第四十二章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第四十二章系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE—是一種全身性自身免疫性結(jié)締組織病?；颊唧w內(nèi)有多種自身抗體及其免疫復(fù)合物，廣泛沉積于全身各種組織、器官，造成炎性病變，臨床表現(xiàn)以多系統(tǒng)損害為特點。1[病因和發(fā)病機制]病因:與遺傳、內(nèi)分泌及環(huán)境因素有關(guān)。發(fā)病機制:患者體內(nèi)有多種自身抗體以及由其形成的循環(huán)免疫復(fù)合物。引起其血液中細胞數(shù)量減少;造成狼瘡性腎炎和血管炎2[病理]根本病理改變是壞死性血管炎，它是造成多系統(tǒng)損害的病理學(xué)根底。病變中心為纖維素樣變性、壞死，可檢測出免疫球蛋白、補體及DNA等自身抗原。病灶周圍有單核細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。將狼瘡腎炎病理分型為：I型：正?；蜉p微病變型Ⅱ型：系膜病變型Ⅲ型：局灶增殖型Ⅳ型：彌漫增殖型V型：膜性病變型Ⅵ型：腎小球硬化型脾臟-“洋蔥脾〞、Libman—Sacks心內(nèi)膜炎。3[臨床表現(xiàn)]全身病癥：活動期-伴有發(fā)熱，以長期低、中度熱多見皮膚、黏膜：各種形式的皮膚損害，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、皮疹。40％患者有光過敏現(xiàn)象和脫發(fā)骨關(guān)節(jié)肌肉：關(guān)節(jié)疼痛，最常見于指、腕、膝，呈間隙性，有時伴關(guān)節(jié)腫脹，無菌性缺血性骨壞死，4腎：幾乎所有患者的腎組織均有病理改變，約75％患者有腎損害的臨床表現(xiàn)。慢性腎小球腎炎和腎病綜合征；晚期常發(fā)生尿毒癥，導(dǎo)致死亡。心血管：50％患者有心臟病癥，多表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛或不適，局部患者有氣短或心律失常；心內(nèi)膜炎常與心包炎并存，心肌炎常見，可導(dǎo)致心律失常和心力衰竭5呼吸系統(tǒng)：約35％患者有干性胸膜炎或胸腔積液,少數(shù)急性狼瘡性肺炎，或慢性間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：狼瘡活動期常表現(xiàn)各種精神病癥和神經(jīng)病癥；其次為腦血管病和腦脊髓炎臨床表現(xiàn)，消化系統(tǒng)：40％患者有不同程度的食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、便血等病癥。6血液系統(tǒng)：活動期約半數(shù)患者有貧血，以及白細胞減少和(或)血小板減少，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致。伴淋巴結(jié)、脾腫大眼：受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變其他：SLE可與自身免疫性疾病重疊；患者妊娠會使病情加重或復(fù)發(fā)抗磷脂抗體陽性者可出現(xiàn)異常妊娠如流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

7[實驗室及其他檢查]一般檢查:血常規(guī)檢查三系減少。尿常規(guī)檢查；血沉增快、C-反響蛋白升高。自身抗體：1．抗核抗體(ANA)約95％患者陽性，特異性較差2．抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體為診斷SLE的標(biāo)記抗體之一3．抗Sm抗體SLE的標(biāo)記抗體之一；特異性強，4．抗磷脂抗體：陽性率約為30％，抗磷脂綜合征5．抗核糖體RNP(rRNP)抗體6．其他自身抗體抗SSA抗體、抗SSB抗體等8補體：約75％-90％患者在活動期有補體C3、C4減少。狼瘡帶試驗：取皮損部位或腕上方伸側(cè)部位皮膚活檢，真皮與表皮連接處有熒光帶，為免疫球蛋白與補體沉積所致。腎活檢：狼瘡腎炎的分型診斷、治療、估計預(yù)后其他檢查：X線、CT、超聲心動圖等

9[診斷與鑒別診斷]診斷:現(xiàn)采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，共11項，①顴部紅斑；②盤狀紅斑；③光敏感：④口腔潰瘍；⑤非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，⑥腎臟病變：蛋白尿≥0.5g/d或細胞管型尿；⑦漿膜炎：胸膜炎或心包炎；⑧神經(jīng)系統(tǒng)病變：⑨血液系統(tǒng)異常；溶血性貧血或白細胞減少血小板減少；⑩抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性⑾抗核抗體陽性。符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，即可診斷為SLE。其敏感性和特異性均可達96％。10鑒別診斷:藥物性狼瘡-特點有5點①發(fā)病年齡較大②肺、胸膜、心包受累較多，③抗組蛋白抗體陽性率可達95％;抗dsDNA或抗Sm抗體多為陰性。④血清補體大多正常⑤相關(guān)藥物停用后病情可自行緩解?？筪sDNA或抗Sm抗體陽性是SLE的主要鑒別依據(jù)。11[治療]治療的目的是：①盡快控制疾病活動性，②力求減輕或消除已造成損害；③維持緩解、防止復(fù)發(fā)。一般治療:①急性活動期臥床休息，緩解期病情穩(wěn)定患者可適當(dāng)工作，②防止日曬或其他紫外線照射；③預(yù)防感染，及時發(fā)現(xiàn)和治療感染；④注意防止可能誘發(fā)狼瘡的藥物或食物；⑤調(diào)節(jié)不良情緒。12藥物治療1.糖皮質(zhì)激素是治療SLE的根底藥物。①以潑尼松每日0.5-1／mg.kg的劑量口服;②采用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量500-1000mg溶于250ml葡萄糖液中，靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3天不良反響:高血壓、高血糖、高血脂、誘發(fā)感染、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松、無菌性股骨頭壞死等。13免疫抑制劑一般與激素聯(lián)合應(yīng)用。(1)環(huán)磷酰胺(CTX):靜脈沖擊治療和口服治療：不良反響為白細胞減少、胃腸反響、脫發(fā)、肝損害及出血性膀胱炎等。(2)硫唑嘌呤(AZA)(3)甲氨蝶呤(MTX)(4)環(huán)孢素對各型狼瘡腎炎均有效;初始量每天3-3.5mg／kg，分2次服，不良反響為肝、腎損害、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。14(5)霉酚酸酯(MMF)能有效控制Ⅳ型狼瘡腎炎活動

(6)抗瘧藥:可減輕皮疹和光敏感

(7)雷公藤多苷:每日劑量30-60mg,分3次服;長期使用對性腺有一定毒性，免疫球蛋白:大劑量靜脈滴注每日400mg／kg，連用3-5天為一療程。為強有力輔助治療措施，適用于上述藥物治療無效，病情嚴重而體質(zhì)衰弱，合并全身嚴重感染，妊娠伴抗磷脂綜合征等病例。15特殊病例處理妊娠緩解期患者無心、腎、腦損害，潑尼松維持量<10mg／d，病情穩(wěn)定1年以上，可以妊娠。神經(jīng)系統(tǒng)損害沖擊治療無效患