違規(guī)操作、擅自改變工藝-河南宇銳化工科技有限公司20220331中毒事故調(diào)查報告公布

違規(guī)操作,擅自改變工藝——河南宇銳化工科技20220331中毒事故調(diào)查報告公布目錄TOC\o"1-5"\h\z刖百1\o"CurrentDocument".事故的直接原因1\o"CurrentDocument".關(guān)于汲取濟(jì)源示范區(qū)"3.31"中毒事故教訓(xùn)扎實(shí)做好危險化學(xué)品企業(yè)平安管理的緊急通知2\o"CurrentDocument".河南宇銳化工科技“3?31"中毒事故案例31—刖三2021年3月31日20時36分，河南宇銳化工科技在試生產(chǎn)停產(chǎn)改造期間，三車間發(fā)生光氣和氯化氫混合氣體泄漏，造成2人死亡、13人住院治療，直接經(jīng)濟(jì)損失300.93萬元。2021年3月31日，河南宇銳化工科技在停產(chǎn)改造過程中，氯化石蠟反響釜與冷凝器連接處軟管爆裂，氯化氫與氯氣混合氣體泄漏，目前已造成2人中毒死亡，11人受傷（3人重癥）。經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是該企業(yè)停產(chǎn)后未對裝置內(nèi)殘留的危化品進(jìn)行有效處置，毒氣泄漏后應(yīng)急人員防護(hù)用品穿戴不當(dāng)，且未及時疏散周邊無關(guān)人員，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。1.事故的直接原因1）違規(guī)操作。鄭某組織操作工非法進(jìn)行生產(chǎn)，違反工藝操作要求。11號反應(yīng)釜?dú)庀嚅y初始忘記開啟，造成反響釜內(nèi)憋壓，在隨后閥門開啟過程中，釜內(nèi)壓力快速釋放導(dǎo)致不承壓的氣相出口閥后管道軟連接塑料波紋管爆裂，釜內(nèi)光氣和氯化氫氣體向外釋放。2）擅自改變工藝，非法生產(chǎn)非申請?jiān)S可產(chǎn)品。試生產(chǎn)停產(chǎn)改造期間，宇銳化工三車間未經(jīng)批準(zhǔn)擅自改變工藝，私自增加局部設(shè)備，致使整個生產(chǎn)過程安全設(shè)施未同步，風(fēng)險不可控；鄭X盲目組織人員非法進(jìn)行生產(chǎn)非申請?jiān)S可范圍的產(chǎn)品，將原申請?jiān)S可氯化石蠟和對氯羥基苯甲酸，改為生產(chǎn)曝嗪酮。3）企業(yè)上報信息不及時。該公司主要負(fù)責(zé)人凌某某于3月31日21時45分在得知事故信息后，未按要求在1個小時內(nèi)向相關(guān)部門報告事故信息，直至4月1日9時52分市應(yīng)急管理局人員詢問時才報告，致使政府部門未能及時響應(yīng)進(jìn)行應(yīng)急處置和醫(yī)療救治。2.關(guān)于汲取濟(jì)源示范區(qū)“3.31”中毒事故教訓(xùn)扎實(shí)做好危險化學(xué)品企業(yè)平安管理的緊急通知各縣、區(qū)人民政府，市安委會有關(guān)成員單位：2021年3月31日，濟(jì)源示范區(qū)虎嶺產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)內(nèi)河南宇銳化工科技有限公司在停產(chǎn)改造過程中，發(fā)生一起氯化氫與氯氣混合氣體中毒事故，造成2人死亡，11人住院治療（在重癥監(jiān)護(hù)室2人、普通病房9人）。清明假期將至，為確保我市假期期間平安穩(wěn)定，按照全國、全省和全市清明節(jié)假期平安防范工作視頻會議精神，現(xiàn)就扎實(shí)做好危險化學(xué)品企業(yè)平安管理工作通知如下：一、保持警醒，加強(qiáng)風(fēng)險隱患排查。各縣區(qū)、各有關(guān)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，對轄區(qū)范圍內(nèi)或分管行業(yè)內(nèi)涉及危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、使用的企業(yè)，開展一次全面風(fēng)險排查，采取監(jiān)管部門執(zhí)法檢查與企業(yè)自查相結(jié)合的方式，確保不漏一絲隱患，對排查出的隱患要建立隱患臺賬，明確責(zé)任人，定期銷號，對存在重大隱患的企業(yè)，要按照“重患必?！钡囊?，采取相關(guān)停產(chǎn)措施。二、科學(xué)防范，合理制定應(yīng)急預(yù)案。節(jié)日期間對涉及增產(chǎn)擴(kuò)大產(chǎn)能工程的企業(yè)原那么上不進(jìn)行試產(chǎn)活動，涉及車間、生產(chǎn)線改擴(kuò)建的原那么上不進(jìn)行動火作業(yè)；對已經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)的企業(yè)危化品儲存罐區(qū)、庫房要加強(qiáng)管理，通過巡查巡邏和風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)控相結(jié)合方式實(shí)行動態(tài)監(jiān)控管理；要建立泄漏事故應(yīng)急第2頁共7頁處置程序，有效控制泄漏后果；要充分辨識平安風(fēng)險，完善應(yīng)急預(yù)案，對于可能發(fā)生泄漏的密閉空間，應(yīng)當(dāng)按照專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，完善事故處置物資儲藏。三、加強(qiáng)防范，做好值班值守。各縣區(qū)、各有關(guān)單位要迅速傳達(dá)至所轄的危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、使用企業(yè)，舉一反三、以無為有，假期期間嚴(yán)格加強(qiáng)重大危險源的巡查管控，切實(shí)落實(shí)主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、操作負(fù)責(zé)人的包保責(zé)任。但凡假期內(nèi)正常生產(chǎn)經(jīng)營的危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、使用企業(yè)，每天必須保持一名企業(yè)負(fù)責(zé)同志24小時在崗帶班，確保遇到突發(fā)事件，能夠及時果斷處置，有效開展搶險救援，最大限度減少損失。3.河南宇銳化工科技“3?31”中毒事故案例一、事故案例（可直接復(fù)制，用于安評報告的編寫）1、事故后果2021年3月31日20時36分，河南宇銳化工科技在試生產(chǎn)停產(chǎn)改造期間，三車間發(fā)生光氣和氯化氫混合氣體泄漏，造成2人死亡、13人住院治療，直接經(jīng)濟(jì)損失300.93萬元。2、事故性質(zhì)事故調(diào)查認(rèn)定，河南宇銳化工科技“3?31”中毒事故是一起由非法生產(chǎn)造成的瞞報一般生產(chǎn)平安責(zé)任事故。3、事故經(jīng)過2021年3月31日，處于試生產(chǎn)停產(chǎn)改造期間的宇銳化工三車間承租（合作）人鄭X開始擅自組織操作工孔XX、張X在11號反響釜內(nèi)投料生產(chǎn)N-氯甲基-N-苯基氨基甲酰氯（非申請?jiān)S可產(chǎn)品）。15時00分，在鄭X指揮下，孔XX、張X將備好的氯苯、N-甲基苯胺和固光用升降機(jī)提升至三層平臺，后用氣動泵向11號反響釜打入約1250公斤氯苯，用真空泵向11號反響釜高位槽內(nèi)打入約500公斤N-甲基苯胺。16時00分，孔X翻開11號反響釜人孔，向釜內(nèi)投了22桶固光（每桶25公斤，約550公斤）并緊閉人孔。17時30分，鄭X讓孔XX和張X去檢查設(shè)備緊密性。19時00分，榮X來車間叫鄭X一起去吃飯，孔XX和張X繼續(xù)檢查設(shè)備。第3頁共7頁20時00分，吃完飯的鄭X和榮X來到車間，孔XX和張X去吃飯，鄭X和榮X來到三層平臺后，由于光線不太好，鄭X讓榮X去拿手電筒，榮X將手電筒拿來遞給鄭X后，就站在釜邊，見釜內(nèi)已經(jīng)開始攪拌且高位槽內(nèi)的苯胺已經(jīng)開始向11號釜內(nèi)滴加。20時30分，張X和孔XX2人回到車間，張X從西邊樓梯上到三層平臺距離11號釜約3米處，看見氣相出口閥門后的塑料波紋管膨脹鼓起（詢問筆錄結(jié)合專家意見推斷：因滴加N-甲基苯胺前忘記翻開反響釜?dú)庀喑隹陂y門，在開始反響后通過反響釜視鏡發(fā)現(xiàn)釜內(nèi)霧氣很大，鄭X翻開反響釜?dú)庀喑隹陂y門，由于反響是放熱反響且有光氣產(chǎn)生致使釜內(nèi)壓力過大，反響釜?dú)庀喑隹陂y后塑料波紋管膨脹），急忙喊“跑”自己就跑向樓下（到二樓處聽見波紋管爆裂聲音），從東邊樓梯上到三樓樓梯口的孔XX、站在釜邊的鄭X和榮X3人分別立即跑向樓下，孔XX從車間東北小門跑出后向北跑，張X下到一樓急忙戴上防毒面具去關(guān)了在車間東南側(cè)的液氯鋼瓶閥門就從車間東北小門向北跑，鄭X和榮X從車間西門跑出后向北跑，停下來后，鄭X說自己被嗆了一口，隨后，鄭X又急忙從車間東北的小門進(jìn)入車間翻開了引風(fēng)機(jī)后再次跑出來（時間約兩分鐘）。有毒氣體（經(jīng)專家分析和事故后資質(zhì)單位對11號釜內(nèi)氣相檢測，判定主要成分是光氣）從爆裂的波紋管口溢出并擴(kuò)散，導(dǎo)致三車間鄭X和位于下風(fēng)向五車間、六車間、化驗(yàn)室附近的12人及西南方臨近的河南龍興鈦業(yè)科技股份2人不同程度吸入，隨后，局部工人感覺不適，廠內(nèi)組織到醫(yī)院就診，并有工人回家后感覺不適自行到醫(yī)院就診。4月1日3時30分，鄭X經(jīng)搶救無效宣布死亡。4月1日15時30分，王XX經(jīng)搶救無效宣布死亡。事故導(dǎo)致2人死亡，13人受傷。4、事故原因直接原因.違規(guī)操作。鄭X組織操作工非法進(jìn)行生產(chǎn)，違反工藝操作要求。11號反應(yīng)釜?dú)庀嚅y初始忘記開啟，造成反響釜內(nèi)憋壓，在隨后閥門開啟過程中，釜內(nèi)壓力快速釋放導(dǎo)致不承壓的氣相出口閥后管道軟連接塑料波紋管爆裂，釜內(nèi)光氣和氯化氫氣體向外釋放。第4頁共7頁.擅自改變工藝，非法生產(chǎn)非申請?jiān)S可產(chǎn)品。試生產(chǎn)停產(chǎn)改造期間，宇銳化工三車間未經(jīng)批準(zhǔn)擅自改變工藝，私自增加局部設(shè)備，致使整個生產(chǎn)過程安全設(shè)施未同步，風(fēng)險不可控；鄭X盲目組織人員非法進(jìn)行生產(chǎn)非申請?jiān)S可范圍的產(chǎn)品，將原申請?jiān)S可氯化石蠟和對氯羥基苯甲酸，改為生產(chǎn)嘎嗪酮。.企業(yè)上報信息不及時。該公司主要負(fù)責(zé)人凌XX于3月31日21時45分在得知事故信息后，未按要求在1個小時內(nèi)向相關(guān)部門報告事故信息，直至4月1日9時52分市應(yīng)急管理局人員詢問時才報告，致使政府部門未能及時響應(yīng)進(jìn)行應(yīng)急處置和醫(yī)療救治。間接原因（1）河南宇銳化工科技①違法違規(guī)出租。宇銳化工與鄭X簽訂《租賃協(xié)議》，違反《平安生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定，將生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給不具備平安生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或個人。②平安管理混亂。未結(jié)合企業(yè)實(shí)際制定平安生產(chǎn)責(zé)任制，平安生產(chǎn)責(zé)任制未落實(shí)，平安生產(chǎn)職責(zé)不清，規(guī)章制度不健全，未按照規(guī)定制定平安生產(chǎn)風(fēng)險管控和事故隱患排查治理制度、平安生產(chǎn)檔案制度等，未配齊專職平安管理人員。未認(rèn)真組織開展平安隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)平安報警裝置連接線撤除。③平安生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定開展新員工入廠三級教育培訓(xùn)，部分新員工未進(jìn)行平安生產(chǎn)教育培訓(xùn)，日常平安教育培訓(xùn)流于形式，未建立平安生產(chǎn)和教育培訓(xùn)檔案。④應(yīng)急處置不到位。泄露發(fā)生后，應(yīng)急處置組織不力，人員疏散不及時、就醫(yī)不及時。應(yīng)急設(shè)施、應(yīng)急防護(hù)用品配備缺乏、不全，人員應(yīng)急能力缺乏。（2）南通翔瑞化工該公司為鄭X代購危險化學(xué)品。其中二（三氯甲基）碳酸酯（固光）、偶氮二異丁月青不在該公司經(jīng)營范圍內(nèi)。（3）山東成武中遠(yuǎn)化工委托未取得危險貨物道路運(yùn)輸許可的個人承運(yùn)危險化學(xué)品。違反了《危險化學(xué)品平安管理?xiàng)l例》第四十六條的規(guī)定。（4）國網(wǎng)河南省電力公司濟(jì)源供電公司第5頁共7頁未嚴(yán)格落實(shí)應(yīng)急管理局《關(guān)于建議對河南宇銳化工科技降低供電負(fù)荷的函》的有關(guān)要求，采取停電限電措施。落實(shí)《關(guān)于推進(jìn)城市平安開展的意見》第十四項(xiàng)的規(guī)定不到位。5、事故防范和整改措施（-）進(jìn)一步強(qiáng)化平安生產(chǎn)紅線意識，樹牢平安開展理念。（二）進(jìn)一步持續(xù)深入開展打非治違專項(xiàng)治理，形成常態(tài)長效機(jī)制。（三）進(jìn)一步壓緊壓實(shí)企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化全員責(zé)任制。（四）進(jìn)一步突出重點(diǎn)，加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域和各類園區(qū)的綜合監(jiān)管。（五）進(jìn)一步加強(qiáng)基層建設(shè)，提高基層監(jiān)管執(zhí)法效能。（六）進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，嚴(yán)格落實(shí)部門監(jiān)管職責(zé)。二、事故警示視頻1、事故現(xiàn)場視頻無。2、事故警示視頻無。三、事故單位安評報告存在的問題2020年9月28日，河南***職業(yè)健康科技出具《河南宇銳化工科技年產(chǎn)2萬噸丁二酸、5萬噸溶劑油、3萬噸增塑劑工程（一期建設(shè)年產(chǎn)3萬噸增塑劑、5萬噸溶劑油工程）平安驗(yàn)收評價報告》。報告顯示：驗(yàn)收評價范圍與《河南宇銳化工科技年產(chǎn)3萬噸增塑劑、5萬噸溶劑、2萬噸丁二酸工程平安設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》（補(bǔ)充）（備案版）設(shè)計(jì)范圍不符，未對液氯庫進(jìn)行驗(yàn)收評價；《平安驗(yàn)收評價報告》中對于液氯存儲等方面的描述多處前后矛盾，且與現(xiàn)場驗(yàn)收時的實(shí)際情況不符；企業(yè)使用的原料中涉及對氯甲苯、鄰氯甲苯、乙酸醉，以上三種物料均屬于乙類易燃液體，屬于重大危險源的辨識范圍，《安全驗(yàn)收評價報告》未對其進(jìn)行辨識；平安驗(yàn)收評價過程資料中需要企業(yè)簽字處，并非企業(yè)有關(guān)人員簽字；報告中平安管理組織機(jī)構(gòu)和平安生產(chǎn)管理人員的配備內(nèi)容描述與實(shí)際不符。以上行為違反《平安生產(chǎn)法》和《平安評價檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理方法》有關(guān)規(guī)定。四、事故報告對平安技術(shù)咨詢服務(wù)單位處分建議第6頁共7頁建議濟(jì)源市應(yīng)急管理局按照《平安評價檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理方法》第三十條予以行政處分。建議參與驗(yàn)收評審工作的