2021年中醫(yī)診所備案所需材料

2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07中醫(yī)診所備案所需材料歐陽(yáng)光明（2021.03,07）一、申報(bào)材料（一式3份）（1）中醫(yī)診所備案信息表（帶背書）。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定申請(qǐng)表（工商核名單）。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簡(jiǎn)明材料。（法定代表人簽字表、法定代表人任職證明、任職履歷表、身份證）（法人機(jī)構(gòu)需要【事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記登記證書等】，個(gè)人舉辦不需要）。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)明材料（醫(yī)務(wù)人員聘用意向書、主要負(fù)責(zé)人簽字表、履歷表、從事衛(wèi)生經(jīng)歷、相關(guān)證件復(fù)印件）。（5）擬選醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明及房屋使用意向證明（一樓起臨街獨(dú)立商業(yè)用房）。（6）建筑設(shè)計(jì)平面圖。（按實(shí)際比例尺作圖并標(biāo)識(shí)清楚，指示明晰）。（1:100全標(biāo)尺標(biāo)明上下水門窗排風(fēng)及污水處理）。（7）診所設(shè)備清單。（8）衛(wèi)生技術(shù)人員目錄及所有衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)證件復(fù)印件。（9）委托辦理人員簽字（診所備案非主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和被委托人的姓名、身份證號(hào)碼，委托人需親筆簽名）。2021.03.07二、附件：2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編

2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07*歐陽(yáng)光明*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編診所名稱診所地址法人名稱（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號(hào)（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）法定代表人（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師（可另附頁(yè)）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）護(hù)理人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）2021.03.07

診所房屋平面布局圖（可另附頁(yè)）診所設(shè)備清單（可另附頁(yè)）所有制形式國(guó)有□ 集體□ 股份□私有□其它□經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性□ 非營(yíng)利性□診療范圍診療科目中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人（蓋章） 簽字：年月 日委托辦理人簽字簽 字：年月 日縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門意見(jiàn)備案機(jī)關(guān)蓋章： 審核人簽字：年月 日*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07注：1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)）留存，一份由備案的縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2021.03.072、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒(méi)有的填寫無(wú)。2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編

2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.073、個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓名職務(wù)人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關(guān)系所在單位（章）年月曰身份證E復(fù)印件：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法定代表人印章：年月曰醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字表姓名職務(wù)人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字人事關(guān)系所在單位（章）*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07衛(wèi)生局：茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部、離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門 上級(jí)主管部門或公安派出所（章） 或衛(wèi)生行政部門（章）年月日注：無(wú)主管單位的由戶籍所在地公安派出所證明（內(nèi)容：?jiǎn)挝环ㄈ说哪塥?dú)立承擔(dān)民事責(zé)任，個(gè)人的為非正在服刑人員、具有完全民事行為能力）；由原執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所轄衛(wèi)生行政部門證明（內(nèi)容：不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員，五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故，非因違法被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，非被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人，非因道德敗壞被開(kāi)除公職或被開(kāi)除公職未滿五年的醫(yī)務(wù)人員）。2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編

2021.03.07*歐陽(yáng)光明**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編2021.03.07附表9:任職履歷表*歐陽(yáng)光明*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編姓名現(xiàn)名性別出生年月相片曾用名郵編聯(lián)系電話現(xiàn)有文化程度民族職稱籍貫原籍出生地址身份證號(hào)要特長(zhǎng)填表人簽字、蓋章： 年月曰審查機(jī)關(guān)蓋章年月日2021.03.07

年月至年月在何地區(qū)何部門任何職證明人有相關(guān)證件發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)畢業(yè)證書任職資格證書醫(yī)師資格證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書護(hù)士資格證書護(hù)士執(zhí)業(yè)證書2021.03.07*歐陽(yáng)光明**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編從事衛(wèi)生工作前后履歷甲方（單位名稱）： 電話：乙方（職工姓名）： 電話：家庭地址：

*歐陽(yáng)光明歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編甲方因工作需要，公共聘用工作人員，為了更好地履行甲、乙方的權(quán)益和義務(wù)，根據(jù)國(guó)家勞工法律、法規(guī)及規(guī)定，在平等自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，雙方簽訂本合同。一、乙方的工作崗位為 ，必要時(shí)甲方可調(diào)整安排。二、本合同采用固定期限形式：合同期為年，自年月日至年月日。三、乙方必須將畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、身份證、醫(yī)師（或護(hù)士）資格及注冊(cè)證放置身邊備查驗(yàn)，并交一份復(fù)印件供甲方備案（恕不退還）。四、乙方應(yīng)及時(shí)完成甲方所分配的任務(wù)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，執(zhí)行勞動(dòng)安全衛(wèi)生規(guī)定，遵守勞動(dòng)紀(jì)律、職業(yè)道德、工作制度、崗位職責(zé)、做好本職工作。五、乙方必需有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，為醫(yī)清廉、，不以醫(yī)謀私、不收受紅包等，嚴(yán)禁向患者及家屬索取小費(fèi)。六、甲方有權(quán)對(duì)乙方履行各項(xiàng)制度進(jìn)行督促、檢查、考核和獎(jiǎng)勵(lì)。甲方可視情節(jié)輕重，給予不同的處分，直至解聘開(kāi)除。七、乙方有下列情形之一的甲方有權(quán)解除聘用合同：1、嚴(yán)重違反各項(xiàng)制度的，給甲方造成重大損失的；2、被依法追究刑事責(zé)任的；3、有貪污、盜竊、賭博、打架斗毆等行為的。八、乙方有下列情形之一的甲方可以解除合同，但應(yīng)提前三十日以書面形式通知乙方：1、乙方患病或非因公負(fù)傷，不能從事原工作和甲方另行安排的工作的；2、甲方認(rèn)為需要裁減人員時(shí)；3、合同期限滿，不再任用時(shí)。九、甲方對(duì)乙方在工作期間內(nèi)提供的勞動(dòng)工資，月基礎(chǔ)工資（包括甲方與乙方商定正常日延長(zhǎng)工作時(shí)補(bǔ)貼在內(nèi)）：元，每月獎(jiǎng)金（含伙食補(bǔ)助）：元。工資發(fā)放日為每月日，發(fā)放上一個(gè)月的工資逾期未發(fā)，從超出的第5日起每日按勞動(dòng)工資的1%標(biāo)準(zhǔn)賠給對(duì)方。十、如因工作需要，乙方在工作中需要加班時(shí)，甲方應(yīng)給予加班費(fèi)補(bǔ)貼，乙方不得以任何借口拒絕加班。十一、一方違反合同，給對(duì)方造成損失時(shí)，根據(jù)損害的后果和責(zé)任大小承認(rèn)違約的責(zé)任。十二、其它事項(xiàng)本合同沒(méi)有訂明的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行或雙方協(xié)商解決。雙方當(dāng)事人需要變合同內(nèi)容的