兒科置管及問題分析

兒科置管及問題分析第一頁，共九十九頁，2022年，8月28日兒科常用靜脈輸液途徑外周靜脈導(dǎo)管

無隧道式（CVC）

中心靜脈置管隧道式（CVTC）

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）

輸液港（prot-cath）第二頁，共九十九頁，2022年，8月28日3

定義

PeripherallyInsertedCentralCatheter

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)末端在上腔靜脈第三頁，共九十九頁，2022年，8月28日哪些患兒需要PICC？第四頁，共九十九頁，2022年，8月28日化學(xué)性靜脈炎外周輸注建議PH值范圍5-9/滲透壓低于600(INS2006)化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率《450罕見450—600，發(fā)生率上升》600，幾乎一定會發(fā)生

（滲透壓）第五頁，共九十九頁，2022年，8月28日輸液外滲的預(yù)防外置留置中心靜脈留置臍靜脈留置經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）第六頁，共九十九頁，2022年，8月28日兒科PICC置管特點(diǎn)年齡跨度大導(dǎo)管型號及種類多（1.9Fr—4Fr）血管不清晰患兒不配合家長要求高插管難度大第七頁，共九十九頁，2022年，8月28日第八頁，共九十九頁，2022年，8月28日第九頁，共九十九頁，2022年，8月28日置管原因需長期靜脈輸液的病人早產(chǎn)兒（體重《1500g）胃腸外營養(yǎng)（PN、TPN）刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路第十頁，共九十九頁，2022年，8月28日置管前鎮(zhèn)靜新生兒及早產(chǎn)兒，不需要能合作患兒，不需要不合作患兒，水合氯醛第十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管選擇（1.9---4Fr）第十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC血管選擇第十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC血管選擇第十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日置入方法超生下塞丁格非超聲下塞丁格盲穿第十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日關(guān)注堿性藥物第十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日

兒童PICC置入方法新生兒PICC置入方法第十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日低出生體重兒特點(diǎn)可供穿刺的血管少血管細(xì)小而血管壁薄血管通透性強(qiáng)液體非常容易外滲不能經(jīng)口進(jìn)食，常需胃腸外營養(yǎng)靜脈輸液中斷，會出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀第十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日經(jīng)外周中心靜脈置管第二十頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC血管選擇第二十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日經(jīng)外周中心靜脈置管第二十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC血管選擇第二十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC導(dǎo)管選擇第二十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC操作技術(shù)步驟第二十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC穿刺包第二十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日操作方法第二十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日測量送管長度第二十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日第三十頁，共九十九頁，2022年，8月28日建立無菌區(qū)第三十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日無菌屏障最大化第三十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日檢查導(dǎo)入鞘第三十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日準(zhǔn)備穿刺第三十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺第三十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日送導(dǎo)管第三十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日劈開并移去導(dǎo)引套管第三十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日封管第三十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日涂皮膚保護(hù)劑第三十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日固定導(dǎo)管第四十頁，共九十九頁，2022年，8月28日記錄穿刺時間第四十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日加壓止血第四十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日固定第四十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日第四十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日上腔靜脈上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左右頭臂靜脈在有第1胸肋結(jié)合處后方合成，

沿第1-2肋間隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋關(guān)節(jié)高度注入右心房。第四十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日

PICC的位置第四十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日拍攝X光確定導(dǎo)管位置第四十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日第四十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺后拍片測量的微小誤差就可能造成導(dǎo)管置入過深或過淺不合適應(yīng)調(diào)整至正常PICC最理想的置管位置是上腔靜脈異位置管—頸靜脈?？蓪?dǎo)管拔出少許，使尖端位于鎖骨下靜脈，而不能采取快速推入生理鹽水使導(dǎo)管尖端降至上腔靜脈的方法，這樣會引起患兒心衰。第四十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時注意事項(xiàng)穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺穿刺進(jìn)針角度約為20—30，見回血后降低角度進(jìn)針少許，再送套管注意避免穿刺過深過深而損傷神經(jīng)注意避免穿刺入動脈第五十頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺注意事項(xiàng)穿刺時避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯有出血傾向的患兒注意加壓止血送導(dǎo)管后注意觀察病人心律變化，以免送入過深引起患兒心律紊亂第五十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺后記錄記錄導(dǎo)管修剪長度及置入長度所穿刺靜脈名稱穿刺過程是否順利X線檢查結(jié)果（尖端位置，拔出長度）臂圍穿刺者姓名穿刺日期第五十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC導(dǎo)管護(hù)理嚴(yán)格無菌操作保持穿刺部位清潔，干燥，固定牢固。防止導(dǎo)管移動。貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或貼膜被污染（或可疑污染）潮濕，脫落或危及導(dǎo)管時更換第五十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC導(dǎo)管護(hù)理保持導(dǎo)管通暢，以防堵塞將肝素加入液體中持續(xù)靜點(diǎn)1.9FrPICC導(dǎo)管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導(dǎo)管滲漏，可泵入觀察置管部位是否外滲（臂圍、導(dǎo)管尖端）第五十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC導(dǎo)管護(hù)理機(jī)械性刺激-----紅腫，可用遠(yuǎn)紅外線燈烤局部10-15分鐘/次，2—3次/日不用于輸血和抽取血標(biāo)本，以防堵管和形成微血栓封管方法---正壓封管，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管賭塞拔管—管端培養(yǎng)第五十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日PICC優(yōu)勢減少患兒痛苦減少操作安全可靠應(yīng)用范圍廣減少感染第五十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥原因分析及處理穿刺時并發(fā)癥留置時并發(fā)癥第五十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥送導(dǎo)管困難癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲原因：血管細(xì)小，靜脈瓣多，靜脈分叉，靜脈痙攣，送管速度快，病兒體位不當(dāng)，若為頭V穿刺。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔時，也易出現(xiàn)送管困難處理：送管不宜過快，可以暫停片刻，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺（B超），盡量補(bǔ)選頭V，邊推生理鹽水邊送管。第五十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥導(dǎo)管易位癥狀：阻力感，導(dǎo)管可有彎曲打折，無法抽到回血。原因：異常靜脈解剖位置，即往手術(shù)史或外傷史，病兒體位不當(dāng)或測量差，

在頭V穿刺。第五十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥導(dǎo)管易位預(yù)防：擺好體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達(dá)肩部時，病兒頭偏向穿刺側(cè)，

下頜靠肩）準(zhǔn)確測量，抽回血。不配合患兒可先鎮(zhèn)靜。處理：盡量避免在頭靜脈穿刺，如果導(dǎo)管易位入頸靜脈，應(yīng)拔至鎖骨下靜脈。第六十頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥滲血、水腫癥狀：穿刺點(diǎn)滲血原因：穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺，選擇血管不當(dāng)，有出血傾向，抗凝治療的病兒，

穿刺部門活動過度。第六十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥滲血、水腫預(yù)防：用藥史（抗凝劑），實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（凝血功能），熟練穿刺技術(shù)。處理：加壓止血，避免過度活動，停用抗凝劑。必要時給予止血劑。第六十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥誤傷動脈癥狀：血液顏色、脈動的血流回流、血液倒流，X線確認(rèn)。原因：確認(rèn)脈動失誤；穿刺過深誤入動脈；過度探針。預(yù)防：識別動脈，穿刺不易過深。處理：立即拔出，加壓包扎止血。第六十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日穿刺時并發(fā)癥心律失常原因：與導(dǎo)管尖端位置過深，刺激上腔靜脈叢有關(guān)，病兒體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)。處理：準(zhǔn)確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長，退出導(dǎo)管少許。第六十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎原因：血管過細(xì)，導(dǎo)管材料過硬，送管過快，頭靜脈進(jìn)入。預(yù)防：血管選擇，穿刺技巧處理：立即處理，抬高患肢；局部理療，超薄敷料第六十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥細(xì)菌性靜脈炎原因：不正確洗手及皮膚消毒，未遵循無菌技術(shù)，穿刺時污染導(dǎo)管，敷料護(hù)理不良預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù)處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗菌素、拔除導(dǎo)管或更換第六十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥血栓性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）處理：熱敷，尿激酶溶栓；拔管。第六十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥穿刺點(diǎn)感染癥狀：穿刺點(diǎn)紅、腫，有分泌物，無全身癥狀。原因：與無菌技術(shù)有關(guān)；皮膚消毒不良；敷料護(hù)理不良；與洗手技術(shù)及免疫力底下有關(guān)。處理：嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑基于抗菌素；加強(qiáng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。第六十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥導(dǎo)管斷裂原因：體外部分?jǐn)嗔眩潭ú划?dāng)，患兒躁動，高壓注射，體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩?/p>

送導(dǎo)管時鑷子損傷

預(yù)防：不要用力沖管；正確固定；避免使用利器。第六十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥導(dǎo)管斷裂處理：體外部分?jǐn)嗔?；修?fù)導(dǎo)管（更換套件）；拔管體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩喊磯簩?dǎo)管遠(yuǎn)端血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病兒制動。

確定位置，行靜脈切開術(shù)或用圈套器取出導(dǎo)管。第七十頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥導(dǎo)管移位癥狀:輸液泵報警，無法抽到回血，外量導(dǎo)管長度增加。原因：過度活動后；胸腔壓力的改變，不正確的導(dǎo)管固定；疏忽中導(dǎo)管外移。第七十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥導(dǎo)管移位預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈。處理：觀察導(dǎo)管功能；通知醫(yī)生，X線定位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管第七十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞癥狀：給藥時有壓力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血。原因：輸液的速度過慢；輸液泵故障；導(dǎo)管打折；連接處松脫；不正確封管；藥物配伍禁忌；靜脈血管內(nèi)膜損傷。處理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。第七十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管堵塞第七十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日留置并發(fā)癥導(dǎo)管滲出癥狀：沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)皮膚水腫原因：強(qiáng)行送管，血管細(xì)，用《5ml注射器推藥。處理：拔管第七十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日置管時機(jī)-----出生24小時后水腫各系統(tǒng)不穩(wěn)定血管壁通透性較高，置管不到位易引起液體外滲對285例使用PICC導(dǎo)管的早產(chǎn)兒做了有關(guān)液體外滲的研究，統(tǒng)計顯示在13例發(fā)生導(dǎo)管滲液的早產(chǎn)兒中，12例是在出生24小時內(nèi)置入的PICC第七十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日注意置管末端水腫原因：貼膜過緊或手部制動造成。處理：1，除常規(guī)更換貼膜外，如果患兒體重增加，手臂變粗要及時更換貼膜2，置管后不要將手臂制動，可以自由活動，以免影響血液循環(huán)第七十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日感染原因:抵抗力弱，接觸患兒未洗手，無菌操作不嚴(yán)格預(yù)防及處理：認(rèn)真洗手、嚴(yán)格無菌操作在與導(dǎo)管相關(guān)的各個操作都要十分小心。早產(chǎn)兒置管后2-3周常會出現(xiàn)感染，但不一定與導(dǎo)管相關(guān)。應(yīng)先排除其他原因造成的感染后再考慮是否與導(dǎo)管相關(guān)。第七十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的途徑手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患兒皮膚感染輸注液體污染第七十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防手衛(wèi)生和無菌術(shù)(無菌屏障最大化）操作者嚴(yán)格的培訓(xùn)選擇優(yōu)質(zhì)材料的導(dǎo)管選擇適宜的置管位置重視皮膚消毒優(yōu)化導(dǎo)管固定方式（零壓接頭）第八十頁，共九十九頁，2022年，8月28日無針接頭使用的意義防止針刺傷害，減少血源性疾病的傳播降低污染風(fēng)險減少因穿刺肝素帽引起的膠塞顆粒用藥更加精準(zhǔn)，保證藥物的有效輸注減少導(dǎo)管堵塞安全連接（螺口連接）-----防止因意外松脫導(dǎo)致針刺傷及藥物浪費(fèi)提高護(hù)理人員工作效率第八十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日分區(qū)管理第八十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日探視系統(tǒng)第八十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日手衛(wèi)生第八十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日單獨(dú)的早產(chǎn)嬰室第八十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日第八十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日87小兒PICC置管

步驟

一、置管前

評估準(zhǔn)備物品知情同意第八十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日88評估內(nèi)容1、年齡2、配合程度3、其他：小兒舒適體位準(zhǔn)備物品的時間心理靜脈選擇第八十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日89

二、置管插管步驟環(huán)境、工作人員、核對確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)測量病人的手臂與軀干成90°（1）測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第3肋間隙（2）