未備案扣0.5分，委托工作各項記錄不完善扣1分，器械滅菌質(zhì)量不標(biāo)，存在安全隱患者不得分。醫(yī)療廢物的監(jiān)分）

醫(yī)療廢物暫存處設(shè)置符合要求，醫(yī)療廢物收集容器配備符合要求，標(biāo)識規(guī)范、齊全；各科室（病區(qū)醫(yī)療廢物分類、暫存規(guī)范，交接記錄規(guī)范、詳實。

1 實地查看。 一處不規(guī)范扣0.5分。四、藥事管理(17

藥事（3分）

工作制度及各崗位職責(zé)及管理辦法。從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作人員，必須具備法定資

查各項工作制度、1 程。查人員資質(zhì)證并現(xiàn)

每項做不到扣0.5分。分) 藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)資 1相應(yīng)資格的人員。

不符合要求，每人扣0.5分。場查看。有藥品質(zhì)量、特殊藥品管理及不良反應(yīng)檢測、1反應(yīng)的上報工作；各項工作記錄完整、規(guī)范。藥庫（3分）:建立藥品及中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定供應(yīng)商資質(zhì)齊全供應(yīng)中藥飲片質(zhì)量合 格；醫(yī)院定期對供應(yīng)商進行評估。

記錄。

一項做不到扣0.5分。一項做不到扣1分藥劑工作分）

中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位 1

實地考查。

一項做不到扣1分中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理1制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。藥房（2.5分）:12.2.1藥房設(shè)置符合要求，布局合理，設(shè)施齊全，

關(guān)資料?，F(xiàn)場查看。

一項做不到扣1分查現(xiàn)場,一項做不到扣0.5分。環(huán)境整潔。環(huán)境整潔。12.2.2處方調(diào)劑人員及調(diào)劑操作應(yīng)符合《處方管理辦法》要求。中藥房人員、設(shè)施配備應(yīng)符合《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。12.2.3變質(zhì)、蟲蛀及不合格炮制品。12.2.412.2.5杜絕取錯、發(fā)錯藥事件。煎藥室（2.5分）:12.3.1符合《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)要求。1現(xiàn)場查看及查閱資料。0.512.3.2待煎藥、已煎藥分別擺放、標(biāo)志明顯，順序擺放。0.5現(xiàn)場查看。0.5 1現(xiàn)場查看。1現(xiàn)場查看。查現(xiàn)場,一項做不到扣0.5分。1現(xiàn)場查看。查現(xiàn)場,一項做不到扣0.5分。0.5現(xiàn)場查看。查現(xiàn)場,一項做不到扣0.5分。0.5現(xiàn)場查看。查現(xiàn)場,做不到扣0.5分。12.3.312.3.3保持整潔，內(nèi)容真實、數(shù)據(jù)完整。1現(xiàn)場查看并查閱資 無記錄不得分，記錄不完整一項做不到扣料。 0.5分。13.1良反應(yīng)；開展用藥知識及新藥宣傳。1查現(xiàn)場及記錄。0.513.合理用藥工作（6）13.2并通報。2查現(xiàn)場及相關(guān)資料0.5（近一年。13.3開具處方。3抽查中西藥處方50（含麻醉處方 每張不合格處方扣0.5分，扣完為止。和中藥飲片處方。注:1.★為單項否決項,考核不達標(biāo)