欽州市第一人民醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)

技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)欽州市第一人民醫(yī)院普外三科鄧偉直腸肛管周圍膿腫病因和分類

病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫較常見。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。治療未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥物②熱水坐?、劬植坷懑煝芸诜彏a劑減輕排便時(shí)疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位的可在直視下進(jìn)行，較高時(shí)需通過肛鏡進(jìn)行。肛瘺analfistula肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺至少有一個(gè)外口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個(gè)瘺管，復(fù)雜性有多個(gè)外口和瘺管。瘺管與括約肌的關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。治療肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。瘺管切開術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。肛瘺掛線方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。肛裂a(bǔ)nalfissure肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時(shí)用力過錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢查可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。治療非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤(rùn)滑。熱水坐浴。擴(kuò)肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。痔hemorrhoid痔是齒線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。病因靜脈曲張學(xué)說:直遙上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、肛周感染。肛墊下移學(xué)說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時(shí)伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。3、7、11點(diǎn)混合痔血栓性外痔內(nèi)痔治療一般治療:保持大便通通暢，熱水坐坐浴，肛管內(nèi)內(nèi)用栓劑。血血栓性外痔熱熱敷、外敷消消炎止痛藥，，內(nèi)痔脫出手手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期期內(nèi)痔。常用用硬化劑有5%魚肝油酸酸鈉、5%石石炭酸植物油油等。膠圈套扎法:適用于一、二二、三內(nèi)痔。。將特制膠圈圈套在痔根部部，使痔缺血血、壞死、脫脫落。注射療法器械套扎法內(nèi)痔膠圈套扎扎術(shù)手術(shù)療法痔切除術(shù)齒線上粘膜縫縫合，皮膚切切口敞開。痔環(huán)狀切除術(shù)術(shù)手術(shù)借助長(zhǎng)8～12cm有炳軟木園園柱，插入肛肛門將痔拖出出切除，間斷斷縫合內(nèi)外創(chuàng)創(chuàng)緣。容易感感染，術(shù)后需需定期擴(kuò)肛。。外痔血栓剝離離術(shù)局麻放射狀切切開皮膚取栓栓，術(shù)后敞開開傷口，換藥藥至愈合。痔切除術(shù)內(nèi)痔環(huán)切術(shù)(1)軟木塞塞(2)插入軟軟木塞，拉出出環(huán)痔，固定定環(huán)痔(3)環(huán)行，，切開外層粘粘膜，分離痔痔核(4)環(huán)行切切斷內(nèi)層粘膜膜，縫合內(nèi)、、外粘膜(5)環(huán)痔切切除后，局部部引流結(jié)腸癌carcinomaofcolon結(jié)腸癌是胃腸腸道中常見的的惡性腫瘤。。40~50歲歲發(fā)病率最高高。與家家族族性性結(jié)結(jié)腸腸息息肉肉病病、、結(jié)結(jié)腸腸腺腺瘤瘤、、潰潰瘍瘍性性結(jié)結(jié)腸腸炎炎、、克克隆隆氏氏病病及及結(jié)結(jié)腸腸血血吸吸蟲蟲病病肉肉芽芽腫腫有有關(guān)關(guān)。。與高高脂脂高高蛋蛋白白低低纖纖維維飲飲食食有有關(guān)關(guān)。。乙狀狀結(jié)結(jié)腸腸＞＞盲盲腸腸＞＞升升結(jié)結(jié)腸腸＞＞橫橫結(jié)結(jié)腸腸＞＞降降結(jié)結(jié)腸腸＞＞肝肝曲曲脾脾曲曲診斷斷中年年以以上上有有排排便便習(xí)習(xí)慣慣改改變變、、不不明明原原因因的的消消瘦瘦，，貧貧血血、、腹腹部部腫腫塊塊結(jié)結(jié)者者，，需需進(jìn)進(jìn)一一步步檢檢查查。。X線線:全全消消鋇鋇餐餐及及鋇鋇灌灌腸腸。?？煽沙龀霈F(xiàn)現(xiàn)腸腸壁壁僵僵硬硬、、粘粘膜膜破破壞壞、、充充盈盈缺缺損損、、腸腸管管腔腔狹狹窄窄等等。。結(jié)腸腸鏡鏡檢檢查查:直直視視下下活活檢檢。。B超超、、CT和和MRI檢檢查查:對(duì)對(duì)癌癌腫腫的的部部位位，，大大小小以以及及與與周周圍圍組組織織的的關(guān)關(guān)系系，，淋淋巴巴及及肝肝轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移的的判判定定有有一一定定價(jià)價(jià)值值。。血清清癌癌胚胚抗抗原原(CEA):60%，，可可判判定定預(yù)預(yù)后后。。直腸腸粘粘液液T-抗抗原原試試驗(yàn)驗(yàn):可篩篩查查高高危危人人群群。。治療療以手手術(shù)術(shù)切切除除為為主主的的綜綜合合治治療療。1.術(shù)術(shù)前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備常規(guī)規(guī)術(shù)術(shù)前前準(zhǔn)準(zhǔn)備備，，手手術(shù)術(shù)前前二二天天進(jìn)進(jìn)少少渣渣或或無無渣渣飲飲食食；；術(shù)術(shù)前前1～～2天天服服緩緩瀉瀉劑劑；；清清潔潔灌灌腸腸，，根根據(jù)據(jù)有有無無排排便便困困難難于于術(shù)術(shù)前前一一日日或或數(shù)數(shù)日日進(jìn)進(jìn)行行。。口口服服腸腸道道抗抗菌菌藥藥物物:甲甲硝硝唑唑、、新新霉霉素素、、紅紅霉霉素素、、卡卡那那霉霉素素等等。。全腸腸道道灌灌洗洗:術(shù)術(shù)前前一一日日中中午午進(jìn)進(jìn)流流質(zhì)質(zhì)飲飲食食，，午午餐餐后后4小小時(shí)時(shí)開開始始灌灌洗洗，，每每1000ml37℃℃左左右右的的溫溫開開水水加加氯氯化化鈉鈉6g、、碳碳酸酸氫氫鈉鈉2.5g、、氯氯化化鉀鉀0.75g。。灌灌洗洗液液經(jīng)經(jīng)鼻鼻飼飼橡橡膠膠管管注注入入，，開開始始速速度度為為3000～～4000ml/h，，以以后后2000～～3000ml/h，，直直至至肛肛門門排排出出的的液液體體清清凈凈而而無無糞糞質(zhì)質(zhì)為為止止，，全全過過程程約約需需3小小時(shí)時(shí)左左右右，，灌灌洗洗液液量量不不應(yīng)應(yīng)少少于于6000ml。。手術(shù)方方法根治性性切除除范圍圍包括括癌腫腫所在在的腸腸段及及其供供應(yīng)動(dòng)動(dòng)脈旁旁的區(qū)區(qū)域淋淋巴結(jié)結(jié)，適適用于于DukesA、、B、、C期期。右半結(jié)結(jié)腸切切除術(shù)術(shù)(1)A-A′示盲腸腸和升升結(jié)腸腸癌的的切除除范圍圍(2)B-B′示肝曲曲癌的的切除除范圍圍左半結(jié)結(jié)腸切切除術(shù)術(shù)(1)A-A′′示脾脾曲癌癌的切切除范范圍開開發(fā)(2)B-B′′示降降結(jié)腸腸癌的的切除除范圍圍橫結(jié)腸腸切除除術(shù)A-A′示示橫結(jié)結(jié)腸癌癌的切切除范范圍B-B′示示橫結(jié)結(jié)腸癌癌的擴(kuò)擴(kuò)大切切除范范圍乙狀結(jié)結(jié)腸癌癌腫的的根治治切除除(1)A-A′′示乙乙狀結(jié)結(jié)腸上上段癌癌的切切除范范圍(2)B-B′′示乙乙狀結(jié)結(jié)腸直直腸交交界處處癌腫腫的切切除范范圍術(shù)中注注意事事項(xiàng)探查腫腫瘤時(shí)時(shí)宜輕輕，勿勿擠壓壓。先先阻斷斷腫瘤瘤系膜膜根部部血管管，防防止擠擠壓血血行轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移。。并由由系膜膜根向向腸管管游離離。在擬切切斷腸腸管處處用紗紗布阻阻斷腸腸管。。在阻阻斷腸腸管內(nèi)內(nèi)注入入抗癌癌藥物物，常常用5-FU，，保留留30分鐘鐘后分分離腸腸管。。關(guān)腹前前要充充分的的沖洗洗腹腔腔。腸道準(zhǔn)準(zhǔn)備后后如腸腸內(nèi)容容物明明顯減減少，，可一一期切切除吻吻合。。如腸腸道充充盈，，可先先作結(jié)結(jié)腸造造口術(shù)術(shù)。姑息性性手術(shù)術(shù):不能能根治治的腫腫瘤可可局部部切除除、近近遠(yuǎn)側(cè)側(cè)短路路手術(shù)術(shù)、結(jié)結(jié)腸造造口術(shù)術(shù)，有有肝臟臟轉(zhuǎn)移移，可可肝葉葉切除除，以以解除除梗阻阻、慢慢性失失血、、感染染中毒毒等癥癥狀。。藥物治治療化療常用5-氟氟脲嘧嘧啶(5-FU)，，也可可聯(lián)合合應(yīng)用用絲裂裂霉素素、環(huán)環(huán)磷酰酰胺等等。免疫治治療干擾素素、IL、、轉(zhuǎn)移移因子子、腫腫瘤壞壞死因因子。。中藥治治療白花蛇蛇舌草草、半半枝蓮蓮、山山慈姑姑、龍龍葵等等。直腸癌癌carcinomaofrectum發(fā)病率率僅次次于胃胃癌。。我國直直腸癌癌發(fā)病病中位位年齡齡為45歲歲左右右。多發(fā)生生在腹腹膜反反折以以下的的直腸腸壺腹腹部。。病因:飲食習(xí)習(xí)慣:高脂脂、高高蛋白白、低低纖維維飲食食。直腸慢慢性炎炎癥:潰瘍瘍性結(jié)結(jié)腸炎炎、腸腸血吸吸蟲病病。直腸腺腺瘤癌癌變:家族族性腺腺瘤、、絨毛毛腺瘤瘤。遺傳因因素:病理分分型潰瘍型型:較較多，，占50%，分分化低低，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移早早。腫塊型型:髓髓樣癌癌、菜菜花型型癌，，低度度惡性性。浸潤(rùn)型型:硬硬癌，，易腸腸梗阻阻，分分化低低，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移早早。75%-85%為腺腺癌粘液腺腺癌占占10-20%未分化化癌預(yù)預(yù)后最最差其他:鱗狀狀細(xì)胞胞癌、、惡性性黑色色素瘤瘤。臨床分分期與與惡性性程度度Dukes分期期見結(jié)腸腸癌。。Broder分分級(jí):Ⅰ級(jí):2/3以以上癌癌細(xì)胞胞分化化良好好，屬屬高分分化、、低惡惡性。。Ⅱ級(jí):1/2~2/3癌癌細(xì)胞胞分化化良好好，中中等分分化、、一般般惡性性。Ⅲ級(jí):分化化良好好癌細(xì)細(xì)胞不不足1/4，低低分化化、高高惡性性。Ⅳ級(jí):未分分化癌癌。診斷檢檢查粘液血血便或或大便便變細(xì)細(xì)時(shí)應(yīng)應(yīng)進(jìn)一一步檢檢查。。直腸指指檢約80%可可觸及及，指指檢可可達(dá)肛肛門緣緣以上上8公公分。。指檢檢要注注意指指套有有無粘粘液或或膿血血。直直腸癌癌常誤誤診為為“痢痢疾””、““痔””等，，皆因因不作作指檢檢所致致。直腸鏡鏡檢鏡檢取取活檢檢而確確診。。乙狀鏡鏡檢適用于于手指指不能能觸及及或直直腸鏡鏡不能能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)者。。鋇劑灌灌腸及及鋇氣氣雙重重對(duì)比比造影影排除多多發(fā)癌癌。其它檢檢查侵及陰陰道后后壁時(shí)時(shí)可作作雙合合診檢檢查。。膀胱胱鏡檢檢確定定有無無尿道道膀胱胱侵潤(rùn)潤(rùn)。B超、、CT檢查查可了了解有有無肝肝轉(zhuǎn)移移。還還可取取腹股股溝淋淋巴結(jié)結(jié)作病病理檢檢查。。直腸癌癌手術(shù)術(shù)前必必須獲獲得病病理學(xué)學(xué)診斷斷。直腸癌癌指檢檢涂片片圖注:癌細(xì)細(xì)胞聚聚集成成團(tuán)。。胞體體大小小不等等，多多為橢橢圓形形或不不規(guī)則則形。。胞漿漿量少少，染染成藍(lán)藍(lán)色或或灰藍(lán)藍(lán)色。。核大大，偏偏在，，染色色質(zhì)豐豐富，，著色色深淺淺不一一，核核仁隱隱約可可見。。治療:手術(shù)為為主＋＋放化化療根治性性切除除是目目前主主要的的治療療方法法。手術(shù)原原則腫瘤徹徹底切切除的的前提提下力力爭(zhēng)保保留肛肛門。。經(jīng)肛門門局部部切除除、骶骶后徑徑路局局部切切除。。距肛緣緣5cm內(nèi)內(nèi)Miles術(shù)。距肛緣緣5cm以以上，，作直直腸前前切除除術(shù)(