ERCP業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)解讀

會計學(xué)1ERCP業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)解讀內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽管情況的最常用的方法，也可以用來治療有關(guān)的疾病。

ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進行x線攝片，以顯示胰膽管進行的各項治療。ERCP的簡介第1頁/共45頁ERCP相關(guān)解剖第2頁/共45頁第3頁/共45頁1968年開展第一例ERCP檢查術(shù)，后由大井等人使本法日趨完善，自1973年首例內(nèi)鏡胰膽管造影(ERCP)在我國應(yīng)用以來，經(jīng)過廣大內(nèi)鏡工作者的不懈努力，以及器械及插管技術(shù)的不斷進步，ERCP成功率逐年提高，目前達90％左右，逐步接近或趕上了國際先進水平，成為胰膽疾病的重要診斷方法之一。治療性ERCP于80年代初在我國也得到開展及應(yīng)用、并逐步成為某些胰膽疾病的重要治療手段，使原來需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦，并取得了滿意的療效，從而開創(chuàng)了我國胰膽疾病治療的新格局。ERCP的發(fā)展第4頁/共45頁ERCP的臨床應(yīng)用診斷性ERCP：用于懷疑有膽系疾病，胰腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷，是目前公認的診斷胰膽疾病的金標(biāo)準(zhǔn)治療性ERCP：在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。第5頁/共45頁

ERCP適應(yīng)癥：一般認為凡疑有膽胰疾病患者均為適應(yīng)癥?！ひ捎心懝芙Y(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明患者?！つ懩仪谐蚰懝苁中g(shù)后癥狀復(fù)發(fā)患者?！づR床疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期患者?！ひ捎惺改c乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽源性胰腺炎須去除病因患者?！岩捎心懣偣苣夷[等先天性畸形及膽胰管匯合異?；颊??！ぴ虿幻鞯纳细雇炊鴳岩捎心懸燃膊』颊?。第6頁/共45頁

ERCP適應(yīng)癥：.因膽胰疾病需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌側(cè)壓患者。.因膽胰疾病需行內(nèi)鏡下治療患者。.胰腺外傷后疑胰管破裂患者，如胰漏、假性囊腫等。.膽管手術(shù)后懷疑有誤傷患者，如膽漏、狹窄等。.疑胰腺先天性變異患者，如胰腺分裂、環(huán)型胰腺等。.部分肝臟疾病患者，如腫瘤侵犯、癌栓等。.急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎及胰腺囊腫。第7頁/共45頁

ERCP禁忌癥：·有上消化道狹窄、梗阻，估計內(nèi)鏡不可能抵達十二指腸降段患者?！び行姆喂δ懿蝗绕渌麅?nèi)鏡檢查禁忌癥患者?！し墙Y(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期?！び心懝塥M窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者?！さ膺^敏患者（進口碘）?！ぞ癫』颊?。第8頁/共45頁十二指腸鏡

十二指腸鏡為側(cè)視鏡。鏡身長l.56一1.57m，由光學(xué)系統(tǒng)、先端部、彎曲部、插入部、鉗部等部分組成。若僅作一般的診斷檢查或一般的治療可選用0LYMPusJF一260型纖維十二指腸鏡。若需要碎石或置入較粗的支架治療時，則應(yīng)選用活檢孔道較粗的TJF一240型電子十二指腸鏡，并配有圖象處理系統(tǒng)。第9頁/共45頁第10頁/共45頁第11頁/共45頁第12頁/共45頁成像配套系統(tǒng)第13頁/共45頁

成像系統(tǒng)第14頁/共45頁正常膽管影像第15頁/共45頁膽道結(jié)石的ERCP像

透亮影----充盈缺損影

膽管閉塞像----“杯口狀”

分枝缺失像肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)合并膽管狹窄

第16頁/共45頁異常膽管像

狹窄梗阻擴張充盈缺損受壓偏移造影劑外溢第17頁/共45頁膽總管結(jié)石第18頁/共45頁膽管多發(fā)結(jié)石第19頁/共45頁肝內(nèi)膽管結(jié)石第20頁/共45頁肝內(nèi)膽管結(jié)石第21頁/共45頁慢性胰腺炎第22頁/共45頁胰腺分裂癥主副胰管完全分離主副胰管之間有交通第23頁/共45頁術(shù)前訪視心理護理病人準(zhǔn)備

ERCP術(shù)前護理

充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時機不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加。

第24頁/共45頁術(shù)前訪視

了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史，認真做好病人的解釋工作，向患者講清術(shù)中體位的配合、呼吸的訓(xùn)練、口腔分泌物的處置，以及相關(guān)注意事項。關(guān)心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調(diào)動病人的主觀能動性，為ERCP術(shù)營造一個較為放松的環(huán)境及良好的心理氛圍。第25頁/共45頁心理護理術(shù)前應(yīng)向患者詳細介紹這項檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項，對患者存在的顧慮，認真解釋。通過ERCP術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進行。第26頁/共45頁ERCP體位第27頁/共45頁2.術(shù)前禁飲、禁食6—8h以上4.常規(guī)查血、尿淀粉酶、出凝血時間、血常規(guī)等。1.常規(guī)作碘過敏實驗。3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬4.物品或其他影響攝影的衣著。病人準(zhǔn)備第28頁/共45頁6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監(jiān)護。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準(zhǔn)備第29頁/共45頁鼻膽管引流的護理（ENBD術(shù)后）飲食護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理

術(shù)后護理第30頁/共45頁鼻膽管引流的護理1引流管的同定：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布，膠布有松動應(yīng)立即更換，2引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量并準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為澄清、金黃色液體，成人每天約700～1200ml?；撔阅懝苎渍撸饕簽辄S白膿性絮狀物，長期膽管梗阻者為深黃或墨綠色，2～3天后顏色逐漸變成淡黃色，同時患者腹痛、腹脹、發(fā)熱緩解，黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則，提示梗阻。ENBD后引流量開始可達500～1500ml／d，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開口排入腸道。

第31頁/共45頁鼻膽管引流的護理3口腔護理：患者在禁食期間，口腔細菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早、晚的口腔護理以預(yù)防口腔感染，增加患者的舒適感。4拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時性膽管引流手段，引流期不宜超過1個月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。第32頁/共45頁第33頁/共45頁飲食護理術(shù)后患者臥床休息，禁食24h。術(shù)后2h及次日凌晨分別查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況方可進食。由清流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進食普食。重癥者可適當(dāng)延長禁食和臥床時間，建立靜脈輸液通路，予支持治療。第34頁/共45頁術(shù)后常見并發(fā)癥急性胰腺炎膽道感染消化道出血穿孔第35頁/共45頁急性胰腺炎ERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過高的注射壓力引起胰管過度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴張有關(guān)。因而操作技術(shù)被認為是ERCP術(shù)后胰腺炎的主要原因。護士在ERCP術(shù)中要以熟練的技術(shù)配合，避免反復(fù)插管和胰管多次造影。確定導(dǎo)管在膽管或胰管的前提下，推注造影劑，推注速度一般為0.2～0.6ml/s，壓力、量不宜過大，一般胰管顯影造影劑注入約2～4ml，膽管顯影造影劑注入約5～15ml，以免增加膽、胰管內(nèi)壓力。術(shù)后護士應(yīng)觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用擴酸劑、生長抑素及廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營養(yǎng)等支持治療。第36頁/共45頁急性膽管炎多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者。術(shù)后密切觀察體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。遵醫(yī)囑吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔。必要時，在積極抗感染同時采取有效的引流或手術(shù)治療。第37頁/共45頁出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48～72h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，必要時查大便隱血試驗和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報告醫(yī)師，快速補充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。第38頁/共45頁穿孔臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現(xiàn)膈下游離氣體。術(shù)后注意觀察生命體征的變化，腹部情況及有無腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補液、抗炎等保守治療而痊愈，若保守治療失敗，及時手術(shù)治療。第39頁/共45頁ERCP在中國內(nèi)地真正開展的時間近10年，據(jù)調(diào)查目前能夠開展這項技術(shù)的醫(yī)院約449家。在中國，ERCP起步較晚，發(fā)展較快，但目前專業(yè)隊伍、展開規(guī)模、診治例數(shù)與國際先進水平還有差距。

。ERCP的發(fā)展與展望第40頁/共45頁在這些醫(yī)院中，76%有獨立的內(nèi)鏡中心在開展這一項目，大部分內(nèi)鏡中心隸屬于消化內(nèi)科，部分醫(yī)院的內(nèi)鏡科和外科也在開展ERCP檢查(約16%和6.7%)。調(diào)查顯示這些內(nèi)鏡中心中，約一半的內(nèi)鏡中心沒有獨立的ERCP操作間，84%的內(nèi)鏡中心與放射科合用X線機。全國449家內(nèi)鏡中心共有755條十二指腸鏡，平均每個內(nèi)鏡中心擁有1.58條。我們認為能夠較好開展ERCP需要擁有3條以上的腸鏡，這樣的內(nèi)鏡中心僅占5%。

ERCP的發(fā)展與展望第41頁/共45頁在我國內(nèi)地，接受ERCP治療的患者主要來源于住院患者，占96.0%，這與國外差別很大。內(nèi)鏡中心主要采取的麻醉方式為咽麻+鎮(zhèn)靜，接受靜脈全身麻醉的僅占5.6%。開展ERCP不僅需要特殊的