先心圍手術(shù)期能量代謝影響因素

先心圍手術(shù)期能量代謝影響因素第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日CHD是一類嚴(yán)重危害小兒生長發(fā)育和健康的常見疾病。近幾十年來，CHD患兒生存率逐年增加，不僅是相關(guān)診斷及治療技術(shù)的進(jìn)步，更重要的是對(duì)CHD的疾病發(fā)展規(guī)律有更全面認(rèn)識(shí)。在提高手術(shù)成功率同時(shí)，提高患兒預(yù)后及生存質(zhì)量至關(guān)重要。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CHD先心類型非紫紺左向右分流室間隔、房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉紫紺右向左分流法洛氏四聯(lián)癥單心室大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日CHD患兒術(shù)前代謝情況術(shù)后影響因素第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日人體的總能量代謝包括基礎(chǔ)代謝能量身體運(yùn)動(dòng)的能量消耗食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)精神活動(dòng)消耗生長所需能量（嬰幼兒）第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝(basalmetabolism,BM)是指人體維持生命的所有器官所需要的最低能量需要。BMR用于維持血液、呼吸等基本生命活動(dòng)測定條件：

食后12-14小時(shí)室溫保持在20-25

清醒，靜臥第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日心功能異常心臟占總體重的0.5%冠狀動(dòng)脈血流量占心排的4-5%耗氧量占全身的12%心功能不全患兒CO不足，交感神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力增強(qiáng)和心率增加，心肌代償性肥大致心臟總耗氧量增加第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日肺功能障礙右向左分流肺動(dòng)脈高壓右心后負(fù)荷增加，呼吸肌做功亦增加左向右分流肺淤血呼吸頻率代償性增加第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日活動(dòng)耗能影響代謝最顯著的因素：肌肉活動(dòng)

機(jī)體持續(xù)體育運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)的耗氧量可

達(dá)安靜時(shí)候的10-20倍。

為什么CHD患兒活動(dòng)耗能會(huì)比健康兒童高？第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日1肺血儲(chǔ)備能力有限通氣/血流比值增加

肺泡無效腔增加，肺換氣效率下降

不能滿足外周組織的需求

2患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)左向右分流量增加體循環(huán)

量下降外周組織血管阻力增加心排繼發(fā)性下降肌肉氧氣進(jìn)一步減少第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日無氧酵解增加

第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日食物特殊動(dòng)力效應(yīng)進(jìn)食后1小時(shí)左右開始，延續(xù)7-8小時(shí)食物刺激機(jī)體產(chǎn)生額外能量消耗的作用

食物在消化、吸收和代謝過程中的耗能現(xiàn)象某些酶的活力增加

代謝過程中某些物質(zhì)在細(xì)胞與間質(zhì)主動(dòng)轉(zhuǎn)移氨基酸的脫氨基作用的耗能第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日慢性缺氧進(jìn)食后引起機(jī)體耗氧更多交感興奮蛋白質(zhì)分解加快呼吸肌優(yōu)先使用糖代謝增加飲食疲勞或厭食第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日影響先心患兒術(shù)后代謝因素醫(yī)源性CPB藥物機(jī)械通氣病源性手術(shù)應(yīng)激生長停滯其他第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日CPB高乳酸炎癥手術(shù)應(yīng)激心血管反應(yīng)

活性藥物強(qiáng)心鎮(zhèn)靜、肌松第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日體外循環(huán)CPB是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。再體外循環(huán)過程中，由于人工裝置取代了人體功能，因此也稱心肺轉(zhuǎn)流，體外循環(huán)機(jī)也稱為人工心肺機(jī)。進(jìn)行體外循環(huán)的目的是在實(shí)施心中直視手術(shù)時(shí)，維持全身組織器官的血液供應(yīng)。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日灌注技術(shù)分類常溫體外循環(huán)淺低溫體外循環(huán)中低溫體外循環(huán)深低溫低流量體外循環(huán)深低溫停循環(huán)體外循環(huán)上下半身分別灌注心室輔助循環(huán)急診體外循環(huán)搏動(dòng)灌注

體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日深低溫停循環(huán)體外循環(huán)1.適應(yīng)證：用于嬰幼兒心臟直視手術(shù)，使術(shù)中心內(nèi)無血無插管，便于手術(shù)操作，縮短體外循環(huán)時(shí)間。用于成人部分大血管手術(shù)和少數(shù)操作非常困難的手術(shù)，可以保證無血的手術(shù)視野。

2.方法：麻醉誘導(dǎo)后盡早頭部放置冰袋，為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，全身變溫毯體表降溫。體外循環(huán)中鼻咽溫降至15℃，肛溫降至20℃左右。停止循環(huán)時(shí)，先停止主動(dòng)脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至儲(chǔ)血罐內(nèi)，阻斷腔靜脈，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)；恢復(fù)循環(huán)時(shí)，先開放升主動(dòng)脈，緩慢灌注血流，再開放靜脈引流，逐漸提高灌注流量。中深度血液稀釋，HCT維持在18～21%，心臟復(fù)蘇階段采用加庫血、濾水、利尿等方法，將HCT提高到24～30%。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日體外循環(huán)膜肺氧合（ECMO）

定義：ECMO是指通過長時(shí)間體外循環(huán)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭患者進(jìn)行有效支持，使心肺得以充分地休息，為心功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。適應(yīng)證：ECMO呼吸支持指征：1.肺氧合功能障礙，PaO2<50mmhg。2.急性肺損傷PaO2<40mmhg、PH小于7.3達(dá)2小時(shí)。人工呼吸3小時(shí)后，PaO2<55mmhg、PH小于7.4。人工呼吸出現(xiàn)氣道壓傷。ECMO循環(huán)支持指征：基本同心室輔助，部分ECMO循環(huán)支持是為了等待合適的心臟供體進(jìn)行心臟移植。禁忌證：體重小于2000g，或胎齡不足32周的新生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出血，死亡率高達(dá)94%。機(jī)械通氣達(dá)7天為相對(duì)禁忌，長達(dá)10天為絕對(duì)禁忌。（與肺纖維化和不可逆改變有關(guān)）嚴(yán)重的先天性肺發(fā)育不全、合并其他嚴(yán)重畸形及重要臟器損傷。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日ECMO相關(guān)營養(yǎng)指南第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日CPB炎癥代謝異常供氧減少高乳酸血癥攝氧障礙第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日高乳酸血癥原因尚不明確，推測是以下幾種可能：1組織供氧減少2組織攝氧障礙第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日組織供氧減少組織灌流量相對(duì)不足血液重新分布骨骼肌、小腸、肝、腎等器官血流減少無氧酵解增加肝臟攝取轉(zhuǎn)化乳酸的能力下降第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日組織攝氧障礙攝氧障礙低血壓血液過度稀釋，血液粘度下降血漿兒茶酚胺被稀釋血管收縮及血黏度增加破壞血細(xì)胞及血漿蛋白小動(dòng)靜脈短路及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)低溫線粒體攝氧功能減低第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日高乳酸血癥對(duì)機(jī)體代謝影響乳酸增加導(dǎo)致機(jī)體cori循環(huán)增加，此循環(huán)耗能第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日全身炎癥對(duì)于代謝影響低氧、缺血、再灌注

內(nèi)毒素CPB循環(huán)中的介質(zhì)接觸活化手術(shù)組織創(chuàng)傷細(xì)胞活化：淋巴、單核、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞

細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制改變NFkB活化

鏈接分子、整聯(lián)蛋白釋放炎癥因子和抗炎介質(zhì)釋放

IL-6TNFIL-10IL-8補(bǔ)體PAI-1微循環(huán)充血氧自由基釋放凋亡

多器官障礙

死亡第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日CPB引起全身炎癥反應(yīng)血液與非生理性異物肝素--魚精蛋白相互作用CPB對(duì)血液成分的破壞激活補(bǔ)體系統(tǒng)第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日炎癥對(duì)于機(jī)體代謝的影響炎癥導(dǎo)致代謝紊亂碳水化合物及蛋白質(zhì)代謝

脂肪酸氧化，線粒體ATP產(chǎn)生CPB引起一系列炎性介質(zhì)釋放IL-6、IL-8、IL-10、TNF、PAI-1IL-6由巨噬、T細(xì)胞分泌，刺激蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換，

分解增加TNF是活化的巨噬細(xì)胞釋放。增加脂肪和

蛋白質(zhì)的分解機(jī)體供能由碳水化合物氧化為主轉(zhuǎn)換成脂肪氧化為主，氧耗量增加，REE增加第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日補(bǔ)體補(bǔ)體激活中性細(xì)胞活化中性細(xì)胞粘附分子

肝素--魚精蛋白相互作用內(nèi)毒素細(xì)胞因子ROS釋放增加心肌細(xì)胞第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日BMR×最高壽限=常數(shù)ROS增加，最高壽命下降ROS增加，BMR增加第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日應(yīng)激第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的作用：心率加快

收縮力增強(qiáng)

傳導(dǎo)速度增快

心輸出量增加生熱作用：通過β受體增加氧耗量而產(chǎn)熱內(nèi)分泌改變：腎素、胰島素和胰高血糖素、

甲狀腺激素、降鈣素第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日碳水化合物損傷組織處于缺氧狀態(tài)，激活組織糖酵解。能量的效率低產(chǎn)物乳酸運(yùn)輸至肝臟再合成糖增加能量消耗。第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日蛋白質(zhì)骨骼肌蛋白游離氨基酸兒茶酚胺胰高血糖素、皮質(zhì)醇丙氨酸丙酮酸葡萄糖谷氨酰胺丙酮酸葡萄糖游離氨基酸合成蛋白質(zhì)第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日