兒科病史書寫兒科學(xué)

兒科病史書寫兒科學(xué)第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日病史的基本概念

病人在門診、急診、留觀及住院期間全部醫(yī)療資料總稱第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日重要意義

醫(yī)院:

醫(yī)、教、研寶貴財富病人:

疾病發(fā)生、發(fā)展、遺留問題的科學(xué)依據(jù),終身有用,起法律效應(yīng)醫(yī)務(wù)人員:

①提高、鍛煉臨床思維、業(yè)務(wù)水平 ②評定、審校醫(yī)療水平 ③科學(xué)研究、論文書寫的源泉 ④醫(yī)療糾紛時作為審核鑒定的有效依據(jù)

第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日病史采集

正確治療－正確診斷－詳細病史采集、全面體格檢查－必要的實驗室治療要點： 耐心、仔細 重點提問，認真收集外院病史語言通俗 不可先入為主，切忌主觀誘導(dǎo),避免遺漏注意保護性醫(yī)療1、意外傷害2、既往史第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日基本內(nèi)容

一般項目主訴現(xiàn)病史個人史既往史家族史體格檢查小結(jié)討論診斷、鑒別診斷

處理病程錄

第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日一般項目

姓名： 住址： 性別： 入院日期： 年齡： 采史日期： 民族： 供史者： 籍貫：（縣、市）可靠性：第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日主訴

主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時間

要精煉，<20字 盡量不用診斷學(xué)名稱與診斷相對應(yīng)

如：中上腹痛三天，伴嘔吐、發(fā)熱四天。 頭痛1天，伴劇吐如：咳嗽伴氣急一天，嘔吐、糊狀大便、腹痛、腹脹三天紫紺二天、癲癇一天先天性心臟病五月，下肢腫脹肝臟占位15天，發(fā)熱二天伴咽痛（而診斷化扁）

第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日起病情況、時間、癥狀特點、病因與誘因病情發(fā)展與演變（注意）伴隨癥狀有鑒別意義的陰性癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后的一般情況如精神、食欲、胃納、大小便…

先心現(xiàn)病史第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日過去史

過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史（與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧)個人史出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史家族史父母年齡、職業(yè)、健康和疾病

(代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）強調(diào)

新生兒--出生史

腹瀉、營養(yǎng)不良--喂養(yǎng)史

佝僂病、代謝病--生長發(fā)育史

傳染病、結(jié)核病--預(yù)防接種史

（不要寫按時接種）其他病史第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日小結(jié)討論

大病史、入院錄均有，重點突出、不漏重要內(nèi)容診斷、鑒別診斷

切忌照抄書、應(yīng)以病情聯(lián)系起來、層次分明、邏輯性強

診斷不用縮略語（中、英文）應(yīng)寫全名診斷明確應(yīng)有病因（解剖、病理、功能）全面診斷主次分清病史小結(jié)與診斷第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.再度入院

(1)同系統(tǒng)病

--再度入院病史、次數(shù)太多可歸納 匯總1～多次病史摘要（如血液病）

(2)不同系統(tǒng)

--將以往病史摘要記錄于過去史中

（外科病人，新生兒肺炎）2.因復(fù)住院向有關(guān)部門借閱病史,用完及時歸檔3.因故向信息科借病史要科主任簽字（如病史分析)再次入院史第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日體格檢查項目齊全不漏,按診斷學(xué)規(guī)定順序記錄<2歲記錄頭圍、胸圍，>2歲測BP原則:陽性癥狀體征不漏有關(guān)陰性體征不忘不可籠統(tǒng)記“無病理性腫大”,必要時文

字加圖解人院錄不必逐項列出,仍須齊全

——

望、觸、叩、聽

第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

反映病情演變經(jīng)過(陽性——陰性)

上級查房的內(nèi)容治療后反應(yīng)(有效、無效、不良)

危重和搶救(參加者、指導(dǎo)性意見)

重要檢查須記錄必要性和結(jié)果評定貴重藥物應(yīng)用寫出應(yīng)用意義如：血制品及不可報銷藥物病程錄內(nèi)容第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.保證三級查房內(nèi)涵質(zhì)量2.病史記錄不全3.主訴記錄問題4.概念不清5.病史記錄中的“八股文”6.重要化驗核查結(jié)果和記錄7.重要操作、搶救記錄病史記錄中存在的一些問題第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.出院病人二天內(nèi)完成出院小結(jié),一切病史資料不能給家屬帶離病區(qū),或私自收藏2.用血（一切血制品，IVIG、白蛋白、成分血制品）

(1)病程記錄應(yīng)用適應(yīng)癥

(2)用血家屬同意輸血申請單

(3)用血醫(yī)囑3.一切病史紙均應(yīng)有姓名、住院號(否則降級）病史記錄中存在的一些問題第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、按《上海市醫(yī)院病案撰寫規(guī)則》、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院《病史書寫指導(dǎo)手冊》及我院具體情況暫行規(guī)定實習醫(yī)生

完整大病史病程錄(包括首次、和每日)住院、主治、主任醫(yī)師查房錄轉(zhuǎn)科錄、入科錄接班小結(jié)、交班小結(jié)階段小結(jié)在上級醫(yī)師指導(dǎo)和簽署下撰寫其他醫(yī)療記錄(病危通知單、會診申請單...)第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.畢業(yè)第1年住院醫(yī)師、新進修醫(yī)師需撰寫完整住院大病史5份,經(jīng)上級主任確認質(zhì)量達標后方可撰寫入院錄2.無實習醫(yī)生時完成實習醫(yī)生2-7項內(nèi)容3.院內(nèi)多科會診及?？茣\記錄4.疑難病例討論記錄5.出院小結(jié)、死亡小結(jié)、死亡討論記錄6.危重病人值班記錄7.負責修改實習醫(yī)生的一切書寫記錄,并簽名以示負責

住院醫(yī)師、進修醫(yī)師

第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日主治醫(yī)師應(yīng)負責檢查、審核下級醫(yī)師所有的病史記錄、作必要的修改并給每份病史作質(zhì)量評分病室主任檢查、督促和全面控制病室病史質(zhì)量定期抽查病史質(zhì)量

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、病案撰寫的時限規(guī)定(由短→長)

隨時記---重危搶救、轉(zhuǎn)出錄

2h內(nèi)---首次病程錄,存活搶救、死亡搶救

24h---大病史、入院錄、轉(zhuǎn)入錄、手術(shù)記錄

7天內(nèi)---死亡討論記錄

(包括討論參加者、日期、內(nèi)容、死亡、診斷)30天內(nèi)---階段小結(jié)(每30天一次)病程錄:qd×3---新病人、手術(shù)病人(術(shù)后三天，生命體征）

qd+PRN---重危病人

至少三天一次---診斷明確,治療順利、病情穩(wěn)定的慢性病第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

48小時內(nèi)主治查房一周內(nèi)主任查房，后每周一次危重病人72小時主任查房三級查房第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日病史質(zhì)量考核規(guī)定

一、病史質(zhì)量考核:甲級病史>90分

,乙級>75分

,丙級<75分1.凡查到下列情況之一，則按降級處理:病史首頁項目填寫不全,如缺出生地、民族、國籍、郵編或確診日期不當者病程記錄質(zhì)量差,遺漏主要病情變化、輔助檢查、治療情況及分析者,病程記錄中沒有反映出上級醫(yī)生（主任、主治醫(yī)生、總住院及醫(yī)療總值班）對病兒診治過程中的意見外科手術(shù)后三夭內(nèi)病程記錄中缺生命體征者第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日醫(yī)囑單及病程錄中對重要用藥（自費用藥、打*的公費藥品）化驗和檢查未作記錄,或無分析討論,或三者缺一者出院病史主治醫(yī)生未評審或評審馬虎病史及病程記錄用紙（包括體溫單、醫(yī)囑單、化驗記錄單等）缺姓名、住院號,缺上級醫(yī)生簽名修改,或書寫潦草,嚴重涂改及醫(yī)生簽名難以辨認者有醫(yī)療糾紛與病史質(zhì)量內(nèi)涵欠缺有關(guān)者第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.醫(yī)院病史質(zhì)量檢查小組負責檢查出院病史,及時將有關(guān)情況上報醫(yī)務(wù)科3.現(xiàn)住院病史查到1項情況,同樣按降級處理二、達四個100%1.住院7天內(nèi)三級查房、每日夜查房2.疑難病例、二周內(nèi)必須疑難病例討論3.危重病例72小時內(nèi)主任查房4.用血規(guī)定:病程錄、輸血治療單、用血

醫(yī)囑、三條缺一不可第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日兒科體格檢查第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日1.與兒童建立良好地信任關(guān)系2.不苛求兒童處于一定的體位，盡量與親人在一起3.檢查順序靈活機動4.注意保護孩子：受涼、交叉感染、自尊心5.重癥病例要盡量先穩(wěn)定，后全面體檢6.注意全面觀察：精神、面色、循環(huán)等一般情況7.注意體檢手法的正確性體格檢查第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日一般情況與特殊表現(xiàn)一般情況：精神、面色、發(fā)育與營養(yǎng)、反應(yīng)、體位、應(yīng)答、活動能力特殊表現(xiàn)：手拍頭、眼落日征、特殊面容體格檢查的主要內(nèi)容第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日2.

測量：T、P、R、BPT：肛門、口腔、腋下、外耳道

P：脈搏、大動脈、聽診

R：呼吸方式、頻率、節(jié)律

BP：帶寬、部位（單肢、四肢）身高與坐高體重：頭圍與前囟體格檢查的主要內(nèi)容第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日3.皮膚、皮下組織色澤、溫度、濕度、彈性、脂肪厚度、黃疸、出血點、硬腫色素沉著、牛奶咖啡斑、毛色體格檢查的主要內(nèi)容第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日4.淋巴結(jié)部位、大小、壓痛、活動度頦下、鎖骨上、滑車上不能捫及體格檢查的主要內(nèi)容第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日5.頭頸部：五官、頭顱頭顱：前囟、頭圍、形態(tài)五官：軟硬顎、扁桃體、麻疹粘膜斑、舌系帶頸部:吸凹、腫塊、頸蹼特殊面容壓舌板的使用體格檢查的主要內(nèi)容第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日6.胸部：外形、心、肺外形：漏斗胸、串珠、心前區(qū)隆起、三凹征肺：呼吸音、哭顫與語顫心：心尖搏動、心音、生理性雜音與雜音體格檢查的主要內(nèi)容第