產(chǎn)后出血安全管理

產(chǎn)后出血安全管理第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因之一；2014年WHO關(guān)于115個國家孕產(chǎn)婦死亡率調(diào)查，產(chǎn)后出血占27%；2014年全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告，我國孕產(chǎn)婦死亡率為21.7/10萬，產(chǎn)后出血在孕產(chǎn)婦死因中居第一位，占26.3%；絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，是由于診斷和處理延誤所致；絕大部分產(chǎn)后出血是可預(yù)防、可避免的或創(chuàng)造條件可避免的。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日國內(nèi)狀況我國指南在應(yīng)對產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作方面，在對出血量的精確估計、大量輸血方案方面，以及在對每次產(chǎn)后出血事件的總結(jié)和評審制度等方面做得還不夠；臨床醫(yī)師處理產(chǎn)后出血的能力還需要提高；婦幼保健機(jī)構(gòu)的管理層應(yīng)重視對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和演練，且應(yīng)建立多學(xué)科評審會、事后總結(jié)會及相應(yīng)的評審制度等。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日安全共識內(nèi)容解讀4個方面13要素第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血定義的改變此次共識提出新的定義：產(chǎn)后24h內(nèi)，累計出血量≥1000ml或出血同時伴有低血容量的癥狀和體征；著重提出“當(dāng)臨床表明累計出血量在500~999ml時應(yīng)當(dāng)啟動/增加監(jiān)護(hù)和干預(yù)措施”。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、準(zhǔn)備工作（每個機(jī)構(gòu)）1.搶救車；2.即刻獲得所需藥物；3.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊；4.建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案；5.機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)及總結(jié)；第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日1.搶救車：包括產(chǎn)科、麻醉、護(hù)理、助產(chǎn)等所需要的器械如：血腫縫合包、宮頸縫合包、子宮壓迫球囊、縫線、氣管插管等。配血用試管。2.藥品：幾種標(biāo)準(zhǔn)的子宮收縮藥物如：縮宮素、卡孕栓、卡貝縮宮素、欣母沛。其它搶救藥品（羊水栓塞時）。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日3.建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊：共識建議建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊，成員應(yīng)包括經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科、麻醉科、血庫、藥師、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、介入放射科醫(yī)生和護(hù)士等，并且提到需社會支持；能夠應(yīng)用現(xiàn)有的手機(jī)、呼機(jī)號碼以及“快速反應(yīng)”或“代碼”系統(tǒng)，通知團(tuán)隊成員及時到位參加搶救；共識強調(diào)平時應(yīng)建立詳細(xì)的流程，定期組織培訓(xùn)及演練，在培訓(xùn)及演練中不斷提升臨床醫(yī)生處理產(chǎn)后出血的能力及水平。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日4.建立緊急發(fā)放血液制品及大輸血方案：若機(jī)構(gòu)血庫血源充足，緊急發(fā)放血液制品應(yīng)快速；血庫血源不足的機(jī)構(gòu)應(yīng)立即啟動緊急血液運輸方案；對于可能需要大量輸注血液制品的出血高風(fēng)險患者，需轉(zhuǎn)診到血源充足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；大量輸血方案：建議紅細(xì)胞和血漿的比例在1∶1到2∶1之間，每輸入大約6~8單位的紅細(xì)胞應(yīng)輸入1個單位血小板，產(chǎn)科出血中纖維蛋白原消耗迅速，應(yīng)監(jiān)測纖維蛋白原水平，需要時可及時應(yīng)用冷沉淀替代治療；制定Rh陰性血或未交叉配血者緊急輸血方案。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日緊急同型輸血應(yīng)急預(yù)案特別緊急，需要立即輸血搶救時，醫(yī)師可在取血單上注明“緊急，免交叉配血”，直接申請免交叉配血的血液。取血單連同患者血標(biāo)本快速送達(dá)輸血科。輸血科接到此類臨床申請，立即鑒定患者血型，同型紅細(xì)胞制劑5分鐘內(nèi)發(fā)出，并在發(fā)血記錄單上標(biāo)明發(fā)血時未完成交叉配血試驗。血液發(fā)出后，輸血科應(yīng)盡快完成相關(guān)試驗并將結(jié)果通知臨床。緊急輸注免交叉配血的血液時，臨床應(yīng)密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，或接到輸血科血液不相容的通知時，立即停止輸血，按控制SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治措施。輸血科盡快為患者查找相容性血液。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日緊急ABO非同型輸血應(yīng)急預(yù)案患者急需輸血搶救或治療，但患者血型鑒定困難，醫(yī)師可申請O型紅細(xì)胞，AB型血漿、血小板或冷沉淀。輸血科盡快完成血液相容性檢測試驗。非同型輸血，盡量避免輸注全血。紅細(xì)胞類制劑只要求主側(cè)配血相合，次側(cè)不作要求；時間允許時，應(yīng)選擇O型洗滌紅細(xì)胞。非同型輸血，各血液成分的血型選擇應(yīng)遵循相容性原則。醫(yī)師應(yīng)充分評估非同型輸血的必要性。輸注前向患者或其近親屬說明非同型輸血的原因和風(fēng)險，取得患者或近親屬同意，簽署《ABO非同型輸血治療同意書》，并經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案。非同型輸血時，臨床應(yīng)密切觀察患者有無輸血反應(yīng)。疑似發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)時，立即停止輸血，按控制SHOT預(yù)案采取相關(guān)救治措施。若患者已輸入O型紅細(xì)胞，再次輸血仍應(yīng)選擇O型紅細(xì)胞。最后一次輸血滿3周后，方可輸注同型紅細(xì)胞。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日緊急RhD非同型輸血應(yīng)急預(yù)案RhD陰性患者急需輸血搶救或治療，但無法及時獲得所需陰性血液時，醫(yī)師可申請RhD陽性血液。醫(yī)師應(yīng)充分評估緊急非同型輸血的必要性；。輸注前醫(yī)師應(yīng)向患者或其近親屬說明RhD非同型輸血的原因和風(fēng)險：①我院已立即聯(lián)系市中心血站組織血源。因稀有血液解凍制備時間較長，或血站庫存缺乏難以保障等原因，目前無法及時獲得所需的陰性血。②患者因大量失血或缺乏某種血液成分，危及生命時，緊急輸注RhD陽性血液可能為挽救生命創(chuàng)造條件。③此類輸血除已告知的常見輸血風(fēng)險外，另存在如下風(fēng)險：可能刺激患者產(chǎn)生抗-D抗體，將來若再次輸入陽性紅細(xì)胞制劑，可能發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)；若患者已存在抗-D抗體，此類輸注可導(dǎo)致速發(fā)或遲發(fā)型溶血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命；患者若為適齡女性，此類輸注可導(dǎo)致將來懷孕時胎兒宮內(nèi)溶血，甚至死胎。此類輸注以挽救患者生命為唯一目的。患者因本身原發(fā)病不治，或成功挽救生命但出現(xiàn)上述并發(fā)癥，不應(yīng)歸咎于本次輸血治療不當(dāng)。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日告知后，必須征得患者或其近親屬的同意并簽署《RhD非同型輸血治療同意書》，臨床科室主任和輸血科簽署意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)備案方可輸注。若患者體內(nèi)已存在抗-D抗體：①效價不超過32時，輸注RhD陽性紅細(xì)胞類制劑前應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素和靜脈丙種球蛋白400-600mg/kg甚至更大劑量治療；可進(jìn)行血漿置換；一旦出現(xiàn)溶血跡象應(yīng)立即停止輸血，馬上給予相應(yīng)治療。②效價超過32時，不適合輸注RhD陽性紅細(xì)胞類制劑。

RhD陽性紅細(xì)胞盡量一次性足量輸注，搶救結(jié)束，后續(xù)的非緊急輸血應(yīng)選擇陰性血液。血液選擇應(yīng)遵循ABO同型或相容性原則。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日5.機(jī)構(gòu)定期演練培訓(xùn)及總結(jié)：培訓(xùn)可用于復(fù)習(xí)、銘記方案，識別存在的系統(tǒng)問題和練習(xí)重要的臨床技能；通過對演練的不斷總結(jié)，可加強演練中進(jìn)展順利的部分、討論需要改進(jìn)的部分、分享經(jīng)驗教訓(xùn)以及突出系統(tǒng)問題以形成解決方案；在演練中可以使用簡單的工具來練習(xí)那些不常用的產(chǎn)后出血處理技能，如安置氣囊填塞或者壓迫縫合。第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、識別和預(yù)防（每例患者）6.評估出血風(fēng)險7.測量累計出血量8.積極處理第三產(chǎn)程第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日6.評估出血風(fēng)險：風(fēng)險評估應(yīng)在孕期的不同時間點進(jìn)行，包括產(chǎn)前、臨產(chǎn)晚期（如絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)程延長）、入院分娩、產(chǎn)時和產(chǎn)后；產(chǎn)前風(fēng)險評估為產(chǎn)后出血高風(fēng)險的孕婦（如胎盤植入或兇險性前置胎盤），應(yīng)轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富且具有強大血庫資源的三級診療中心；大約40%的出血發(fā)生在低風(fēng)險婦女，因此需警惕，任何一個孕婦都存在出血風(fēng)險。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血危險因素產(chǎn)前高齡≥35歲、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、子宮手術(shù)史、子癇前期、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病及肝病、前置胎盤、多產(chǎn)、死胎滯留時間長產(chǎn)時胎膜破裂時間長、發(fā)熱、產(chǎn)程延長、急產(chǎn)、引產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤植入產(chǎn)后第三產(chǎn)程處理不當(dāng)（預(yù)防性使用宮縮劑、控制性牽拉臍帶、觸摸宮底了解宮縮情況、產(chǎn)婦及時排空膀胱）第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日7.測量累計出血量肉眼估計會低估33%~50%的出血量，尤其是出血量很大時；產(chǎn)時產(chǎn)后對實際出血量的評估不精確是導(dǎo)致應(yīng)對延遲甚至導(dǎo)致不良結(jié)局的主要原因之一；使用細(xì)致的、直接的和精確的方法測量出血量；應(yīng)對所有孕產(chǎn)婦，在整個分娩過程中記錄累計出血量；容積法和稱重法是推薦的測量方法。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日癥狀和體征間接估計出血量失血量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細(xì)血管充盈尿量ml/L神經(jīng)系統(tǒng)癥狀＜20正常14-20正常正常正常＞30正常20-30＞10020-30稍下降偏低延遲20-30不安31-40＞12031-40下降低延遲＜20煩躁＞40＞140＞40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日正常孕婦孕晚期血容量較非孕期增加30%-50%，提高了對產(chǎn)后出血的耐受性，但這也使得正常孕婦發(fā)生產(chǎn)后失血性休克時的臨床表現(xiàn)不明顯，從代償?shù)桨l(fā)生失代償?shù)臅r間較短，臨床上常無法早期識別，導(dǎo)致診斷延誤和處理不及時；重度子癇前期孕婦孕期血僅增加容量10%左右，甚至整個孕期幾乎沒有血容量增加，因此對產(chǎn)后出血的耐受性大大降低；產(chǎn)前貧血、體格瘦小、產(chǎn)程延長脫水的孕婦有效循環(huán)量減少，對出血的耐受性降低；妊娠末期總血容量的簡易計算方法為：非孕期體質(zhì)量（kg）×7%×（1+40%），或非孕期體質(zhì)量（kg）×10%。

第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日休克指數(shù)法間接估計出血量休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝0.5血容量正常休克指數(shù)＝1失血500-1500ml休克指數(shù)＝1.5失血1500-2500ml休克指數(shù)＝2失血2500-3500ml休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日8.積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防使用宮縮劑√控制性牽拉臍帶？按摩子宮？推薦所有孕婦應(yīng)產(chǎn)后使用縮宮素第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日三、應(yīng)急（每次出血）9.機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案10.所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日9.機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化的、分階段的產(chǎn)科出血緊急處理方案每個分娩中心都應(yīng)制定一個詳細(xì)的產(chǎn)后出血緊急事件應(yīng)急處理方案；應(yīng)急處理方案包括：（1）確定病因；（2）監(jiān)測每個階段重要的體征及出血情況；（3）確定應(yīng)急團(tuán)隊的成員及他們在每個階段的角色；（4）建立一個用于啟動應(yīng)急的溝通方案；（5）確定每個階段人員所需的裝備、藥品或其他所需物資。一旦確定方案，建議用來指導(dǎo)正式的演練，并應(yīng)在真實事件后進(jìn)行深入地總結(jié)和討論，以不斷改進(jìn)。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日10.所有重大出血時，對患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的支持嚴(yán)重產(chǎn)后出血事件對患者及其家庭成員，甚至醫(yī)務(wù)人員都是高度創(chuàng)傷性事件；由于時間限制臨床醫(yī)生難以給家屬充分解釋，但是產(chǎn)婦及家屬需要與醫(yī)務(wù)人員及時溝通并知曉病情，且希望得到保證及支持；對遭受了嚴(yán)重出血的產(chǎn)婦及家屬予以關(guān)懷的同時，對醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該提供心理咨詢，以預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日四、報告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（每個機(jī)構(gòu)）11.針對高風(fēng)險患者，建議建立相關(guān)討論會議，以總結(jié)成功和不足之處12.嚴(yán)重出血的多學(xué)科評審會，以便發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題13.圍產(chǎn)期質(zhì)量改進(jìn)委員會，監(jiān)測結(jié)局和進(jìn)展指標(biāo)第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日多學(xué)科之間應(yīng)該多建立吹風(fēng)會、碰頭會和總結(jié)會等，且應(yīng)該被作為例行會議，有助于應(yīng)急團(tuán)隊成員更好地認(rèn)識自身角色，充分利用已有資源，從每次事件中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高；多學(xué)科評審會是正式會議，成員包括參與出血事件的醫(yī)務(wù)人員、機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)以及風(fēng)險管理人員，評審會工作包括詳細(xì)的審查記錄、出血事件時間表和根本原因分析，目的是發(fā)現(xiàn)可能影響事件結(jié)局的因素，母嬰機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)支持評審會免受法律訴訟；監(jiān)測事件進(jìn)展及其結(jié)局指標(biāo)等對于改進(jìn)項目實施質(zhì)量具有重要意義，事件進(jìn)展指標(biāo)主要用于說明一種新方法（比如風(fēng)險篩查、吹風(fēng)會、出血量定量法、總結(jié)會）的實際應(yīng)用頻率，能預(yù)測機(jī)構(gòu)對出血事件的準(zhǔn)備和應(yīng)急工作效果，在出血事件發(fā)生之后立即使用簡要的工具進(jìn)行總結(jié)，對追蹤出血處理方案的效果有重要作用；建議追蹤那些輸入4個單位或更多紅細(xì)胞或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的孕婦的數(shù)量。第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

指南解讀嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫（經(jīng)腹或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合）；應(yīng)用宮縮劑（縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、米索、卡孕栓）；止血藥物（推薦使用氨甲環(huán)酸）；宮腔填塞（宮腔紗條、宮腔水囊）；子宮壓迫縫合術(shù)；盆腔血管結(jié)扎術(shù)（子宮動脈、髂內(nèi)動脈）；經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)。（可幾種方法組合應(yīng)用）第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)道損傷的處理外陰、陰道壁裂傷：恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行縫合；宮頸裂傷：超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉；血腫：切開縫扎止血或碘伏紗條填塞壓迫止血；子宮體內(nèi)翻：麻醉下還納，如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)；子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)，尤其注意子宮下段內(nèi)壁裂傷。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日胎盤因素的處理胎盤滯留：伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，陰道分娩者可術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑；胎盤殘留：應(yīng)用手或器械進(jìn)行清理；胎盤植入：剖宮產(chǎn)術(shù)中可行子宮局部楔形切除、盆腔血管結(jié)扎、介入治療等。陰道分娩者可行介入治療或藥物保守治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)；第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子；凝血因子包括：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療

；目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上；產(chǎn)科大量輸血方案：建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。

第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血防治流程產(chǎn)后2h出血＞400ml累計出血500-1500ml累計出血＞1500ml預(yù)警期處理期危重期一級急救方案二級急救方案三級急救方案第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日一級急救措施（出血＞400ml）求助和溝通建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量（留置尿管）檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日二級急救措施（出血500-1500ml）抗休克治療病因治療擴(kuò)容給氧監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等宮縮乏力處理產(chǎn)道損傷處理胎盤因素處理凝血功能障礙處理第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日三級急救措施（出血＞1500ml）多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)助搶救繼續(xù)抗休克和病因治療如有必要且條件允許時合理轉(zhuǎn)診早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理，容量管理DIC治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除心、腦、肺、腎等重要臟器保護(hù)重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、ICU、血液科）第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日產(chǎn)后出血救治體會杜絕出血量估計不足杜絕只顧止血，未關(guān)注休克杜絕過分自信杜絕孤軍作戰(zhàn)第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

羊水栓塞羊水栓塞是于產(chǎn)程中或胎兒娩出后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的喘憋、心肺功能衰竭、昏迷、意識喪失、甚至心跳驟停、DIC所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血為特征的產(chǎn)科并發(fā)癥，病死率高達(dá)20%～60%。在世界范圍內(nèi)，羊水栓塞的發(fā)生率為1/80000～1∕8000。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞高危因素孕婦年齡≥35歲多胎妊娠羊水過多子癇前期前置胎盤、胎盤早剝剖宮產(chǎn)分娩引產(chǎn)、急產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)子宮頸裂傷第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)

引起機(jī)械性的阻塞嚴(yán)重過敏反應(yīng)肺血管床痙攣肺動脈高壓右心功能衰竭左心功能衰竭肺水腫

表現(xiàn)為紫紺、低血壓、喘憋、昏迷、甚至心跳驟停第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞發(fā)病機(jī)制羊水成分通過孕婦的子宮頸內(nèi)靜脈、胎盤附著部位、子宮的某些創(chuàng)傷部位進(jìn)入孕婦血循環(huán)

羊水中含有大量的促凝物質(zhì)引起孕婦體內(nèi)血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、DIC

消耗大量凝血因子

表現(xiàn)嚴(yán)重出血第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞前驅(qū)癥狀非特異性：如表現(xiàn)為焦慮、麻木、惡寒、頭暈、驚恐感、胸痛、惡心嘔吐、咳嗽等；時間間隔：前驅(qū)癥狀與羊水栓塞發(fā)生之間的時間間隔，從即刻到4h不等；產(chǎn)程中出現(xiàn)無法解釋的嚴(yán)重胎心率異常（胎兒心動過緩）。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞典型臨床表現(xiàn)第1種類型：在產(chǎn)程中或胎兒娩出后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、紫紺、血壓下降、意識喪失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者30%～45%后續(xù)會出現(xiàn)DIC造成的嚴(yán)重出血；胎兒娩出前常以第1種類型為主要特征；第1種類型占1/3。第2種類型：無原因的胎兒娩出后即刻大量產(chǎn)后出血，為不凝血，隨后緩慢出現(xiàn)低氧血癥、血壓下降、淡漠等癥狀，如果處理不及時很快會出現(xiàn)意識喪失、昏迷、心跳驟停等；胎兒娩出后常以第2種類型為首發(fā)表現(xiàn)；容易誤診為宮縮乏力性產(chǎn)后出血，造成診斷和處理的延遲；第2種類型占2/3。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞臨床診斷臨床診斷：目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國采用美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)心源性低血壓和（或）心跳驟停；低氧血癥和呼吸衰竭；DIC；抽搐和（或）昏迷；產(chǎn)程中或產(chǎn)后短時間（可發(fā)生于產(chǎn)后12-48h）內(nèi)出現(xiàn)1個及以上癥狀；排除其他原因（失血性DIC、圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞等）。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞實驗室診斷實驗室檢查：血常規(guī)血凝常規(guī)動脈血氣分析補體C3和C4水平降低糞卟啉鋅（Zn-CP1）和神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（STN）升高其它檢查：心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測胸片（肺水腫）經(jīng)食道超聲心電圖（肺高壓、心功能衰竭）第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞病理診斷對于尸解時在母體肺循環(huán)中或子宮血管中找到羊水成分，如胎兒細(xì)胞的碎片、胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、脂肪顆粒等，則可病理診斷為羊水栓塞；如果未找到胎兒細(xì)胞成分，但有典型的臨床表現(xiàn)，同時排除其他原因則可臨床診斷為羊水栓塞；如果無典型的羊水栓塞臨床表現(xiàn)，僅母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒細(xì)胞成分則無診斷意義。第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日羊水栓塞的處理快速診斷基礎(chǔ)上的多學(xué)科團(tuán)隊的及時救治是改善羊水栓塞母兒預(yù)后的關(guān)鍵；除產(chǎn)科外需要協(xié)作的相關(guān)科室有麻醉科、血庫、手術(shù)室、藥房、檢驗科、內(nèi)科、外科、ICU、行政管理部門等，組成以產(chǎn)科為中心的搶救團(tuán)隊，由1位有經(jīng)驗的產(chǎn)科高年資醫(yī)師作為搶救團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)，搶救團(tuán)隊的每位成員各司其職；立即呼叫有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師到場進(jìn)行有效的生命支持，如果有機(jī)會則立即轉(zhuǎn)入手術(shù)室。第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日第五十頁，共五十五頁，2022年，8月28日生命支持一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，立即進(jìn)行生命支持，盡早氣管插管，這是搶救成功的關(guān)鍵之一，維持血氧飽和度應(yīng)≥90%，動脈血氧分壓≥65mmHg；開放2個以上的靜脈通路，液體復(fù)蘇首選乳酸林格液，保持收縮壓≥90mmH