最新圍絕經(jīng)期異常子宮出血處理（全文）

最新圍絕經(jīng)期異常子宮出血處理（全文）月經(jīng)改變是圍絕經(jīng)期的標志之一，是較早出現(xiàn)的臨床病癥，表現(xiàn)為月經(jīng)量、持續(xù)時間、規(guī)律性或頻率的變化，稱之為異常子宮出血（AUB）。針對圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)的AUB等問題,婦產(chǎn)科在線專訪了鄭州大學第一附屬醫(yī)院史惠蓉教授。九大因素導致圍絕經(jīng)期異常子宮出血III異常子宮出血（AUB）在圍絕經(jīng)期女性中是比擬常見的一種情況，致病原因很多，其中4類為結構異常所致，即子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜惡性病變；5類為非結構異常所致，即凝血功能障礙、排卵障礙性疾病、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性因素以及未分類因素。臨床上出現(xiàn)較多的是非結構性異常造成的子宮出血，其中以排卵障礙所導致的AUB最為常見。九大因素導致圍絕經(jīng)期異常子宮出血III女性進入圍絕經(jīng)期后，卵巢功能開始減退，卵泡數(shù)量和質(zhì)量下降，對下丘腦和垂體產(chǎn)生的激素反響不敏感，導致卵泡不能成熟、發(fā)育和排卵，該期的內(nèi)分泌學特征說明卵巢無排卵，無黃體形成，孕激素處于相對很低的水平。由于雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，導致子宮內(nèi)膜增厚，如果卵泡閉鎖使雌激素下降，子宮內(nèi)膜得不到雌激素支持而發(fā)生雌激素撤退性出血。此類患者需要進行快速止血，減少出血。醫(yī)源性因素所致的AUB常見于放置宮內(nèi)節(jié)育器后，表現(xiàn)為放置節(jié)育器后或者一段時間后出現(xiàn)淋漓不斷的出血，由于節(jié)育器持續(xù)釋放孕激素，當激素水平波動時，會造成子宮內(nèi)膜出血。絕經(jīng)激素治療也會導致AUB,外源性激素會造成用藥期間出血。圍絕經(jīng)期女性使用口服避孕藥期間，局部患者會出現(xiàn)點滴出血，需要關注。圍絕經(jīng)期AUB的治療因人而異圍絕經(jīng)期AUB在臨床上比擬常見，首先需要通過超聲檢查排除結構異常造成的出血，隨后進行血常規(guī)檢查排除貧血、凝血功能障礙等。近70%的圍絕經(jīng)期AUB與排卵障礙有關，一般采用藥物和手術治療的方式。針對出血量較少、血紅蛋白（HB）>90g/L的患者，可采用子宮內(nèi)膜脫落法進行治療，即口服或肌注孕激素，通常需要連續(xù)使用10天，使子宮內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)化為分泌期。停藥后子宮內(nèi)膜出現(xiàn)脫落性出血，連續(xù)使用3~6個月后，月經(jīng)逐漸正常。用藥期間有些患者的出血可能不能完全停止,這是正?，F(xiàn)象。止血的效果在停藥后才能表達。如果出血量較多，HB<90g/L,甚至60-70g/L時，那么需采用子宮內(nèi)膜萎縮法，使用高效孕激素如煥諾酮或安宮黃體酮類，出血量最多時可8小

時給藥1次連續(xù)使用3天后出血停止后逐漸減量直到HB到達100g/L時再停藥。對于貧血特別嚴重的患者，需要給予口服鐵劑等支持治療，必要時須輸血糾正貧血。需要注意的是，圍絕經(jīng)期女性AUB,主要是由于卵巢功能減退導致，下個周期依然會出現(xiàn)沒有排卵而復發(fā)的情況，因此，必須調(diào)整月經(jīng)周期。針對單一的月經(jīng)紊亂，那么在月經(jīng)后半周期（10~14天）使用孕激素（黃體酮）調(diào)整月經(jīng)。對于既有月經(jīng)紊亂，又伴有更年期病癥的人群，如果希望月經(jīng)來潮，那么使用雌孕激素序貫療法，即月經(jīng)前半周期使用雌激素，后半周期加用孕激素，讓子宮內(nèi)膜的變化與排卵周期保持一致。如果不希望月經(jīng)來潮，可用雌孕激素聯(lián)合或替勃龍進行治療。有些患者在用藥期間出現(xiàn)少量陰道出血，是因為體內(nèi)雌激素和孕激素水平失調(diào)造成，少量出血是正常的，可以不予處理。如果出血量很多，應該立即停藥，待子宮內(nèi)膜剝脫一次后，就可以進行下一周期治療?？傊瑹o論何種情況的出血，均有復發(fā)的風險，當止血后，需進行周期調(diào)整?？焖僦寡?、調(diào)整周期、防止復發(fā)、預防癌變，幫助患者順利渡過圍絕經(jīng)期，是治療AUB的最終目的。不同絕經(jīng)激素治療（MHT）藥物所引起的AUB比例不同。在替勃龍對絕經(jīng)后女性的短期和長期影響的Cochrane系統(tǒng)分析中，有關替勃龍與雌-孕激素治療后患者不規(guī)那么出血的比擬共納入16項隨機對照研究（RCT）,結果顯示：替勃龍較雌-孕激素治療可顯著減少絕經(jīng)后女性不規(guī)律出血。臨床上觀察到的數(shù)據(jù)也與研究結果基本一致。替勃龍顯著減少絕經(jīng)后女性不規(guī)律出血III替勃龍是一種組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑，它不是激素，而是一種化合物。其活性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)作用于靶器官，產(chǎn)生雌激素、孕激素和雄激素樣作用。替勃龍顯著減少絕經(jīng)后女性不規(guī)律出血III在子宮和乳腺，其代謝產(chǎn)物不與受體結合，不增加子宮內(nèi)膜厚度，不增加出血機會；也不增加乳腺密度，不增加乳房脹痛的比例。臨床也觀察到,使用替勃龍前后，彩超檢查提示沒有增加乳腺密度，子宮內(nèi)膜厚度也變化不大。所以，替勃龍對于乳腺和子宮內(nèi)膜相對更平安。而在骨骼、陰道及大腦，替勃龍及其代謝產(chǎn)物與雌激素受體結合，發(fā)揮雌激素樣作用，對維持骨量、改善陰道粘膜上皮狀態(tài)、改善神經(jīng)精神病癥等方面療效滿意。此外，替勃龍相當于雌孕激素聯(lián)合使用的效果，較少引起陰道不規(guī)那么出血。使用替勃龍的過程中患者如果發(fā)生了不規(guī)那么出血，假設子宮內(nèi)膜較薄，囑患者繼續(xù)服用；假設子宮內(nèi)膜較厚，那么停藥一周后繼續(xù)服用。小結圍絕經(jīng)期，嚴重的AUB會導致患者貧血、繼發(fā)感染，甚至休克，長期反復的AUB還會對患者的心理造成巨大影響。因此，要對圍絕經(jīng)期AUB患者進行早診斷、早治療，控制急性期出血，調(diào)整月經(jīng)周期，防止子宮內(nèi)膜病變及防止病