梅毒綜合防治示范區(qū)申報表

XX省梅毒綜合防治示范區(qū)申報表示范區(qū)名稱：___________________________縣（市、區(qū)）申報單位：_______縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委員會填報時間：

年

月

日市級聯(lián)系人職務(wù)單位名稱及地址電話電子電子郵箱傳真電話示范區(qū)聯(lián)系人職務(wù)單位名稱及地址電話電子電子郵箱傳真電話基本情況人口情況2014年常駐總?cè)丝赺_____萬人，其中15歲-49歲人口

______萬人，15歲-49歲女性人口_____萬人，14歲-25歲青少年人口_____萬人，50歲以上老年人口____萬人；轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)______個，行政村/街道

____個；流出人口

______萬人，流入人口

____萬人。經(jīng)濟(jì)情況2014年財政收入_____萬元；人均收入

_____萬元；衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費_____萬元，其中疾控機(jī)構(gòu)事業(yè)費______萬元；梅毒防治專項經(jīng)費______萬元，其中，中央財政投入_____萬元，地方財政投入______萬元，項目經(jīng)費投入______萬元。疫情情況截至2014年12月底，本地高危人群、重點人群主要有1）______（估計人數(shù)______人）、2）______（估計人數(shù)_____人）、3）______

（估計人數(shù)_____人）、4）______（估計人數(shù)

______人）。2014年，新報告梅毒病人______例。2014年早期梅毒病例_____例，先天梅毒_____例。機(jī)構(gòu)與人員能力2014年本地共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)____家，其中縣區(qū)級以上____家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)____家，街道/村衛(wèi)生室____家，私人診所___家，共有醫(yī)護(hù)人員____人。共有____個梅毒篩查實驗室。共有監(jiān)管場所____家，2014年新入所高危人群數(shù)共有___人。疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)性病防治科室為_______，共有專職工作人員____人，兼職工作人員____人。能夠開展的梅毒防治工作領(lǐng)域有______________________________。工作基礎(chǔ)請描述本地區(qū)近5年（2009—2014年）來梅毒防治工作整體情況及最佳實踐；以及近3年來（2011-2014年）實施的國內(nèi)和國際合作項目，取得的成效。需求分析請描述當(dāng)前本縣（市、區(qū)）梅毒防治工作中存在急需解決的主要問題。實施策略請詳細(xì)描述計劃采取哪些具體措施和手段解決上述問題，包括：目標(biāo)、主要內(nèi)容、方法、考核指標(biāo)、時間進(jìn)度安排及初步經(jīng)費預(yù)算等。預(yù)期產(chǎn)出請詳細(xì)描述通過以上策略的實施，可以取得的社會和經(jīng)濟(jì)效益等預(yù)期產(chǎn)出。實施保障請詳細(xì)說明為了保障以上策略的實施，市級政府承諾提供的配套經(jīng)費總和（____萬元），縣級政府承諾配套經(jīng)費（____萬元）及為保障示范區(qū)工作順利開展可以安排的專職和兼職人員數(shù)等?？h（市、區(qū)）