人工髖關節(jié)置換適應癥選擇的基本原則

人工髖關節(jié)置換適應癥選擇的基本原則第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日講座相關信息時間：2015.4.519:30地點：云南省楚雄州大姚縣人民醫(yī)院第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日飲水思源：

楚雄州髖膝關節(jié)置換創(chuàng)始人、開拓者

劉志剛教授、碩士研究生導師、主任醫(yī)師

楚雄州醫(yī)學會骨科學分會原主任委員第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日

抉擇

“三年學技術，七年學指針”第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日決策比技術更重要！第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日Content一、掌握適應證的基本原則二、全髖置換的基本前提條件三、全髖關節(jié)置換術的目標四、患者的選擇五、手術時機的選擇六、患者的期望值七、掌握禁忌證的原則八、另：人工股骨頭置換的適應證和禁忌證第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、掌握適應證的基本原則“適應證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫(yī)師和患者來共同完成的復雜決策過程的結果。任何醫(yī)療決策都要認真考慮特定操作的潛在風險和益處，對于外科醫(yī)生尤其如此。第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日患者和醫(yī)師都必須認真評估手術治療可能出現(xiàn)的結果，在病情復雜的情況下，更需要醫(yī)師有良好的溝通和教育能力，來向患者告知特定手術操作的風險和益處，使患者能夠積極地參與到手術決策過程當中來。第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日“適應證”的定義“適應證”的定義為患者能夠從手術中獲益，同時又能保證與手術相關的特定風險足夠低的情況。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日“禁忌證”的定義“禁忌證”則與此相反，指的是手術的風險或者手術失敗的可能性超出了手術預期的益處。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日決策手術前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進行仔細的評價，權衡各種可能出現(xiàn)的情況，對風險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日“風險-受益”分析過程對于任何一項擇期手術來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導致嚴重并發(fā)癥甚至死亡的圍手術期時間的相對風險。早期的全髖關節(jié)置換術，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達2%。

……………這實際上是一個非常負責的風險-受益分析過程第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、全髖置換的基本前提條件盡管我們知道，對于絕大多數(shù)患者來說，全髖關節(jié)置換術是一種關節(jié)炎性疾病的首選手術方式。但是，早某些情況下，其它治療方法……我們必須考慮的三個條件。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日（一）第一個前提條件是，關節(jié)置換術是一類具有時間限制性的手術。股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90%在決定全髖關節(jié)置換時，年齡成了一個非常重要的因素。假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關節(jié)疾病適合于進行關節(jié)置換術，那么老年患者應當是關節(jié)置換術較佳的適宜人群，因為人工關節(jié)植入物的壽命有可能超過患者的預期壽命。年輕患者在其一生中很有可能需要進行多次翻修手術，關節(jié)功能將隨之不斷減退。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日兒童和年輕患者盡管很難界定出一個明確的年齡標準，但兒童和年輕患者還是應嘗試其它治療方法，例如關節(jié)融合或者截骨矯形術。然而在這之前我們必須認真考慮，這類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關節(jié)置換術向后推遲相當長的一段時間，是否會使將來的全髖關節(jié)置換術變得非常復雜，或者對將來全髖關節(jié)置換術的效果產(chǎn)生不利影響。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日（二）第二個前提條件是，在進行關節(jié)置換術之前，非手術治療已無法充分緩解患者的癥狀這些治療方法包括使用助行裝置減輕體重全身或局部藥物治療活動方式的調(diào)整等第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日非手術治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現(xiàn)協(xié)同作用在老年患者中長時間地嘗試非手術治療不僅耗費時間，而且極少能夠像全髖關節(jié)置換術一樣能有效緩解癥狀并改善功能。因此，這些非手術治療措施應當更積極地應用于年輕患者。同樣，醫(yī)師也必須清楚，非手術治療同樣存在風險，這些風險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日（三）活動量和癥狀嚴重程度是決定是否適宜行關節(jié)置換術時需要考慮的另外兩個重要因素?；颊咴谑中g治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關對于明顯適合于通過活動方式調(diào)整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或其它因素而造成全髖關節(jié)置換術并非最佳選擇者，醫(yī)師應當向其建議非手術治療。第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日例：一名年輕運動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運動，而全髖關節(jié)置換術預計將無法達到使其能夠繼續(xù)從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關節(jié)置換術后，患者仍然無法進行這樣的活動。如果通過活動方式的調(diào)整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應當是比全髖關節(jié)置換術更加恰當?shù)闹委煼椒āＲ驗闊o論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關節(jié)置換術可能存在嚴重的遠期并發(fā)癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限。第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日行為方式的調(diào)整在髖關節(jié)疾病的治療中起著重要的作用。要理解患者疼痛的特點，醫(yī)師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應退變了的關節(jié)。如果患者不愿意改變生活方式來適應退變的關節(jié)，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關節(jié)的使用壽命。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日功能活動的受限程度是確定患者是否適合行全髖關節(jié)置換的另一個非常重要的因素了解患者日常生活活動的需求至關重要。如果患者通過非手術治療仍無法進行日常生活的基本活動，那么其關節(jié)功能就已經(jīng)降低到了需要進行全髖關節(jié)置換術的地步了。第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日三、全髖關節(jié)置換術的目標目標明確：醫(yī)師必須知道全髖關節(jié)置換術的主要指針是？

PainToeasethepainToimprovethefunction第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日影像學檢查對于絕大那些患者適合進行全髖關節(jié)置換術是非常有幫助的但是：影像學上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術的指針，影像學資料僅僅是一個參考。我們臨床上見到過影像學重--關節(jié)功能非常好者/影像學中度病變--癥狀非常嚴重者。因此，決定是否進行手術一定要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非簡單的影像學資料。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日疼痛輕微—影像學改變嚴重，髖臼骨質(zhì)缺損出現(xiàn)髖臼骨質(zhì)缺損，在種種情況下，對其進行手術治療應當是合理的。證據(jù)：Theeffectofoperationinthefuturewillreducebecauseofmorebonelest.第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日嚴重的髖關節(jié)疼痛—僅有中度影響學改變臨床上最難處理的一種情況了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日非手術治療失敗是手術治療的一個主要的指針即使初次就診病變嚴重，非手術治療依然值得嘗試非手術治療同樣存在風險不必要的拖延是不恰當?shù)模汗琴|(zhì)進一步丟失、嚴重的攣縮畸形等第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日四、患者的選擇全髖關節(jié)置換術最適合于年齡在60歲以上的人群。①活動水平降低②患者的期望值通常是比較合理的

這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數(shù)患者的第一次手術同意也是他們的最后一次手術。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日40~60yearsold活動水平較高，他們常常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關節(jié)置換術可能是大多數(shù)髖部疾病最合適的手術治療方法，但是手術時機的選擇也必須經(jīng)過認真地考慮。對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結果在這一年齡組中顯得尤為重要。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日＜40yearsold全髖的手術門檻顯著抬高。當代社會，人們的預期壽命已經(jīng)達到60~80歲。必須盡最大可能嘗試非手術治療方法和其它手術治療方法，比如髖關節(jié)融合術、截骨矯形術等。手術醫(yī)師必須熟悉其它手術的適應證，只有這樣，全髖手術才不會是唯一的選擇。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日五、手術時機的選擇是患者的決定而非影像學決定，除非發(fā)生了嚴重的進行性的髖臼骨質(zhì)丟失醫(yī)師的任務是告知疾病的相關知識、手術風險及非手術的自然病程，而不是干擾患者、替患者做出決定第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日當患者達到適當標準時為了幫助患者做出決定，醫(yī)師可以向患者提出兩個問題：1、髖部疾病是否使您無法進行日常生活的基本活動？2、髖部疾病是否使您每天都無法做對您來說非常重要的事情？第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日例外：無明顯癥狀—髖臼出現(xiàn)骨質(zhì)缺損？第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日六、患者的期望值多關節(jié)疾?。褐饕P節(jié)緩解，被遮蓋的關節(jié)癥狀會明顯地暴露出來術前交代術后應用人工關節(jié)的注意事項患者必須清楚：置入的人工關節(jié)只是設計用來緩解疼痛的行走裝置，而不是用來進行重體力勞動或者沖擊負荷運動的，對人工關節(jié)的過度使用可能會縮短其使用壽命并導致做翻修手術。患者必須明白：術后應當堅持定期進行X線檢查和臨床隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥，例如聚乙烯內(nèi)襯磨損、骨溶解、假體松動，這些并發(fā)癥最容易在其早期還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時候得到治理。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日七、掌握禁忌證的原則絕對禁忌證相對禁忌證

第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日絕對禁忌證：1、髖關節(jié)獲得性化膿性感染2、可能導致細菌在髖關節(jié)種植感染的全身性膿毒血癥

一旦懷疑：就必須進行徹底的術前檢查（WBC、ESR、CRP、關節(jié)穿刺抽液進行WBC計數(shù)和細菌培養(yǎng)）3、慢性腎功能不全4、靜脈吸毒者5、AIDS第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日相對禁忌證1、存在使任何擇期手術都無法安全進行的嚴重并存疾病的患者2、骨盆接受過高劑量射線照射的患者3、夏科關節(jié)4、過度飲酒5、有癡呆病史6、抱有不切實際期望的患者第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日八、另：人工股骨頭置換的適應證和禁忌證人工股骨頭置換具有手術操作簡單、時間短、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。老年患者移位明顯的股骨頸骨折（GardenⅢ