腹股溝疝診斷與治療進展課件

腹股溝疝診斷與治療進展腹股溝疝診斷與治療進展腹股溝疝診斷與治療進展腹股溝疝診斷與治療進展腹股溝疝診斷與治療進展腹股溝疝診斷與治疝是人類所特有的疾病在人類進化過程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，在這一改變過程中使得人的腹股溝區(qū)所承受的壓力也發(fā)生了改變。疝是人類所特有的疾病在人類進化過程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶撸攀鲳拊谄胀ㄈ巳褐械陌l(fā)生率估計為3%1男性和女性的比率:12:12全世界有超過5百萬的疝患者施行了疝修補術(shù)世界各國的張力修補術(shù)vs.無張力修補術(shù)都不盡相同Lichtenstein.HerniaRepairWithoutDisability.2nded.St.Louis,MO:IshiyakuEuroamerica,Inc;1986:chapt.2Abrahamsonetal.Maingot’sAbdominalOperations.9thed.Appleton&Lange:EastNorwalk,CT;1990:Chapt.11概述疝在普通人群中的發(fā)生率估計為3%1Lichtenstei具體數(shù)據(jù)男性和女性的比率:12:16-8%男性人群就患有不同程度的腹股溝疝總發(fā)生率為3%擇期手術(shù)和急診手術(shù)的比率:12:12平均年齡=60歲具體數(shù)據(jù)

腹壁強度降低某些組織穿過腹壁膠原代謝障礙，腹橫筋膜膠原構(gòu)成比例失調(diào)腹壁肌肉萎縮：手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、肥胖、腹壁神經(jīng)損傷等

腹股溝疝發(fā)生的機理

腹股溝疝發(fā)生的機理

腹內(nèi)壓增高慢性咳嗽、打噴嚏、提重物慢性便秘、排尿困難腹水、妊娠、舉重、抱小孩

腹股溝疝發(fā)生的機理

腹股溝疝發(fā)生的機理

上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股溝疝臍疝疝的種類上腹部疝股疝腹壁疝/切口疝腹股溝疝臍疝疝的種類腹股溝疝腹股溝疝

臨床類型

易復性疝:疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的.難復性疝:疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔但并不引起嚴重癥狀者.嵌頓性疝:疝環(huán)較小而腹壓突然增大,疝內(nèi)容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊,隨后因疝囊頸的彈性收縮,又將內(nèi)容物卡住,使其不能回納.絞窄性疝:嵌頓如不及時解除,腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后導致完全阻斷

臨床類型

易復性疝:疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的.以人名命名的一些特殊疝Richter疝Littre疝Maydl疝以人名命名的一些特殊疝Richter疝Littre疝Mayd腹股溝疝的分型*Harkins：20世紀50年代*Casten：1967年*Halversong&McVay:1970年*Lichtenstein:1987年*Gilbert,Rutkow&Robbins:1980年*Nyhus:1993年*Bendavid:1994年*中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁外科學組：2002年*Robert&Zollinger,Jr:2002*Stoppa:腹股溝疝的分型*Harkins：20世紀50年代Gilbert分型1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之間，腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；或疝囊進入陰囊；4型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，內(nèi)環(huán)口小于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整，內(nèi)側(cè)壁上有小的缺損：6型：馬鞍疝7型：股疝Gilbert分型1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜Gilbert分型Type1Type2Type3Type4Type5Gilbert分型Type1Type2Type3Typ我國疝學組對腹股溝疝的分型分型疝環(huán)大小疝周腹橫筋膜腹股溝管后壁的堅實性的完整性Ⅰ直徑≤1.5cm有張力完整Ⅱ直徑1.5~3.0cm變薄張力下降不完整Ⅲ直徑≥3.0cm無張力已萎縮缺損Ⅳ復發(fā)疝我國疝學組對腹股溝疝的分型腹股溝區(qū)解剖腹股溝區(qū)解剖腹橫筋膜腹股溝管內(nèi)環(huán)：位于腹股溝韌帶中點上方約一橫指處，是腹橫筋膜的一個卵圓形孔，其間有精索或子宮圓韌帶通過腹橫筋膜包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜腹橫筋膜在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)，覆蓋股動脈、股靜脈，伴隨至股部，形成股鞘前層髂恥束：為髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間的腹橫筋膜形成，與腹股溝韌帶平行走行腹橫筋膜腹股溝管內(nèi)環(huán)：位于腹股溝韌帶中點上方約一橫指處，是腹腹股溝管的解剖腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，長4-5cm,其內(nèi)口為深環(huán)，是腹橫筋膜的裂隙，其外口為淺環(huán)，為腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股溝管中。腹股溝斜疝也就是通過腹股溝管伴行于精索，可進入陰囊。腹股溝管的解剖腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶腹膜前間隙Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分離。外側(cè)為髂筋膜，前是腹橫筋膜，后為壁層腹膜。它是現(xiàn)代疝外科后進路修補術(shù)式和腹腔鏡修補（TEP、TAPP）的必經(jīng)之路，也是腹膜前修補手術(shù)網(wǎng)片的放置空間。腹膜前間隙Bogros間隙：從臍下腹直肌后方向外下分腹膜前間隙Retzius間隙：又稱恥骨后或膀胱前間隙。腹直肌后方向下分離，以恥骨前列腺韌帶或恥骨膀胱韌帶為界。腹膜前間隙Retzius間隙：又稱恥骨后或膀胱前間隙恥骨肌孔（MPO）恥骨肌孔是一個卵圓形裂孔。上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它被腹股溝韌帶和股血管腹壁下血管分為3個三角，內(nèi)三角：直疝，外三角：斜疝，下三角：股疝。恥骨肌孔（MPO）恥骨肌孔是一個卵圓形裂孔。上界為腹內(nèi)斜肌和腹股溝疝診斷與治療進展課件腹股溝疝診斷與治療進展課件腹股溝疝腹股溝疝腹股溝區(qū)域的神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：由第1腰神經(jīng)的主干分支組成。前支：從腹股溝管外環(huán)正上方的腹外肌腱膜潛出，向下支配恥骨上區(qū)的皮膚。側(cè)支：在髂棘正上方的腹外斜肌潛出支配臀部上側(cè)方的皮膚髂腹股溝神經(jīng)：支配部分腹內(nèi)斜肌，不穿出肌肉，通過腹股溝管外環(huán)，伴隨精索下行，支配腹股溝韌帶遠側(cè)的下肢內(nèi)側(cè)、陰莖根部、陰囊前上部皮膚。在女性，支配陰阜和大陰唇。腹股溝區(qū)域的神經(jīng)髂腹下神經(jīng)：由第1腰神經(jīng)的主干分支組成。腹股溝區(qū)域的神經(jīng)生殖股神經(jīng)的生殖支：通過腹股溝管內(nèi)環(huán)出骨盆，和精索一起行走，是支配提睪肌僅有的神經(jīng)，或者生殖股神經(jīng)穿過精索，但穿出腹股溝外環(huán)側(cè)后方，支配陰囊前側(cè)方大部分區(qū)域。生殖股神經(jīng)的股支：穿過腹股溝韌帶，在隱靜脈裂孔的側(cè)方橫過，在股鞘中短距離行走后支配股鞘區(qū)域的皮膚腹股溝區(qū)域的神經(jīng)生殖股神經(jīng)的生殖支：腹股溝疝的外科治療腹股溝疝的外科治療腹股溝疝的外科治療進展眾所周知，在醫(yī)學的起始階段，疝就需要外科手段進行治療，尤其是在發(fā)生絞窄時。但直到1個多世紀前才對疝外科的地位和療效作出評價。腹股溝疝的外科治療進展眾所周知，在醫(yī)學的起始階段，疝就需要外腹股溝疝的外科治療進展在十九世紀八十年代前許多外科專家對疝的治療一直是持悲觀的態(tài)度：外科醫(yī)生要將疝的根治性治療視為唯一目的。沒有任何一種術(shù)式可以稱的上“根治手術(shù)”。應當摒棄所謂“疝治愈術(shù)”的提法，而應以復發(fā)前緩解期的長短作為判斷療效結(jié)果的標準。腹股溝疝的外科治療進展在十九世紀八十年代前許多外科專家對疝的古代陰囊疝的治療古代陰囊疝的治療古代倒掛療法治療絞窄疝古代倒掛療法治療絞窄疝外環(huán)燒灼法治療腹股溝疝外環(huán)燒灼法治療腹股溝疝古代的各種治療疝托古代的各種治療疝托疝外科發(fā)展中的里程碑疝外科發(fā)展中的里程碑1889–Bassini第一位采取縫合方法治療疝1940–Shouldice疝根治術(shù)與Bassini方法相似，建立了疝外科治療的新標準1950s–對疝的解剖有了更好的認識，但復發(fā)率仍高達5%-10%1990s–腹腔鏡疝修補技術(shù)的開展1889–BassiniEdoardoBassini1844-1924EdoardoBassiniArthurI.Gilbert,M.D.ArthurI.Gilbert,M.D.腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎:對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴重感染的，需擇期行修補手術(shù)。腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎:對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)TissueRepairs

（純組織修復）TissueRepairs

（純組織修復）Bassini

組織對組織修補缺點:不符合層對層解剖原則縫線張力引起的疼痛強行縫合帶來的高復發(fā)率較長的手術(shù)時間4-6周的恢復期Bassini

組織對組織修補缺點:Dr.McVay-1942技術(shù):將腹內(nèi)斜肌及腱膜，聯(lián)合肌腱和Cooper’s韌帶縫合在腹直肌鞘上做減張切口ConjoinedTendonPTInternalObliqueCooper’sLigamentInguinalLigamentRelaxingincisionDr.McVay-1942技術(shù):ConjoinedTMcVay/Cooper’s

組織對組織修補缺點:比Bassini更大范圍的張力減張切口帶來新的問題Cooper’s韌帶缺乏韌性縫合可能會斷裂手術(shù)時間長4-6周的恢復期McVay/Cooper’s

組織對組織修補缺點:組織對組織修補優(yōu)點:無異體植入物感染情況下仍可以手術(shù)上百年的使用小兒疝修補適應利于解剖教學缺點:廣泛解剖和張力縫合帶來的疼痛張力修補高復發(fā)率恢復時間長(6-8周)手術(shù)時間長(50min.)-局麻難完成組織對組織修補優(yōu)點:缺點:腹股溝疝的外科治療進展總之，在Bassini以后的100年時間里出現(xiàn)了包括Forguson手術(shù)在內(nèi)的200多種手術(shù)方法，但術(shù)后患者的復發(fā)率仍在5%-10%。只有20世紀40年代后期由加拿大的Shouldice醫(yī)生提出的疝修補方法，能將復發(fā)率降到大約1%。腹股溝疝的外科治療進展總之，在Bassini以后的100年時Dr.Shouldice–1940s技術(shù):徹底打開腹股溝管四層縫合

Dr.Shouldice–1940s技術(shù):ShouldiceShouldice腹股溝疝診斷與治療進展課件Tension-FreeRepairs

無張力修補Tension-FreeRepairs

無張力修補無張力疝修補術(shù)無論是過去還是現(xiàn)在，外科學界一直認為對腹股溝后壁包括腹橫筋膜的修補非常重要。為此，Cooper、Thomson、Bassini、Shouldice、Fruchaud、McVay和Condon等外科醫(yī)生采用多種技術(shù)來應對不同情況的缺損。但也正如著名的外科醫(yī)生Billroth所說的那樣：“如果能有一種人工材料能夠替代缺損的腹橫筋膜，疝就能夠被治愈了”無張力疝修補術(shù)無論是過去還是現(xiàn)在，外科學界一直認為對腹股溝后無張力疝修補術(shù)材料學進展，二戰(zhàn)后一些合成的網(wǎng)片修補材料開始出現(xiàn)：法國的Aquaviva應用了尼龍作為修補材料。1958年美國的Usher和Koontz開始應用聚丙烯材料。1962年法國的Stoopa和Rivers則首先開始應用聚酯材料。1968年出現(xiàn)了聚四氟乙烯(PTFE)材料目前又出現(xiàn)了脫細胞基質(zhì)生物學材料無張力疝修補術(shù)材料學進展，二戰(zhàn)后一些合成的網(wǎng)片修補材料開始出無張力疝修補術(shù)到20世紀80年代中期美國的Lichtenstein醫(yī)生應用人工修補材料(Marlex網(wǎng)片)對腹股溝進行修補，使得疝的復發(fā)率降到了1%以下，并在1986年正式提出了“無張力疝修補(Tension-FreeHernioplasty)的概念。無張力疝修補術(shù)到20世紀80年代中期美國的Lichtenst無張力疝修補術(shù)概念由于現(xiàn)代合成材料的應用，當前對所有疝的修補有可能在不擾亂正常的解剖結(jié)構(gòu)和沒有張力的縫合。無張力修補應該是簡單、快速、很少疼痛、快速恢復和不限制體力活動。無張力疝修補手術(shù)(Tension-FreeHernioplasty)IrvingL.Lichtenstein1986無張力疝修補術(shù)概念無張力疝修補術(shù)的范疇腹腔鏡疝修補手術(shù)：經(jīng)腹腔腹膜外修補(TAPP)、完全腹膜外修補(TEP)和腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(IPOM)。開放式的疝修補手術(shù)：平片修補手術(shù)(Lichtenstein術(shù)式)：疝環(huán)充填式修補術(shù)(Rutkow術(shù)式)：對恥骨肌孔(Fruchard孔)進行腹膜前(或內(nèi)臟囊)修補方法：GPRVS手術(shù)（Stoppa術(shù)式）PHS無張力疝修補術(shù)(Gilbert術(shù)式)被稱為腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)的Kugel手術(shù)，即Kugel術(shù)式無張力疝修補術(shù)的范疇腹腔鏡疝修補手術(shù)：補片使用禁忌不適合使用補片嬰幼兒和兒童部位被感染未生育青年男性補片使用禁忌不適合使用補片Dr.IrvingLichtenstein–1984前入路相對組織對組織修補更低的復發(fā)更少的疼痛使用預成形補片Dr.IrvingLichtenstein–1984Lichtenstein無張力疝修補術(shù)Lichtenstein無張力疝修補術(shù)Lichtenstein“無張力”疝修補術(shù)技術(shù):5-7cm切口游離疝囊把補片放在腹橫筋膜上,蓋過恥骨結(jié)節(jié)2cm,海氏三角3-4cmand內(nèi)環(huán)口旁5-6cm.裁剪精索開口，包繞精索直疝區(qū)隆起補片以減少張力,以補償補片的攣縮將補片縫合在腹內(nèi)斜肌和腱膜以及腹股溝韌帶上Lichtenstein“無張力”疝修補術(shù)技術(shù):Lichtenstein術(shù)式Lichtenstein術(shù)式Lichtenstein“無張力”疝修補術(shù)第一個廣泛使用的降低張力的補片修補技術(shù)曾經(jīng)，被認為是“無張力”隨著更少縫合技術(shù)的開展,這種修補方式只能是“低張力”~18%的腹股溝疝采用Lichtenstein術(shù)式加強了腹股溝管的后壁作為onlay放置對于那些放療以及前列腺手術(shù)的病人是個好的選擇Lichtenstein“無張力”疝修補術(shù)第一個廣泛使用早期的“無張力”疝修補術(shù)優(yōu)點(和“組織對組織”修補方式比較):更少的張力更少的疼痛可使用局麻復發(fā)率降低缺點(和其他補片修補方式比較):更長的手術(shù)時間更長的恢復時間(4-