新?lián)p傷病人護(hù)理-精選案例模板

損傷病人的護(hù)理西航護(hù)校定義損傷：指致傷因素作用于人體所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙。原因1、機(jī)械性損傷：指各種形式的暴力〔如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等〕作用于機(jī)體所造成的損傷。2、物理性損傷：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學(xué)性損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物性損傷：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機(jī)械性損傷外，還可經(jīng)傷口帶入毒素和致病微生物。第一節(jié)：創(chuàng)傷指各種形式的暴力〔如銳器切割傷、鈍器打擊、重力擠壓傷、槍彈傷等〕作用于機(jī)體所造成的損傷。病因和分類

1、按致傷因素分：

銳器所致的刺傷、切割傷、穿透?jìng)?；鈍性暴力所致的挫傷、擠壓傷；切線方向暴力可致擦傷、撕裂傷等；機(jī)械牽拉暴力可致撕脫傷或脫套傷；子彈、彈片所致的火器傷。病因和分類

2、按皮膚黏膜完整性分類：

閉合性損傷：皮膚保持完整性.多有鈍性暴力引起。

開放性損傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通。多有銳性暴力引起?；鹌鱾谝还?jié)創(chuàng)傷病人的護(hù)理一、分類1．閉合性創(chuàng)傷損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好〔1〕挫傷〔2〕扭傷〔3〕擠壓傷注意擠壓綜合征〔4〕爆震傷(沖擊傷)2．開放性創(chuàng)傷深部組織經(jīng)傷口與外界相通〔1〕擦傷〔2〕刺傷〔3〕切割傷〔4〕裂傷〔5〕撕脫傷〔6〕火器傷1、局部反響：滲出、腫脹、白細(xì)胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反響。2、全身反響：〔1〕發(fā)熱反響：炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等作用于下丘腦體調(diào)中樞?！?〕神經(jīng)內(nèi)分泌反響：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增高?！?〕代謝反響：三大物質(zhì)分解代謝增強(qiáng)。〔4〕免疫反響：免疫力降低。〔二〕病理生理創(chuàng)傷的修復(fù)1.創(chuàng)傷的修復(fù)過程：充填期增生期塑型期〔3-5d〕〔1-2w〕(約1y〕創(chuàng)傷的修復(fù)2.傷口愈合的類型一期愈合二期愈合三期愈合

創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反響輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入4.愈合后少量疤痕形成一期愈合組織修復(fù)以本來細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織，創(chuàng)口對(duì)合良好，整齊、平滑、呈線狀。預(yù)后功能良好。二期愈合組織修復(fù)以纖維組織為主，創(chuàng)口較大，創(chuàng)緣不齊，通過肉芽組織增生和傷口收縮到達(dá)愈合。預(yù)后不良創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反響重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大創(chuàng)傷的修復(fù)3.影響修復(fù)的因素局部因素：如局部感染、異物殘留、缺損組織大等。全身因素：如營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、疾病、藥物使用、免疫力低下者。四、護(hù)理評(píng)估一、健康史—受傷、既往史二、身體狀況—局部、全身、實(shí)驗(yàn)室、心理社會(huì)1.局部病癥疼痛：2-3d逐漸緩解，假設(shè)持續(xù)加重，可能為感染；創(chuàng)傷并發(fā)休克時(shí)常無主訴，內(nèi)臟損傷所致疼痛定位不準(zhǔn)確。腫脹：局部出血及創(chuàng)傷性炎癥反響所致，腫脹處可有觸痛、紅、青紫、瘀斑或水腫。功能障礙：因解剖結(jié)構(gòu)破壞、疼痛或炎癥反響所致。臨床表現(xiàn)1.局部病癥傷口和創(chuàng)面：開放性傷口的特有征象。按傷口清潔度可分為三度：1〕清潔傷口2〕污染傷口3〕感染傷口1.局部病癥傷口并發(fā)癥—影響傷口愈合甚至威脅生命傷口出血：傷口感染：化膿性感染最常見；傷口裂開：指?jìng)谖从?，皮膚以下各層或全層完全別離。2.全身表現(xiàn)發(fā)熱：創(chuàng)傷出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及術(shù)后均可發(fā)生吸收熱。全身炎癥反響綜合癥：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并發(fā)癥：化膿性感染、創(chuàng)傷后休克，甚至MSOF.創(chuàng)傷二、護(hù)理評(píng)估

(一)健康史應(yīng)詢問有無銳器、彈片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體了解受傷的時(shí)間、部位、所處姿勢(shì)以及傷后處理經(jīng)過〔三〕心理－社會(huì)狀況可能出現(xiàn)焦慮不安，恐懼，暴躁易怒，甚至失去理智也可情緒抑郁、意志消沉、自責(zé)、悔恨、甚至絕望〔四〕輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血細(xì)胞比容檢查可了解失血情況及感染情況尿常規(guī)可提示泌尿系統(tǒng)有無損傷血液電解質(zhì)化驗(yàn)和血?dú)夥治隹闪私怏w液平衡失調(diào)狀況2．穿刺及導(dǎo)尿檢查胸腹腔穿刺檢查可用以判斷內(nèi)臟受損破裂情況導(dǎo)尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷五、治療要點(diǎn)局部治療1.閉合性損傷：無合并傷者休息、冷敷、理療等。2.開放性損傷：及早的清創(chuàng)縫合〔傷后6-8h是最正確清創(chuàng)時(shí)機(jī)〕，即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅?，?zhēng)取一期愈合。清創(chuàng)術(shù)1清洗去污

過氧化氫或生理鹽水沖洗傷口，除去傷口內(nèi)可見的異物、血凝塊等。2清理傷口

麻醉消毒后檢查傷口組織受傷情況，清理血塊和異物，切除失活組織，修剪傷口邊緣皮膚。清創(chuàng)術(shù)3包扎

清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋加以包扎，目的是保護(hù)傷口、減少污染，有助于止血和固定敷料.三、護(hù)理診斷及合作性問題1．急性疼痛與組織損傷有關(guān)。2．組織完整性受損與開放性傷口有關(guān)。3．體液缺乏與創(chuàng)傷后失血、失液等因素有關(guān)。4．焦慮與組織受損、擔(dān)憂影響生活和工作有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥休克、擠壓綜合征。護(hù)理目標(biāo)病人疼痛緩解或消失體液平衡得到恢復(fù)和維持焦慮減輕或消除、情緒穩(wěn)定護(hù)理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護(hù)是對(duì)醫(yī)護(hù)工作者整體能力的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵壬瑑?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。軟組織閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理觀察病情局部制動(dòng)：抬高患肢15-30°減輕腫脹和疼痛。局部治療：早期冷敷，減少滲血和腫脹，48h后可熱敷和理療，促進(jìn)炎癥吸收和消退。血腫較大者，無菌技術(shù)下穿刺抽吸，加壓包扎，預(yù)防感染。促進(jìn)功能恢復(fù)：理療、按摩、功能鍛煉。軟組織開放性創(chuàng)傷的護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：配合醫(yī)生行清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后護(hù)理：

觀察病情；加強(qiáng)支持治療；預(yù)防感染；心理護(hù)理；功能鍛煉。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救與診治1.脫離致傷源:⑴滅火；⑵冷療〔水溫5-20度時(shí)間0.5-1h,以不痛為準(zhǔn)?！?.處理危及生命的合并傷:出血.窒息.氣胸等。3.保持呼吸道通暢。4.鎮(zhèn)靜止痛。5.補(bǔ)液:口服含鹽飲料或者靜脈補(bǔ)液。6.應(yīng)用抗生素。7.保護(hù)創(chuàng)面:用干凈床單.衣服包裹創(chuàng)面。8.后送。第三節(jié)燒傷病人的護(hù)理一、概述〔略講、了解〕1.燒傷的定義〔廣義和狹義〕2.燒傷的致傷原因熱力〔熱水、蒸汽、火焰〕致傷原因化學(xué)物質(zhì)〔強(qiáng)酸、強(qiáng)堿〕電放射線概述燒傷病理生理1急性液體滲出期〔休克期〕2感染期從滲出轉(zhuǎn)換為吸收3修復(fù)期包括創(chuàng)面修復(fù)和功能修復(fù)休克期：傷后48-72h內(nèi)，大量體液滲出，易發(fā)生低血容量性休克感染期：72h后，創(chuàng)面、滲液利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素修復(fù)期：傷后5-8天始〔一〕健康史：〔了解〕了解病人致傷的原因。詢問病人受傷的時(shí)間及部位、傷后處理方式和時(shí)間?！捕成眢w狀況〔掌握、重點(diǎn)〕1.燒傷程度估計(jì)〔分為面積、深度、程度三局部〕〔1〕面積估計(jì)：新九分法〔口訣〕、手掌法。引用病例二、燒傷的護(hù)理評(píng)估〔手掌法燒傷面積的計(jì)算1.中國(guó)九分法:成人:將體外表積分成11個(gè)9%和1個(gè)1%。小兒:頭大，下肢小的特點(diǎn)，頭頸部和雙下肢用公式計(jì)算，其余部位和成人一樣。公式:頭頸部=9+〔12-年齡〕，雙下肢=46-〔12-年齡〕2手掌法：將病人的手五指并攏，單掌面積為體外表積的1%?！?〕深度估計(jì)：“三度四分法〞即〔I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°燒傷〕3〕程度判斷：輕度燒傷：II°面積<9%中度燒傷：II°面積10%-29%III°面積缺乏10%重度燒傷：總燒傷面積達(dá)30%-49%或III°面積達(dá)10%-19%II°、III°燒傷并休克、吸入性損傷特重?zé)齻嚎偀齻娣e>50%、III°>20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥燒傷深度估計(jì)Ⅰ度：表皮層；紅斑；燒灼感；1周愈合無疤痕。淺Ⅱ度：真皮淺層；大水皰,去皰皮后創(chuàng)基潮紅；劇痛；2周愈合；無疤痕。深Ⅱ度

：真皮深層；小水皰，去皰皮后創(chuàng)基紅白相間；疼痛遲鈍；4周愈合；留疤痕。Ⅲ度：全層皮膚，甚至肌肉骨骼；皮革狀，焦痂，蒼白；疼痛消失；3-4周溶痂后須植皮才能愈合；留疤痕。燒燙傷淺二度燒燙傷一度燒燙傷深二度燒燙傷深二度燒燙傷三度燒傷嚴(yán)重程度分類輕度燒傷：燒傷總面積在9%以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷：總面積10%~29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下重度燒傷：總面積在30%~49%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%~19%之間，或燒傷面積缺乏30%，但有以下情況之一者：1、全身情況重或已有休克；2、復(fù)合傷；3、中、重度吸入性損傷特重?zé)齻嚎偯娣e在50%以上，或Ⅲ度燒傷在20%以上

即呼吸道、頭面頸部燒傷特殊部位的燒傷：1.現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理:去除致傷因素、搶救生命、防治休克、保護(hù)創(chuàng)面、轉(zhuǎn)送病人。2.病情觀察：全身、創(chuàng)面情況〔感染征象〕〕四燒傷的護(hù)理措施、火場(chǎng)逃生與自救〔2〕創(chuàng)面護(hù)理：初期創(chuàng)面清創(chuàng)包扎療法暴露療法去痂和植皮感染創(chuàng)面護(hù)理特殊部位燒傷護(hù)理〔3〕防治感染：應(yīng)用抗生素〔防止不良反響及二重感染〕做好消毒隔離工作3.治療配合：〔重點(diǎn)、難點(diǎn)〕〔1〕補(bǔ)液護(hù)理：補(bǔ)液量的計(jì)算——引用病例傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=〔Ⅱ°+Ⅲ°〕面積×kg×1.5+2000〔小兒1.8，嬰兒為2〕傷后8小時(shí)：輸總量的一半傷后第二個(gè)24小時(shí)輸液總量：傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理要量休克期每日補(bǔ)液量〔ml〕：生理需要量〔ml〕+燒傷面積〔%〕×1ml×kg每小時(shí)、公斤體重尿量〔ml/h/kg燒傷的液體治療(2)小兒:2歲以下第一個(gè)24h液體量:膠體和電解質(zhì)=面積×體重×2.0ml根底水份100ml-150ml/kg/d;第二個(gè)24h液體量:膠體和電解質(zhì)為第一個(gè)24h膠體和電解質(zhì)量的一半,而根底水份不變。2歲以上第一個(gè)24h液體量：膠體和電解質(zhì)=面積×體重×1.75ml,根底水份為50-100ml/kg/d,其余不變。燒傷病人的麻醉術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備早期手術(shù)可減弱SIRS的誘因，液體復(fù)蘇一結(jié)束可能就需麻醉、手術(shù)。一、呼吸功能評(píng)估：是否累積氣道、合并低氧血癥。二、循環(huán)系統(tǒng)的評(píng)估：嚴(yán)重?zé)齻袕V泛的血管滲出→低血容量、組織低灌注。三、禁食時(shí)間高代謝四、鎮(zhèn)靜五、手術(shù)室溫26-28℃第二節(jié)燒傷病人的麻醉麻醉藥物選擇一、誘導(dǎo)與維持：小兒常用氯胺酮，成人常規(guī)維持防止氟烷，以降低心率失常的發(fā)生率。二、鎮(zhèn)痛：初期靜注阿片類藥物是主要手段。初期后疼痛分為背景疼痛和操作疼痛。三、肌松藥：琥珀膽堿加重高鉀血癥，燒傷后1年防止使用對(duì)非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象四、局麻藥：可為燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)提供鎮(zhèn)痛恩納乳膏五、其他藥物：腎上腺素預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o益處

燒傷病人的麻醉術(shù)中管理一、氣道管理：高度警惕準(zhǔn)備清醒或纖維支氣管鏡喉罩應(yīng)用于不需變換體位的病人人工通氣支持