兒科病史采集

兒科病史采集第一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日兒科的病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)，故在要求上有別于成人。熟練掌握與此有關(guān)的方法和技巧，是開(kāi)展兒科臨床診療工作的基礎(chǔ)。第二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日1病史采集

向患兒本人及其家長(zhǎng)或其他監(jiān)護(hù)人詢問(wèn)病史，必須認(rèn)真聽(tīng)，重點(diǎn)問(wèn)，綜合分析每個(gè)供史者提供的信息。在病史詢問(wèn)過(guò)程中態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)言要通俗易懂，要注重與家長(zhǎng)的溝通，要關(guān)心家長(zhǎng)與孩子，以取得家長(zhǎng)和孩子的信任。同時(shí)要尊重家長(zhǎng)和孩子的隱私并為其保密。切不可先人為主，尤其不能用暗示的言語(yǔ)或語(yǔ)氣來(lái)誘導(dǎo)家長(zhǎng)主觀期望的回答，這樣會(huì)給診斷造成困難。第三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日1.1患兒的年齡年齡準(zhǔn)確與否，直接影響對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的判斷，用藥合理與否，癥狀的病理和生理之分。而家長(zhǎng)因缺乏相關(guān)知識(shí)，經(jīng)常會(huì)滿不在乎的告訴你患兒的虛歲和虛天，有時(shí)和實(shí)際年齡相差2歲或2天，給臨床工作帶來(lái)不便。因此詢問(wèn)患兒年齡時(shí)一定要問(wèn)清楚年、月、日，對(duì)新生兒一定要問(wèn)清楚孕周、年、月、日、時(shí)，以便推算真實(shí)年齡。第四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日1.2家長(zhǎng)及其監(jiān)護(hù)人文化程度因小兒自控判斷力差，容易發(fā)生意外傷害。家長(zhǎng)及其監(jiān)護(hù)人文化程度高，照顧孩子仔細(xì)耐心，孩子就不易發(fā)生意外傷害。因觀察孩子仔細(xì)，病史敘述也比較準(zhǔn)確完整，反之則不然。第五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日1.3注意排除各種人為因素包括醫(yī)患兩方面原因。一是對(duì)病情言過(guò)其實(shí)，主次不分的家長(zhǎng)，他們認(rèn)為說(shuō)的多，說(shuō)的重，醫(yī)生就會(huì)重視孩子，用好藥，用足藥；二是不會(huì)說(shuō)或者不敢說(shuō)的家長(zhǎng)，尤其是鄉(xiāng)村來(lái)的家長(zhǎng)，他們讓醫(yī)生看孩子怎么了，說(shuō)的與病情一致就是好醫(yī)生，反之則不然。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)于前一種提供的病史，我們不能完全否認(rèn)。對(duì)于后者我們不能主觀判斷可能是什么，要給家長(zhǎng)講清楚問(wèn)病史的目的，取得家長(zhǎng)理解、配合后再繼續(xù)問(wèn)，認(rèn)真聽(tīng)或補(bǔ)充提問(wèn)，如嘔吐方式、嘔吐物顏色、量；大便顏色及伴隨癥狀；尿量、尿次等。要尊重事實(shí)，使診斷從事實(shí)中產(chǎn)生，又在事實(shí)中驗(yàn)證。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日1.4反復(fù)問(wèn)，多問(wèn)人兒科病史是間接獲得的，難免會(huì)有缺漏和誤差，因此需要反復(fù)問(wèn)有缺漏的病史，完善和補(bǔ)充病史資料。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2、體格檢查為了獲得準(zhǔn)確無(wú)誤的體格檢查資料，在采集病史時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的合作，而醫(yī)生的表現(xiàn)是決定母親和孩子合作程度的主要因素。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日1．詢問(wèn)病史時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始和患兒建立良好的關(guān)系。微笑、呼患兒的名字或小名、乳名、用表?yè)P(yáng)語(yǔ)言鼓勵(lì)患兒、或用手輕輕撫摸他可以使患兒消除緊張心理。也可用聽(tīng)診器或其他玩具逗患兒玩耍以消除或減少恐懼，取得患兒的信任和合作。并同時(shí)觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。第十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2．為增加患兒的安全感，檢查時(shí)應(yīng)盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日檢查的順序可根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，因此在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住以下要點(diǎn)：安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、全身淺表淋巴結(jié)等；對(duì)患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日4．檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件應(yīng)先溫暖；檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼；對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他(她)們的害羞心理和自尊心。第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日5．對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日6．小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應(yīng)清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽(tīng)診器要勤消毒。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日⑴檢查方法1．一般狀況詢問(wèn)病史的過(guò)程中，留心觀察小兒的營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對(duì)周圍事物的反應(yīng)、皮膚顏色、體位、行走姿勢(shì)和孩子的語(yǔ)言能力等。由此得到的資料較為真實(shí)，可供正確判斷一般情況。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日2．一般測(cè)量包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。(1)體溫：可根據(jù)小兒的年齡和病情選用測(cè)溫的方法：①腋下測(cè)溫法：最常用，也最安全、方便，但測(cè)量的時(shí)間偏長(zhǎng)。將消毒的體溫表水銀頭放在小兒腋窩中，將上臂緊壓腋窩，保持5—10分鐘，36～37℃為正常；②口腔測(cè)溫法：準(zhǔn)確方便，保持3分鐘，37℃為正常，實(shí)用于神志清楚而且配合的6歲以上的小兒；③肛門內(nèi)測(cè)溫法：測(cè)溫時(shí)間短、準(zhǔn)確。小兒取側(cè)臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤(rùn)滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內(nèi)3—4cra，測(cè)溫3～5分鐘，36．5℃～37．5℃為正常，1歲以內(nèi)小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法；第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日(2)呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。小兒呼吸頻率可通過(guò)聽(tīng)診或觀察腹部起伏而得，也可將棉花少許置于小兒鼻孔邊緣，觀察棉花纖維的擺動(dòng)而得。要同時(shí)觀察呼吸的節(jié)律和深淺。對(duì)年長(zhǎng)兒一般選擇較淺的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈來(lái)檢查脈搏，嬰幼兒最好檢查股動(dòng)脈或通過(guò)心臟聽(tīng)診來(lái)檢測(cè)。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日各年齡小兒呼吸、脈搏(次數(shù)份)年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40—45120—1401：3<1歲30--40110—1301：3--42--3歲25—30100—1201：3--44--7歲20—2580—1001：48--14歲18—2070—901：4第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日(3)血壓：測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的年齡選擇不同寬度的袖帶，一般說(shuō)來(lái)，袖帶的寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/2～2／3。袖帶過(guò)寬時(shí)測(cè)得的血壓值較實(shí)際值偏低，過(guò)窄時(shí)則較實(shí)際值為高。新生兒多采用多普勒超聲監(jiān)聽(tīng)儀或心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定血壓，簡(jiǎn)易潮紅法也可用。年齡越小，血壓越低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓(mmHg)=80+(年齡X2)；舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2／3(mmHg與kPa的換算為：mmHg測(cè)定值÷7．5＝kPa值)。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日3．皮膚和皮下組織應(yīng)在自然光線下仔細(xì)觀察身體各部位皮膚的顏色，有無(wú)蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點(diǎn)(斑)、脫屑、色素沉著，毛發(fā)有無(wú)異常，觸摸皮膚的彈性、皮下組織及脂肪的厚度、有無(wú)水腫及水腫的性質(zhì)。

4．淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)的大小、數(shù)目、活動(dòng)度、質(zhì)地、有無(wú)粘連和(或)壓痛等。頸部、耳后、枕部、腹股溝等部位尤其要認(rèn)真檢查，正常情況下在這些部位可觸及單個(gè)質(zhì)軟的黃豆大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)，無(wú)壓痛。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日5．頭部

(1)頭顱：觀察大小、形狀，必要時(shí)測(cè)量頭圍；前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起；小嬰兒要觀察有無(wú)枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。

(2)面部：有無(wú)特殊面容、眼距寬窄、鼻梁高低，注意雙耳位置和形狀等。

(3)眼、耳、鼻：有無(wú)眼瞼浮腫、下垂、眼球突出、斜視、結(jié)膜充血、眼分泌物、角膜混濁、瞳孔大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。檢查雙外耳道有無(wú)分泌物、局部紅腫及外耳牽拉痛；若懷疑有中耳炎時(shí)應(yīng)用耳鏡檢查鼓膜情況。觀察鼻形、注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、鼻腔分泌物及通氣情況。

(4)口腔：口唇色澤有無(wú)蒼白、紫紺、干燥、口角糜爛、皰疹?？谇粌?nèi)頰粘膜、牙齦、硬腭有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑、鵝口瘡、腮腺開(kāi)口處有無(wú)紅腫及分泌物。牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)。舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部檢查時(shí)醫(yī)生一手固定小兒頭部使其面對(duì)光源，一手持壓舌板，在小兒張口時(shí)進(jìn)人口腔，壓住舌后根部，利用小兒反射性惡心暴露咽部的短暫時(shí)間，迅速觀察雙扁桃體是否腫大，有無(wú)充血、分泌物、膿點(diǎn)、偽膜及咽部有無(wú)潰瘍、充血、濾泡增生、咽后壁膿腫等情況。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日6．頸部：頸部是否軟，有無(wú)斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動(dòng)情況；甲狀腺有無(wú)腫大，氣管位置；頸靜脈充盈及搏動(dòng)情況，有無(wú)頸肌張力增高或弛緩等。

7．胸部

(1)胸廓：注意有無(wú)胸廓畸形，如雞胸；漏斗胸、肋膈溝；胸廓兩側(cè)是否對(duì)稱、心前區(qū)有無(wú)隆起，有無(wú)桶狀胸。觸診有無(wú)肋間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄、肋骨串珠等。

(2)肺：望診應(yīng)注意呼吸頻率和節(jié)律有無(wú)異常，有無(wú)呼吸困難和呼吸深淺改變；吸氣性呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、肋間隙和劍突下吸氣時(shí)凹陷；呼氣性呼吸困難時(shí)可出現(xiàn)呼氣延長(zhǎng)。觸診在年幼兒可利用啼哭或說(shuō)話時(shí)進(jìn)行。因小兒胸壁薄，叩診反響比成人清，故叩診時(shí)用力要輕或可用直接叩診法(用兩個(gè)手指直接叩擊胸壁)。聽(tīng)診時(shí)正常小兒呼吸音較成人響，呈支氣管肺泡呼吸音，應(yīng)注意聽(tīng)腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)有無(wú)異常，因肺炎時(shí)這些部位較易聽(tīng)到濕性噦音。聽(tīng)診時(shí)盡量保持小兒安靜，利用小兒啼哭后深吸氣時(shí)容易聞及細(xì)濕噦音。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日(3)心：望診時(shí)觀察心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和搏動(dòng)范圍，正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm之內(nèi)，肥胖小兒不易看到心尖搏動(dòng)。觸診主要檢查心尖搏動(dòng)的位置及有無(wú)震顫，并應(yīng)注意出現(xiàn)的部位和性質(zhì)(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。通過(guò)叩心界可估計(jì)心臟大小、形狀及其在胸腔的位置，心界叩診時(shí)用力要輕才易分辨清濁音界線，3歲以內(nèi)嬰幼兒一般只叩心臟左右界；叩左界時(shí)從心尖搏動(dòng)點(diǎn)左側(cè)起向右叩，聽(tīng)到濁音改變即為左界，記錄為第幾肋間左乳線外或內(nèi)幾厘米；叩右界時(shí)先叩出肝濁音界，然后在其上一肋間自右向左叩，有濁音改變時(shí)即為右界，以右胸骨線(胸骨右緣)外幾厘米記錄。小兒心臟聽(tīng)診應(yīng)在安靜環(huán)境下進(jìn)行，聽(tīng)診器的胸件要小。小嬰兒第一心音與第二心音響度幾乎相等；隨年齡的增長(zhǎng)，心尖部第一心音較第二音響，而心底部第二音超過(guò)第一音。小兒時(shí)期肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音比主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音響。有時(shí)可出現(xiàn)吸氣性第二心音分裂。學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童常于肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部聽(tīng)到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日各年齡小兒心界年齡左界右界<1歲左乳線外1－2cm沿右胸骨旁線2～5歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5～12歲左乳線上或乳線內(nèi)0．5--lcm接近右胸骨線>12歲左乳線內(nèi)0．5一lcrn右胸骨線第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日8．腹部望診在新生兒或消瘦小兒常可見(jiàn)到腸型或腸蠕動(dòng)波，新生兒應(yīng)注意臍部有無(wú)分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。觸診應(yīng)盡量爭(zhēng)取小兒的合作，可讓其躺在母親懷里或在哺乳時(shí)進(jìn)行，檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔，如小兒哭鬧不止，可利用其吸氣時(shí)作快速捫診。檢查有無(wú)壓痛主要觀察小兒表情反應(yīng)，不能完全依靠小兒回答。正常嬰幼兒肝臟可在肋緣下1—2cm處捫及，柔軟無(wú)壓痛；6～7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。叩診可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內(nèi)容與成人相同。小兒腹部聽(tīng)診有時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日9．脊柱和四肢注意有無(wú)畸形、軀干與四肢比例和佝僂病體征，如“O”型或“X”型腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎或后凸等；觀察手、足指(趾)有無(wú)杵狀指、多指(趾)畸形等。

10．會(huì)陰肛門和外生殖器觀察有無(wú)畸形(如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形)、肛裂；女孩有無(wú)陰道分泌物、畸形；男孩有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。第二十七頁(yè)，共二十八頁(yè)，2022年，8月28日11．神經(jīng)系統(tǒng)根據(jù)病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。

(1)一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、動(dòng)作語(yǔ)言能力、有無(wú)異常行為等。

(2)神經(jīng)反射：新生兒期特有的反射，如吸吮反射、擁抱反射、握持