2020年中國胃食管反流病專家共識(2020版完整版)

2020年中國胃食管反流病專家共識（2020年中國胃食管反流病專家共識（2020版完整版）摘要：GERD是臨床常見病，我國曾在 2014年頒布相關(guān)專家共識意見。近年來我國GERD患病率逐年上升，對其流行病學(xué)、癥狀學(xué)、診斷方法和治療的研究均有不少進(jìn)展，因此有必要更新診治共識意見以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會組織我國本斷方法和治療的研究均有不少進(jìn)展，因此有必要更新診治共識意見以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會組織我國本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成專家委員會進(jìn)行多輪討論并投票， 最終達(dá)成共識。GERD是臨床常見病，患病率在不同國家或地區(qū)差異較大。全球基于 11GERD13西方國家發(fā)病率較高［1］，亞太地區(qū)有上升趨勢［ 2］。我國基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每周至少發(fā)作1次燒心癥狀的患病率為1.9%~7.0%［3-4］。GERD的危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、年齡、飲 酒、NSAID、社會因素、心身疾病和遺傳因素等［ 5］。GERD的病理生理機(jī)制包括胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關(guān)因素削弱食管GERD的病理生理機(jī)制包括胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介導(dǎo)所致食管黏膜損 傷和食管功能的改變也可能與 GERD發(fā)病有關(guān)［6-7］。近年來，對GERD的流行病學(xué)、癥狀學(xué)、診斷方法和治療的研究均有不少進(jìn)展，有必要更新診治共識意見以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識近年來，對GERD的流行病學(xué)、癥狀學(xué)、診斷方法和治療的研究均有不少進(jìn)展，有必要更新診治共識意見以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識是在《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》［8］的基礎(chǔ)上，由中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會組織我國本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識意見專家委員會，首先由工作小組檢索MedlineEmbaseCochrane圖書館和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，制訂了本共識的草案，隨后由專家委員會進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識。投票意見的推薦級館和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫，制訂了本共識的草案，隨后由專家委員會進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識。投票意見的推薦級別分為6：（A+）非常同意；（A）同意并有少許保留意見；4個(gè)等級：高質(zhì)量，進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量，進(jìn)一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且（D-）不同意并有少許保留意見；（D+）完全不同意。相應(yīng)證據(jù)等級分為4個(gè)等級：高質(zhì)量，進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量，進(jìn)一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果；低質(zhì)量，進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變；極低質(zhì)量，任何療效評估結(jié)果都很不確定。本共識共28條共識意見。共識意見共識意見1D（%；A，7.7）。燒心指胸骨后燒灼感。反流定義為胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的 感覺。燒心和反流是 GERD最常見的典型癥狀。一項(xiàng)納入感覺。燒心和反流是 GERD最常見的典型癥狀。一項(xiàng)納入2320例患者的隊(duì)列研究中，GERD患者癥狀依次為燒心，反流，胸痛或上腹痛，惡心或嘔吐，消化不良，咽喉不適，以及咳嗽［9］。一項(xiàng)納入 1031例患者的研究結(jié)果提示，燒心和反流是GERD最常見的癥狀，分別占所有癥狀的82.458.8［10］。2018年亦有綜述指出燒心和反流是GERD的典型癥狀［11］。共識意見2：胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD共識意見2：胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀（推薦級別：A+，48.3%；A，37.9%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量)。GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者僅表現(xiàn)為非典型癥狀或食管外癥 狀。常見的不典型癥狀包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（ randomized狀。常見的不典型癥狀包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（ randomizedcontrolledtrialRCT）納入1392例GERD患者，癥狀表現(xiàn)為燒心、反流、腹脹、早飽、腹痛、惡心和嘔吐［12］。另一項(xiàng)納入1031例的研究結(jié)果提示，GERD患者除典型的燒心和反流癥狀外，還可出現(xiàn)腹脹、噯氣、吞咽困難等癥狀［10］。國內(nèi)一項(xiàng)納入186例患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，不伴有燒心和反流［10］。國內(nèi)一項(xiàng)納入186例患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約1/3存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且 PPI治療有效［13］。共識意見3：胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行 GERD評估（推薦級別：A+，79.3%；A，17.2%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）。薦級別：A+，79.3%；A，17.2%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識意見提出，胃食管反胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識意見提出，胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn)并不伴典型的燒心和反流癥狀

［14。因此在進(jìn)行胃食管反流的評估包括食管反流監(jiān)測和 PPI試驗(yàn)前需先排除心臟因素。我國香港地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸痛的患病率為 20.6%，其中約51%為非心源性胸痛［15］。一項(xiàng)納入了 24849例受試者的meta分析提示，非心源性胸痛的患病率約為13%meta分析提示，非心源性胸痛的患病率約為13%［16］。人群調(diào)查則顯示非心源性胸痛的患病率為19～23%［17-18較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在非心源性胸痛患病人群中， 50%～60%為GERD，15%～18%為食管動力障礙［19］。共識意見4：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD共識意見4：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD卷可作為D診斷的輔助工具（%A%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）。GERD的主要癥狀為燒心和反流，燒心患者中約 50%存在反流［20］，而在食管反流監(jiān)測陽性的患者中具有燒心和反流癥狀的患者>60%而在食管反流監(jiān)測陽性的患者中具有燒心和反流癥狀的患者>60%［21］，多因素回歸分析也提示與反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）最相關(guān)的癥狀為燒心［22］。根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERDGERD中診斷價(jià)值的研究提示燒心癥狀預(yù)測病理性反流的靈敏度為38%，特異度為89［21］，回顧性研究也顯示燒心癥狀具有異質(zhì)性顯示燒心癥狀具有異質(zhì)性［23］據(jù)此根據(jù)典型癥狀可以擬診 GERDGERD的診斷問卷作為簡便、快捷的方法，在門診中廣泛使用。有研GERD的診斷問卷作為簡便、快捷的方法，在門診中廣泛使用。有研究以內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎和食管反流監(jiān)測提示病理性食管反流作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，在308例有上消化道癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)反流性疾病問卷量表（refluxdiseasequestionnaire，RDQ）診斷GERD的靈敏度為6267(gastroesophagealxxee )診斷D的靈敏度為%，特異度為71%［24］。具有典型反流癥狀的患者中反流問卷的診斷價(jià)值高于非典型癥狀的患者［25］。由此可見，反流問卷診斷GERD的價(jià)值與典型的燒心和反流癥狀診斷GERDGERD的輔助診斷工具。共識意見5：PPI試驗(yàn)性治療可作為具有典型反流癥狀患者簡便易行共識意見5：PPI試驗(yàn)性治療可作為具有典型反流癥狀患者簡便易行的初步診斷方法（推薦級別：A+，75.0A，21.4高質(zhì)量）。在疑診GERD時(shí)，PPI常被用于臨床診斷性治療GERD在疑診GERD時(shí)，PPI常被用于臨床診斷性治療GERD非GERD的確診方法。既往西方國家的研究提示，RE和非糜爛性反流病(nonerosiverefluxdisease，PPI試驗(yàn)性治療的癥狀緩解率分別約69%和49［26］，我國的研究提示在內(nèi)鏡下顯示為糜爛性食管炎或食管反流監(jiān)測呈陽性的內(nèi)鏡陰性反流病患者中，PPI治療的有效率約為 70%［27］治療的有效率約為 70%［27］西方國家研究顯示 PPI試驗(yàn)性治療對于診斷GERD的靈敏度為7144［24］。有meta分析提示PPI試驗(yàn)的靈敏度為78%，但特異度僅為54%［28］。許國銘等［29］的研究發(fā)現(xiàn)PPI試驗(yàn)靈敏度較高（88.1），但特異度偏低。盡管如I對擬診D患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)，可采用診斷性治療協(xié)助診斷。新型抑酸藥鉀離子競爭性酸阻滯劑新型抑酸藥鉀離子競爭性酸阻滯劑（potassium-channelacidblocker）治療RE患者的研究顯示，治療后4率達(dá)90［30］，而治療后7d癥狀緩解率達(dá)60［31］。目前尚缺乏P-CAB用于GERD診斷性試驗(yàn)的證據(jù)，需進(jìn)一步研究證實(shí)其在GERD診斷中的價(jià)值。其在GERD診斷中的價(jià)值。共識意見6：建議具有反流癥狀的初診患者行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查可排除上消化道惡性腫瘤，診斷RE、反流性狹窄和巴雷特食管（推薦級A+，70.0A，30.0）?！吨袊甘彻芊戳鞑」沧R意見 (2006《中國胃食管反流病共識意見 (2006·10三亞)》［32］和《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》［8］提出對所有具有反流癥狀的患者初診時(shí)均建議行內(nèi)鏡檢查，其理由是基于我國是上消化道腫瘤高發(fā)的國家，且胃鏡檢查廣泛開展，檢查成本低，早期進(jìn)行胃鏡檢查有利于腫瘤的篩查和疾病狀態(tài)的評估。廣州地區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無報(bào)警癥狀的初診燒心患者食管癌和胃癌檢出率為0.8%腫瘤的篩查和疾病狀態(tài)的評估。廣州地區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無報(bào)警癥狀的初診燒心患者食管癌和胃癌檢出率為0.8%［33］。有meta分析發(fā)現(xiàn)亞洲地區(qū)上消化道癥狀患者初診時(shí)內(nèi)鏡檢查的腫瘤發(fā)現(xiàn)率為1.3%［34］。內(nèi)鏡檢查可以對糜爛性食管炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。目前應(yīng)用最廣泛的分級方法是洛杉磯分級。洛杉磯分級與酸暴露、食管動力異常［食管下括約肌（lowesophagealsphincter，LES下降下降相關(guān)提示洛杉磯分級可用于指示 GERD疾病的嚴(yán)重程度［35-36且可預(yù)測治療效果和臨床預(yù)后。洛杉磯分級-C或D級患者夜間酸暴露時(shí)間更長，可能與這類食管炎患者的夜間酸清除困難有關(guān)［37］。部分NERD患者胃鏡下可見微小病變，但其特異性不高。亦有研究發(fā)現(xiàn)在抑酸治療后，這些微小病變部分或完全消失［38-39］，因此有學(xué)者認(rèn)為微小病變與NERD的發(fā)生有關(guān)［38］微小病變與NERD的發(fā)生有關(guān)［38］。放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色內(nèi)鏡有利于觀察 GERD患者的胃食管交界處的細(xì)微結(jié)構(gòu)，并篩查早期食管癌［40-41］。臨床尚有一些新的內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)技術(shù)如智能分光比色技術(shù)等 可提高微小病變的檢出率，但其靈敏性和特異性有限。 食管鋇劑造影檢查不推薦作為胃食管反流的常規(guī)檢查，但可用于食管裂孔疝的檢查。在進(jìn)行抗反流手術(shù)的患者中應(yīng)用食管鋇劑造影檢查，食管鋇劑造影檢查不推薦作為胃食管反流的常規(guī)檢查，但可用于食管裂孔疝的檢查。在進(jìn)行抗反流手術(shù)的患者中應(yīng)用食管鋇劑造影檢查，可明確是否存在食管裂孔疝及其大小和位置［42］。對于存在胸痛、吞咽困難等不典型反流癥狀的患者，為判斷是否存在胃食管結(jié)合部流出道梗阻，也可行食管鋇劑造影檢查［43］。共識意見 7：共識意見 7：食管反流監(jiān)測可提供反流的客觀證據(jù)，以明確診斷。單純食管pH監(jiān)測可檢測酸反流，食管阻抗 -pH監(jiān)測可同時(shí)檢測酸反流和非酸反流（推薦級別： A+，89.7%；A，6.9%。證據(jù)等級：高質(zhì)量）。食管反流監(jiān)測可檢測食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流，為胃食管反流提供客觀的診斷證據(jù)。食管反流監(jiān)測可檢測食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流，為胃食管反流提供客觀的診斷證據(jù)。具有典型的反流癥狀但內(nèi)鏡檢查正常、 癥狀不典型、為24h；無線膠囊pH監(jiān)測時(shí)間最長達(dá)96h。食管單純pH監(jiān)測僅能檢測酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測可檢測酸反流和非酸反流，還可區(qū)分藥物治療無效或擬行抗反流手術(shù)的患者需行食管反流監(jiān)測［44］2018年GERD診斷的里昂標(biāo)準(zhǔn)將食管反流監(jiān)測列為GERD的確診方法食管反流監(jiān)測可采用導(dǎo)管式監(jiān)測或膠囊式監(jiān)測。導(dǎo)管式監(jiān)測時(shí)間一般為24h；無線膠囊pH監(jiān)測時(shí)間最長達(dá)96h。食管單純pH監(jiān)測僅能檢測酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測可檢測酸反流和非酸反流，還可區(qū)分反流內(nèi)容物性質(zhì)（液體、氣體或混合反流），可提高 GERD的診斷率［46-47］，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整治療策略，可提高治療效果 ［48］。目前建議在未使用PPI的患者中進(jìn)行單純食管 pH監(jiān)測以明確GERD的診斷和指導(dǎo)治療和指導(dǎo)治療［49］，若患者正在使用 PPI，則需進(jìn)行食管阻抗-pH監(jiān)測以評估患者癥狀難以控制的原因 ［48,50］。GERD患者PPI治療的有效預(yù)測因子［51］。通常以AET>4.2%作為異常酸反流的標(biāo)準(zhǔn)［52］。2018年GERD診斷的里昂標(biāo)準(zhǔn)提出將陽性標(biāo)準(zhǔn)提高至AET>6%［45］，目的是更好地篩選出真正的反流患者。我國食管反流監(jiān)測的主要指標(biāo)為酸暴露時(shí)間百分比(acidexposuretime，AET24h內(nèi)食管pH值<4GERD患者PPI治療的有效預(yù)測因子［51］。通常以AET>4.2%作為異常酸反流的標(biāo)準(zhǔn)［52］。2018年GERD診斷的里昂標(biāo)準(zhǔn)提出將陽性標(biāo)準(zhǔn)提高至AET>6%［45］，目的是更好地篩選出真正的反流患者。我國的研究發(fā)現(xiàn)，以里昂標(biāo)準(zhǔn)中AET>6%的作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，我國RE患者中存在病理性反流的比例僅為33于中國GERD的診斷［53］數(shù)和癥狀相關(guān)概率評估反流與癥狀的關(guān)聯(lián)性，預(yù)測抑酸治療的療效，以輔助GERD以輔助GERD診斷［44-45-pH監(jiān)測過程中反流后吞咽誘導(dǎo)（post-refluxswallow-inducedperistalticwaveindex，PSPWI）可反映患者的食管收縮儲備情況，輔助GERD診斷并有效鑒別RENERD、功能性燒心和健康人［54］。夜間基線阻抗(meannocturnalbaselineimpedance，GERD診斷，鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人，并可預(yù)測抗酸治療療效GERD診斷，鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人，并可預(yù)測抗酸治療療效［55］。這些新的指標(biāo)目前尚未作為反流檢測的主要參數(shù)，但值得進(jìn)一步研究其臨床應(yīng)用的價(jià)值。 食管黏膜阻抗技術(shù)是近年來研發(fā)用于 GERD診斷的新技術(shù)。該技術(shù)通過檢測食管黏膜瞬時(shí)阻抗值，反映食管黏膜屏障功能，進(jìn)而判斷是否存在長期慢性反流，檢測方法微創(chuàng)、方便。過檢測食管黏膜瞬時(shí)阻抗值，反映食管黏膜屏障功能，進(jìn)而判斷是否存在長期慢性反流，檢測方法微創(chuàng)、方便。研究發(fā)現(xiàn)GERD患者的食管黏膜阻抗值明顯低于非GERD患者，食管黏膜阻抗值隨著檢測部位的升高而增加，且食管黏膜阻抗值對于診斷食管炎具有較高的特異性和陽性預(yù)測價(jià)值［56］食管炎具有較高的特異性和陽性預(yù)測價(jià)值［56］目前已經(jīng)采用球囊導(dǎo)管，阻抗檢測通道位于球囊兩側(cè)，可更好貼合食管準(zhǔn)確檢測黏膜阻抗值，并形成黏膜阻抗地形圖，較直觀地對GERD進(jìn)行診斷［57］。共識意見8：食管高分辨率測壓可檢測GERD患者的食管動力狀態(tài)，并作為抗反流內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)前的常規(guī)評估手段（推薦級別：A+，62.1A，34.5）。食管高分辨率測壓可反映食管的動力狀態(tài)，包括食管體部的動力障礙食管高分辨率測壓可反映食管的動力狀態(tài)，包括食管體部的動力障礙和胃食管交界處的形態(tài)特點(diǎn)。GERD患者常見的動力障礙表現(xiàn)為無效食管動力和片段蠕動［58］，胃食管交界處的形態(tài)可反映LES與膈肌之間的關(guān)系，診斷食管裂孔疝有較高的靈敏性［59］。食管高分辨率測壓診斷GERD價(jià)值有限，但可了解GERD常見的發(fā)病機(jī)制，包括瞬間診斷GERD價(jià)值有限，但可了解GERD常見的發(fā)病機(jī)制，包括瞬間LES松弛、胃食管交界處低壓和食管清除功能下降等。Jackhammer食管等不適合進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的疾病 ［60］食管測壓時(shí)行激發(fā)試驗(yàn)如多次快速飲水試驗(yàn)等可評估食管體部的收縮儲備功能，食管高分辨率測壓是內(nèi)鏡下或外科抗反流手術(shù)前的基本評估手段，可Jackhammer食管等不適合進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的疾病 ［60］食管測壓時(shí)行激發(fā)試驗(yàn)如多次快速飲水試驗(yàn)等可評估食管體部的收縮儲備功能，判斷患者術(shù)后是否容易出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥［61］。此外，通過食管測壓可以定位LES(endolumenalfunctional(endolumenalfunctionallumenimagingprobe，EndoFlip)技術(shù)是一項(xiàng)用來評價(jià)管腔結(jié)構(gòu)擴(kuò)張程度的新技術(shù)，該技術(shù)將球囊放置于GERD患者的胃食管交界處，通過球囊內(nèi)阻抗通道測量所在平面等容擴(kuò)張時(shí)壓力與橫截面積的比值，判斷GERD患者胃食管交界處的可擴(kuò)張性，有利于評估患者抗反流屏障功能［62］和指導(dǎo)抗反流手術(shù)［63-64］。共識意見共識意見GERD戒煙、抬高床頭等（推薦級別：A+，76.7高質(zhì)量）。GERD與不良生活方式密切相關(guān)。一項(xiàng)BMI與GERD癥狀發(fā)生關(guān)系的增加與GERDBMIGERD癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，BMI>35kg/m2時(shí)GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)2.93［65］。大規(guī)模人群隊(duì)列調(diào)查發(fā)現(xiàn)，減肥可明顯減少GERD患者下降超過3.5kg/m的GERD患者癥狀都明顯減少，表明減輕體重能提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與 BMI治療的成功率，療效與 BMI下降程度相關(guān)［66］。吸煙與GERD發(fā)生密切相關(guān)［67-68］。系統(tǒng)綜述顯示，戒煙能減少正常體重患者的反流癥狀［69］。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)戒煙對GERD治療有益，患者戒煙后癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善［70-71］。另有系統(tǒng)綜述顯示睡眠時(shí)抬高床頭可明顯縮短食管酸暴露時(shí)間，有效控制反流癥狀［72眠時(shí)抬高床頭可明顯縮短食管酸暴露時(shí)間，有效控制反流癥狀［72］。國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，PPI治療同時(shí)糾正不良飲食生活方式，癥狀緩解率（94.1）明顯高于未糾正不良生活方式的單純藥物治療者（85.9%）［68］。共識意見10：PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物，單劑量治療4~8周（推薦級別：A+，58.6A，27.6）。大量研究證據(jù)表明 PPI大量研究證據(jù)表明 PPI在緩解GERD癥狀、愈合糜爛性食管炎方面的療效優(yōu)于組織胺2受體阻滯劑，是治療GERD誘導(dǎo)緩解和維持治療的首選藥物。P-CAB通過競爭性阻斷H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流癥狀的緩解方面不劣于PPI狀的緩解方面不劣于PPI［30,73-77］提示P-CAB伏諾拉生（vonoprazan）20mg（1次/d）和蘭索拉唑30mg（1次/d）治療RE8周的愈合率分別達(dá)92.491.3重度食管炎愈合率的亞組分析顯示，伏諾拉生優(yōu)于蘭索拉唑，洛杉磯分級為C和D84.080.6%［29［29］。單劑量PPI或P-CAB治療無效可改用雙倍劑量，一種無效可嘗試換用另一種。PPI雙倍劑量治療可使24h內(nèi)胃內(nèi)pH值>4的時(shí)間持續(xù)15.6~20.4h，更高劑量的效果與雙倍劑量相似［78］；P-CAB雙倍劑量時(shí)控制胃內(nèi)pH值>4的時(shí)間明顯優(yōu)于單倍劑量［77］。來自日本的一量時(shí)控制胃內(nèi)pH值>4的時(shí)間明顯優(yōu)于單倍劑量［77］。來自日本的一項(xiàng)RCT顯示，對于標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI療效不佳的RE患者，增加劑量可更有效地緩解反流癥狀和達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合［79］。（47.5%~81.7%）［80］。另一項(xiàng)針對PPI治療408例輕度食管炎的RCT顯示，在隨訪12周時(shí)癥狀復(fù)發(fā)率8周組明顯低于4周組（47.8%P-CAB或PPI的療程為4~8周。一項(xiàng)meta分析共納入了15316例患者，比較不同PPI治療RE的效果，結(jié)果顯示無論使用何種PPI周（47.5%~81.7%）［80］。另一項(xiàng)針對PPI治療408例輕度食管炎的RCT顯示，在隨訪12周時(shí)癥狀復(fù)發(fā)率8周組明顯低于4周組（47.8%比62.5P=0.009）［81］。2015年的一項(xiàng)關(guān)于伏諾拉生與蘭索拉唑?qū)Ρ戎委烺E黏膜愈合的RCT4組患者黏膜愈合率分別達(dá)94.093.22周療程的91.9%和88.6%91.9%和88.6%［82］。共識意見：維持治療方法包括按需治療和長期治療。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎（洛杉磯分級為A和B級）患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物（推薦級別：A+，63.3A，30.0%。證據(jù)等級：高質(zhì)量）。A，30.0%。證據(jù)等級：高質(zhì)量）。維持治療包括按需治療和長期治療。考慮到長期服藥的成本和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，需要綜合療效、安全性、成本、藥物偏好和服藥頻率等進(jìn)行選擇。從癥狀緩解和內(nèi)鏡下黏膜愈合率等方面進(jìn)行總體考慮，PPI或P-CABPPI或P-CAB是最經(jīng)濟(jì)、有效的治療藥物［83-84和輕度食管炎患者通過 PPI或P-CAB的按需治療能很好地控制癥狀，尤其是NERD患者。一項(xiàng)納入 598例NERD患者的RCT結(jié)果顯示，就患者依從性角度考慮，PPI按需治療組不劣于每日治療組，能緩解82.1%日服用I（0%I2日服用I（0%I2（1，95%CI0.15~0.29），且依從性更高［86］。一項(xiàng)前瞻性研究納入使用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI規(guī)律治療至少130NERD20mg伏諾拉生（1次/d）按需治療8周后，患者的滿意度和癥狀分?jǐn)?shù)與使用PPI時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［87］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，伏諾拉生2020mg按需治療輕度食管炎患者 24周的緩解率為86.2%［88］。共識意見12：PPI或P-CAB停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎（洛杉磯分級為C和D級患者通常需要長期維持治療（%A，13.3）。研究顯示，停用抑酸劑治療后仍存在癥狀的研究顯示，停用抑酸劑治療后仍存在癥狀的GERD患者， 以及重度食管炎患者需接受抑酸劑長期維持治療［89］。一項(xiàng)納入539例不同程度食管炎患者的前瞻性、隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更6個(gè)月后每日治療組中約81%的患者仍能維持食管黏5858重度食管炎患者的食管黏膜愈合 ［90］。另一項(xiàng)關(guān)于PPI長期維持治療RE的研究顯示，每日PPI治療6個(gè)月能使84%~85%的患者維持內(nèi)鏡下緩解［91］。我國一項(xiàng)比較伏諾拉生與蘭索拉唑維持治療RE患者的3期臨床研究顯示，服用伏諾拉生24周時(shí)10mg1次/d組和20mg1次/d組的復(fù)發(fā)率分別為 13.3%和12.3%，低于蘭索拉唑15mg1次/d組的25.5%（數(shù)據(jù)待發(fā)表）。共識意見共識意見注意長期抑酸治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)， 以及藥物間相（）。PPI長期應(yīng)用可能發(fā)生的不良反應(yīng)報(bào)道多限于回顧性研究，缺乏高質(zhì)量的RCT。長期應(yīng)用PPI，胃內(nèi)pH值升高，可能導(dǎo)致細(xì)菌過度增長，增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的機(jī)會。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入量的RCT。長期應(yīng)用PPI，胃內(nèi)pH值升高，可能導(dǎo)致細(xì)菌過度增長，增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的機(jī)會。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入754例發(fā)生醫(yī)院內(nèi)難辨梭狀芽孢桿菌感染的患者，多因素Cox回歸分析提示持續(xù)使用PPI增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.595CI1.1~2.0）［92］。另一項(xiàng)納入56項(xiàng)研究的meta分析顯示，PPI的應(yīng)用增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)（孢桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.99CI1.73~2.30）［93］。PPI與氯吡格雷相互作用是否增高心血管事件受到重視，最近一篇納入吡格雷相互作用是否增高心血管事件受到重視，最近一篇納入66項(xiàng)研究的meta分析顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生率［94］。2013年美國GERD診治指南和2015年日本基于證據(jù)為基礎(chǔ)的GERD臨床實(shí)踐指南均認(rèn)為，高質(zhì)量研究和多數(shù)中等質(zhì)量的研究顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。一些研究提示長期使用PPI可能增加社區(qū)獲得性肺炎、胃癌和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)，但由于這些研究影響因素過多，難以確立因果關(guān)系。長期使用研究顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。一些研究提示長期使用PPI可能增加社區(qū)獲得性肺炎、胃癌和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)，但由于這些研究影響因素過多，難以確立因果關(guān)系。長期使用PPI增加骨折［95-96］、營養(yǎng)吸收不良［97］、癡呆等風(fēng)險(xiǎn)也有病例報(bào)道，但限于 觀察性研究，無法確立因果關(guān)系，臨床意義有限。 P-CAB上市時(shí)間較短，短期研究僅提示可能出現(xiàn)與抑酸相關(guān)的高胃泌素血癥P-CAB上市時(shí)間較短，短期研究僅提示可能出現(xiàn)與抑酸相關(guān)的高胃泌素血癥［98］。長期應(yīng)用可能發(fā)生的不良反應(yīng)目前尚無報(bào)道，需進(jìn)一步臨床觀察其長期使用的安全性。共識意見14：抗酸劑可快速緩解反流癥狀（推薦級別：A+，26.7%；A，63.3%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）。A，63.3%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）?？顾釀┲缚煽焖僦泻臀杆岬闹苿?，快速緩解反流癥狀，用于GERD的對癥治療，但不主張長期使用。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。短期使用抗酸劑可改善患者反流、燒心癥狀［99-101［99-101］。一項(xiàng)隨機(jī)、多中心的研究比較抗酸劑、組織胺2受體拮抗劑和安慰劑在控制患者燒心癥狀時(shí)的療效，結(jié)果表明抗酸劑緩解燒心癥狀更快、效果更好［102］。共識意見15：促動力藥聯(lián)合抑酸藥物對緩解GERD患者的癥狀可能有效（推薦級別：A+，26.7有效（推薦級別：A+，26.7）。歐美國家較少應(yīng)用促動力藥治療歐美國家較少應(yīng)用促動力藥治療GERD和歐洲指南推薦促動力藥聯(lián)合抑酸藥物治療部分GERD患者，在改善癥狀上有一定補(bǔ)充作用，但不推薦單獨(dú)使用促動力藥物［100-101,103而美國指南則明確指出不推薦使用促動力藥治療GERD常用促動力藥物包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動素受常用促動力藥物包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動素受體激動劑如紅霉素和類似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮，選擇性5-羥色胺4受體激動劑如莫沙必利，多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5-羥色胺4多巴胺受體拮抗劑西尼必利。我國一篇納入14項(xiàng)RCT共1437例患者的meta分析，結(jié)果顯示促動力藥聯(lián)合PPI在癥狀緩解方面的療效者的meta分析，結(jié)果顯示促動力藥聯(lián)合PPI在癥狀緩解方面的療效較單用PPI更佳，但兩組間黏膜愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［104］。共識意見16：內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可改善GERD患者癥狀（推薦級別：A+，30.0A，60.0）。GERD的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)GERD的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)（transoralincisionlessfundoplicationTIF）、抗反流黏膜切除術(shù)（anti-refluxmucosectomy，ARMS）。關(guān)于內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)的臨床研究最多，且近20年的臨床應(yīng)用顯示長期療效較好［100］。其他內(nèi)鏡下治療獲得了短期療效，安全性較高，但相關(guān)的高質(zhì)量研究報(bào)道不多內(nèi)鏡下治療獲得了短期療效，安全性較高，但相關(guān)的高質(zhì)量研究報(bào)道不多［105］。國內(nèi)外RCTGERD指標(biāo)，包括食管酸暴露時(shí)間明顯降低、燒心癥狀顯著改善［106-109］。一項(xiàng)包括2468例患者的meta分析顯示，射頻治療可使糜爛性食管AETAETLES基礎(chǔ)壓力增加，燒心評分降低，其中51患者射頻治療后不再使用 PPI，患者的生命質(zhì)量亦提高［110］3項(xiàng)前瞻性隊(duì)列長期隨訪研究證實(shí)射頻治療的長期療效較可靠，隨訪8年以PPI55>60［111-113］。2項(xiàng)研究證實(shí)ARMS治療后，AET后，AET降低，胃食管閥瓣分級評分降低 ,LES壓力和完整松弛壓力均增加［114］，93.6%的患者癥狀部分或完全緩解 ［114-115］。TIF目前有2種系統(tǒng)，分別為EsophyX（美國Endogastricsolutions公司和MUSE(Medigusultrasonicsurgicalendostaplersystem，以色列以色列Medigus公司)。Testoni 等［116］對37例行TIF術(shù)的GERD患者隨訪1年，患者生命質(zhì)量評分、燒心評分、反流評分、反流癥狀指數(shù)均降低，65PPI25%的患者PPI劑量減半。國內(nèi)一篇包含5項(xiàng)RCT13項(xiàng)前瞻性觀察研究的meta分析的結(jié)果顯示，TIF治療后半年有效率為65.96低，總體滿意度為 69.15%低，總體滿意度為 69.15%［117］。共識意見共識意見17：胃底折疊術(shù)對GERD患者療效明確（推薦級別： A+，58.6%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）。方式，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)優(yōu)于開腹胃底折疊術(shù)［32,100-101,103,118 ］。國內(nèi)外的各項(xiàng)GERD相關(guān)指南均推薦對不愿長期使用PPI治療的方式，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)優(yōu)于開腹胃底折疊術(shù)［32,100-101,103,118 ］。不同時(shí)期的meta分析均證實(shí)胃底折疊術(shù)治療GERD的療效好、安全性高［32,119-120］。一篇meta分析納入了29項(xiàng)包含1892例患者的RCT，結(jié)果顯示與使用PPI相比，不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)均能更好地控制燒心、反流控制燒心、反流［119］Richter 等［120］對腹腔鏡下胃底折疊術(shù)、TIF和PPI療效進(jìn)行了meta分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下胃底折疊術(shù)在降低pH值<4的百分比、增加LES壓力、改善生命質(zhì)量3項(xiàng)指標(biāo)上療效最佳。RCT表明胃底折疊術(shù)5~10LES壓力增加，癥狀緩解，部分患者減少PPI用量［121］。磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)(magneticsphincteraugmentation磁環(huán)括約肌增強(qiáng)術(shù)(magneticsphincteraugmentation，MSA腹腔鏡將磁珠環(huán)置于胃食管交界處，增強(qiáng)抗反流屏障。一項(xiàng)研究納入152例患者，隨機(jī)對照比較隨訪1年MSA與PPI對GERD患者癥狀的療效，結(jié)果提示MSA在減少反流癥狀方面明顯優(yōu)于服用PPI的患者，且并發(fā)癥少［122者，且并發(fā)癥少［122］。納入19項(xiàng)研究MSA治療GERD的meta分析發(fā)現(xiàn)，MSA和胃底折疊術(shù)均有明顯的臨床療效，兩者在減少PPI使用和生命質(zhì)量改善方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 僅13.2%的MSA患者需要繼續(xù)服用 PPI［123］目前關(guān)于MSA的RCT和長期隨訪研究還不多，有待更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。共識意見18：GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，共識意見18：GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進(jìn)行抑酸治療試驗(yàn)（A，33.3）。研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者會表現(xiàn)出燒心、反流等典型的GERD癥狀，GERD研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者會表現(xiàn)出燒心、反流等典型的GERD癥狀，GERD的患病率高達(dá)32%~82［124；對哮喘患者進(jìn)行24h食管pH發(fā)現(xiàn)53［125］。慢性咽喉炎和睡眠呼吸暫停綜合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流［126-127］。因GERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能發(fā)揮重要作用。但關(guān)于慢性咳嗽和哮喘的meta分析未能提供足夠證據(jù)支持PPI性咳嗽和哮喘的meta分析未能提供足夠證據(jù)支持PPI治療［128］酸反流和神經(jīng)動力等因素在 GERD中的作用日益被重視。有研究發(fā)現(xiàn)伴有GERD燒心和反流典型癥狀的食管外癥狀患者在進(jìn)行PPI標(biāo)準(zhǔn)治療后，仍有10%~40%存在持續(xù)性非酸反流［129］。國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，近端酸反流和遠(yuǎn)端反流-反射均與GERD患者的反流咳嗽相關(guān)［130］。因此，抑酸治療試驗(yàn)在食管外癥狀患者中尚存爭議，但其簡便、無創(chuàng)，伴隨典型反流癥狀的食管炎癥狀患者仍可行抑酸治療試驗(yàn)。因此，抑酸治療試驗(yàn)在食管外癥狀患者中尚存爭議，但其簡便、無創(chuàng)，伴隨典型反流癥狀的食管炎癥狀患者仍可行抑酸治療試驗(yàn)。共識意見：對于抑酸治療無效的食管外癥狀患者，需進(jìn)一步評估以尋找相關(guān)原因（推薦級別：A+，65.5A，27.6等質(zhì)量）。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應(yīng)，常見的病因可為外源性刺激，如吸慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應(yīng)，常見的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒，亦可為內(nèi)源性刺激，如哮喘和GERD50%~60%的慢性喉炎和難治性咽喉痛與GERD相關(guān)。但GERD相關(guān)的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無特異性；鼻后滴注（漏）和環(huán)境刺激，和環(huán)境刺激，如暴露于某些過敏原或其他刺激物， 亦可導(dǎo)致上述癥狀。抑酸治療對GERD相關(guān)食管外癥狀的效果仍存在爭議 ［128,131-133抑酸治療無效的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相 應(yīng)?？圃u估，判斷有無其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等 ［2,134-136］共識意見共識意見0E尤其是重度食管炎(洛杉磯分級為C級和D級)患者，治療后應(yīng)定期隨訪（推薦級別：A+，90.0高質(zhì)量）。RE占GERD的30%~40RE的嚴(yán)重程度是判斷其預(yù)后的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎(洛杉磯分級為A和B級)患者通常治療4周即可黏膜愈合，而重度食管炎 (研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎(洛杉磯分級為A和B級)患者通常治療4周即可黏膜愈合，而重度食管炎 (洛杉磯分級為C和D級)患者黏膜愈合通常需要8周或更長時(shí)間，且愈合率低 ［137］。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，隨著食管炎嚴(yán)重程度增加， PPI治療的愈合率下降［138-141］。研究發(fā)現(xiàn)重度食管炎對巴雷特食管的發(fā)現(xiàn)有影響［142-143］。一項(xiàng)對172例食管炎患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，治療前發(fā)現(xiàn)巴雷特食管的患者，在PPI治療(平均11周)后巴雷特食管的檢出率為12%［143磯分級為C和D級)患者治療后復(fù)查內(nèi)鏡的目的，一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外巴雷特食管磯分級為C和D級)患者治療后復(fù)查內(nèi)鏡的目的，一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外巴雷特食管［144-145］。共識意見21：巴雷特食管是GERD的并發(fā)癥，診斷需要依賴內(nèi)鏡和病理檢查（）。巴雷特食管是GERD的重要并發(fā)癥，定義為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱巴雷特食管是GERD的重要并發(fā)癥，定義為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對于胃食管結(jié)合部上移，并且組織學(xué)證實(shí)正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、賁門腺黏膜化生和腸黏膜上皮化生3上皮化生的巴雷特食管發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查除了可以判斷巴雷特食管的有無，還可以明確其組織學(xué)類型，以及是上皮化生的巴雷特食管發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查除了可以判斷巴雷特食管的有無，還可以明確其組織學(xué)類型，以及是否合并異型增生，有助于制定治療和隨訪策略［2,146-147］。共識意見2應(yīng)積極進(jìn)行隨訪、內(nèi)鏡或手術(shù)治療（推薦級別： A+，60.7%內(nèi)鏡或手術(shù)治療（推薦級別： A+，60.7%；A，39.3%。證據(jù)等級：中等質(zhì)量）。現(xiàn)有證據(jù)表明，巴雷特食管有發(fā)展為食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌。一項(xiàng)單中心研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在最終診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或食管癌的患者中，532次連續(xù)的內(nèi)鏡檢查和活組織檢查但結(jié)果為非腫瘤性病變［148次連續(xù)的內(nèi)鏡檢查和活組織檢查但結(jié)果為非腫瘤性病變［148分析結(jié)果顯示，無異型增生、低級別異型增生和高級別異型增生的巴雷特食管進(jìn)展為食管腺癌的年發(fā)病率分別為0.330.546.58%［149-151］。內(nèi)鏡檢查和活組織檢查監(jiān)測巴雷特食管是目前唯一證據(jù)相對充足的隨訪方法［2,146］英國和亞太共識推薦的隨訪間隔時(shí)間均為3~5英國和亞太共識推薦的隨訪間隔時(shí)間均為3~5為此類患者內(nèi)鏡隨訪的獲益并不明確［2］。伴有低級別異型增生的巴雷特食管患者，應(yīng)予以密切隨訪，或進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或消融治療；合并高級別異型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考慮行內(nèi)鏡下切除治療，但需要對病變浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評估，不符合內(nèi)鏡下治療指征的可考慮外科手術(shù)治療估，不符合內(nèi)鏡下治療指征的可考慮外科手術(shù)治療［2,146,152-153］。共識意見：合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需抑酸維持治療，以改善吞咽困難的癥狀和減少再次擴(kuò)張的需要（推薦級別：35.5）。食管狹窄是 RE食管狹窄是 RE的并發(fā)癥之一。主要治療方法是氣囊或探條擴(kuò)張，但術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率［154］。Sgouros等［155］依據(jù)食管測壓、pH監(jiān)測等結(jié)果，予食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后有明確GERD的患者長期口服奧美拉唑，其余患者則隨機(jī)分為口服奧美拉唑組和口服安慰劑組；結(jié)果發(fā)現(xiàn)有明確GERD的患者口服PPI后無一例復(fù)發(fā)，與口服安慰劑組相比，口服奧美拉唑組復(fù)發(fā)率顯著下降，表明口服PPI可降低食管狹窄擴(kuò)張術(shù)后的復(fù)發(fā)率。研究證實(shí) P-CAB術(shù)后的復(fù)發(fā)率。研究證實(shí) P-CAB可有效治療RE，為GERD食管狹窄患者擴(kuò)張治療后的抑酸維持治療提供了新的選擇［29-30］。級：中等質(zhì)量）。共識意見24：難治性GERD指雙倍劑量PPI治療8周后反流、燒心等癥狀無明顯改善者（推薦級別：A+，51.7A，41.4級：中等質(zhì)量）。難治性GERD的定義尚存爭議，主要是集中在PPI治療的劑量和療程尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有觀點(diǎn)認(rèn)為只有雙倍劑量口服PPI治療效果欠佳時(shí)才能稱作PPI治療失敗。然而亦有觀點(diǎn)認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療效果不佳時(shí)即可認(rèn)為是治療失?。?56時(shí)即可認(rèn)為是治療失敗［156］PPI治療失敗的GERD稱為難治性GERD［2］。有觀點(diǎn)認(rèn)為難治性 GERD指雙倍劑量的PPI治療至少12周，燒心和(或)反流癥狀仍無改善［157］觀點(diǎn)將難治性GERD定義為雙倍劑量PPI治療至少8明顯改善［1588周療程的抑酸劑治療后反流、燒心等癥狀無明顯改善者定義為難治性GERD8周療程的抑酸劑治療后反流、燒心等癥狀無明顯改善者定義為難治性GERD共識意見25：引起難治性GERD的原因很多，處理首先需檢查患者的服藥依從性，優(yōu)化PPI的使用或更換P-CAB（推薦級別：A+，56.7A，36.7）。導(dǎo)致難治性GERD的原因很多。未糾正不良生活方式、不遵醫(yī)囑服藥、導(dǎo)致難治性GERD的原因很多。未糾正不良生活方式、不遵醫(yī)囑服藥、-pH監(jiān)測有助于分析PPI治療效果不佳的原因，并根據(jù)檢測PPI種類，或換用 P-CAB種類，或換用 P-CAB。一項(xiàng)納入24例經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)的 PPI難治性RE患者的前瞻性研究，接受伏諾拉生20mg治療4周后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，并采用GerdQ評估癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首劑伏諾拉生即可顯著改善PPI難治性RE患者癥狀評分，6d后癥狀消失并持續(xù)4周［159］。一項(xiàng)開放標(biāo)簽、單中心、觀察性研究顯示，伏諾拉生初始治療和維持治療均可顯著改善可顯著改善PPI難治性GERD患者的燒心癥狀［160］。共識意見26：難治性GERD患者需行內(nèi)鏡、食管高分辨率測壓和食-pH監(jiān)測等檢查。（推薦級別：A+，69.0A，31.0據(jù)等級：中等質(zhì)量）。內(nèi)鏡檢查和活組織檢查有助于排除其他食管和胃的疾病，如嗜酸性食管炎和其他原因食管炎。食