顱腦疾病病人的護(hù)理

顱腦疾病病人的護(hù)理1．概念：顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦震蕩、中間清醒期、逆行性健忘。2．顱內(nèi)壓增高三主癥，小腦膜切跡疝和枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)及枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝區(qū)別點(diǎn)。3．格拉斯哥昏迷評(píng)分法：從睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，以三者積分來表示意識(shí)障礙的程度。4．顱內(nèi)壓增高時(shí)每日輸入量不超過1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml，輸液速度不宜過快，但使用20%甘露醇應(yīng)快速滴完（250ml，15～30min）。5．顱底骨折本身無需特殊治療，重點(diǎn)在于觀察有無腦損傷，做好腦脊液漏護(hù)理。6．腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫）的臨床表現(xiàn)，以及動(dòng)態(tài)的病情觀察，觀察項(xiàng)目有意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征、自覺癥狀等，以意識(shí)觀察最為重點(diǎn)。本章重點(diǎn)難點(diǎn)第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理★顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液、血液（1400～1500ml）三者總體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定的壓力。此壓力隨呼吸、血壓有細(xì)微波動(dòng)。★正常值：成年人0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)兒童為0.49～0.98kPa(50～100mmH2O)★顱內(nèi)壓增高的概念（intracranialhypertension）：（1）顱內(nèi)容物↑顱腔容積↓（2）顱內(nèi)壓持續(xù)＞2.0kPa(200mmH2O)（3）顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫生理調(diào)節(jié)的限度＞當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)：病因

1.顱腔內(nèi)容物體積腦體積增加：腦組織損傷、炎癥等腦脊液增多：腦積水等腦血流量增加：高碳酸血癥等顱腔內(nèi)額外的占位性變：腫瘤、血腫等2.顱腔容積縮減狹顱畸形、大片凹陷性顱骨骨折等狹顱畸形病因

健康史

：了解疾病史，初步明確顱內(nèi)壓增高的原因了解有無誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素了解有無合并其他系統(tǒng)疾病護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1.顱內(nèi)高壓三主癥頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫2.意識(shí)障礙3.生命體征紊亂:庫欣（Cushing）反應(yīng)4.其他:復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、頭暈等5.腦疝（死亡的主要原因）身體狀況頭痛最早最主要的癥狀原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀視神經(jīng)乳頭水腫因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起1.顱內(nèi)高壓三主征護(hù)理評(píng)估2.意識(shí)障礙急性病人進(jìn)行性意識(shí)障礙慢性病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍護(hù)理評(píng)估3.生命體征變化Cushing（庫欣）綜合征早期代償時(shí)，顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢；多見于急性顱內(nèi)壓增高兩慢一高Bp↑R慢而深P慢而有力護(hù)理評(píng)估后期失代償時(shí)，出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡。護(hù)理評(píng)估分類小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝4.腦疝（1）小腦幕切跡疝：劇烈頭痛、頻繁嘔吐，

進(jìn)行性意識(shí)障礙，

患側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。（2）枕骨大孔疝：生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙較晚，

瞳孔忽大忽小，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。護(hù)理評(píng)估

★兩種類型腦疝特點(diǎn)比較小腦幕切跡疝先有意識(shí)、瞳孔改變和肢體運(yùn)動(dòng)障礙后期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能障礙枕骨大孔疝突然出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，較晚出現(xiàn)瞳孔改變和意識(shí)障礙1.CT是對(duì)顱內(nèi)病變進(jìn)行定性與定位的首選檢查方法。2.MRI3.頭顱X線射片4.腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動(dòng)脈瘤等疾病5.腰椎穿刺：有引起腦疝的危險(xiǎn)，對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯者應(yīng)禁用輔助檢查情緒低落、焦慮不安心理-社會(huì)狀況1．病因治療切除顱內(nèi)占位性病變，引流腦積水，控制顱內(nèi)感染等。2．降低顱內(nèi)壓★（1）脫水劑和利尿劑：（2）糖皮質(zhì)激素：（3）過度換氣或給氧（4）冬眠低溫治療：降低腦代謝率和耗氧量。（5）腦室穿刺引流：緊急情況下，腦室穿刺引流腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓增高。處理原則滲透性脫水：如20%甘露醇利尿性脫水：如呋塞米降低毛細(xì)血管通透性，防治腦水腫顱內(nèi)壓增高可以腰穿嗎？思考：護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)疼痛病人主訴頭痛減輕，舒適感增強(qiáng)組織灌注量改變病人腦組織灌注正常，意識(shí)障礙得到改善，生命體征平穩(wěn)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量病人營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，體液恢復(fù)平衡焦慮/恐懼病人焦慮與恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定潛在的并發(fā)癥：腦疝、窒息等病人呼吸道通暢，無腦疝、嗆咳、誤咽等發(fā)生護(hù)理措施1.休息：絕對(duì)臥床休息2.體位：抬高床頭15°～30°的斜坡位

3.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦內(nèi)血流量。4.適當(dāng)限制入液量：成人每日輸液量控制在1500～2000ml，其中生理鹽水不超過500ml,輸液速度慢，保持尿量在600ml以上。5.維持正常體溫6.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理一般護(hù)理病情觀察護(hù)理措施1.意識(shí)2.瞳孔3.生命體征4.肢體活動(dòng)和癲癇發(fā)作5.頭痛、嘔吐等癥狀6.顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)是最重要的觀察指標(biāo)，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）。評(píng)定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來表示意識(shí)障礙輕重，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分（表10-1）。護(hù)理措施病情觀察1.意識(shí)護(hù)理措施病情觀察睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答不當(dāng)4刺痛能定位5刺痛睜眼2回答錯(cuò)亂3刺痛時(shí)躲避4不睜眼1語言難辨2刺痛后過曲3不語1刺痛后過伸2無反應(yīng)1表10-1格拉斯哥昏迷計(jì)分表P137最高15分，表示意識(shí)清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。

直徑；是否等大、等圓；對(duì)光反射靈敏度；顱內(nèi)壓增高的病人病側(cè)瞳孔先小后大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失警惕小腦幕切跡疝護(hù)理措施病情觀察2.瞳孔3、生命體征兩慢一高伴進(jìn)行性意識(shí)障礙→顱高壓1、休息2、保持呼吸道通暢（1）防嘔吐物誤吸（2）及時(shí)清除呼吸道分泌物（3）舌根后墜→置口咽通氣管（4）昏迷、排痰困難→氣管切開3、避免劇烈咳嗽和用力排便4、控制癲癇發(fā)作護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟升★護(hù)理措施1.高熱：39℃以上應(yīng)物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法2.頭痛：最好方法是應(yīng)用高滲性脫水劑，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，禁用嗎啡和哌替啶3.躁動(dòng)：尋找原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，禁忌強(qiáng)制約束4.嘔吐：及時(shí)清除嘔吐物，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀對(duì)癥護(hù)理1、脫水劑

★20％甘露醇250ml，15～30min內(nèi)滴完，每日2～4次。速尿20～40mg，靜脈或肌內(nèi)注射，每日2～4次。（注意有無血糖升高）2、糖皮質(zhì)激素地塞米松5～10mg，靜脈注射。觀察有無應(yīng)激性潰瘍、感染、高血糖的發(fā)生護(hù)理措施藥物治療護(hù)理（1）保持呼吸道通暢并給氧呼吸功能障礙者→氣管插管＋人工輔助呼吸。（2）脫水降顱內(nèi)壓20％甘露醇200～400ml＋地塞米松（DXM）10mg，快速靜脈輸注呋塞米40mgiv（3）密切觀察病人呼吸、心跳、意識(shí)和瞳孔的變化。（4）做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。腦疝的急救與護(hù)理護(hù)理措施（1）安置于單人房間：光線宜暗，室溫18～20℃。（2）給冬眠藥物半小時(shí)后，方可加用物理降溫措施，降低溫度以下降1℃/h為宜，以肛溫32～34℃為宜。（3）密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)征象，收縮壓＜70mmHg時(shí)，或脈搏＞100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)終止冬眠療法。（4）液體輸入量每日不宜超過1500ml，鼻飼飲食溫度應(yīng)與當(dāng)時(shí)體溫相同。（5）預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡。（6）終止冬眠療法冬眠低溫治療時(shí)間一般為3～5天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。護(hù)理措施冬眠低溫療法的護(hù)理護(hù)理措施腦室外引流的護(hù)理1、妥善固定：使引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm。2、控制引流速度和量：引流量＜500ml/d。3、保持引流通暢：切不可用鹽水沖洗4、注意觀察引流量和性質(zhì)：5、嚴(yán)格無菌操作：預(yù)防逆行感染。6、拔管指征：（1）引流時(shí)間：開顱手術(shù)后3～4天，引流術(shù)后5～7天。（2）拔管前應(yīng)行CT檢查，并夾管夾管1～2天，若無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管，（3）拔管后要注意觀察有無腦脊液漏出。護(hù)理措施腦室外引流的護(hù)理固定通暢無菌觀察拔管1．心理指導(dǎo)向病人及家屬講明疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、治療措施及疾病預(yù)后等，消除對(duì)腦功能恢復(fù)的憂慮，增強(qiáng)病人及家屬治療疾病的勇氣和信心。2．康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后遺留語言、運(yùn)動(dòng)或智力障礙者，經(jīng)積極康復(fù)訓(xùn)練仍有恢復(fù)的可能。應(yīng)根據(jù)病人的情況制定康復(fù)計(jì)劃，盡早地進(jìn)行語言、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練，以改善生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。健康教育1.顱內(nèi)壓增高的早期，生命體征改變表現(xiàn)為（）A.體溫高、呼吸快、血壓升高B.呼吸急促、脈速、血壓降低C.呼吸困難、脈速、脈壓縮小D.體溫高、脈搏快，血壓升高E.呼吸慢、脈搏慢、血壓升高2.格拉斯哥昏迷計(jì)分法的依據(jù)是（）A.生命體征、感覺B.瞳孔、反射、感覺C.頭痛、嘔吐、視神經(jīng)D.睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)E.感覺、運(yùn)動(dòng)、語言執(zhí)考導(dǎo)航ED3.小腦幕切跡疝的瞳孔變化特點(diǎn)是（）A.傷后一側(cè)瞳孔立即散大B.雙側(cè)瞳孔不等圓C.雙側(cè)瞳孔大小多變D.雙側(cè)瞳孔散大E.一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大4.腦外傷病人，18歲。查體時(shí)對(duì)刺痛能睜眼，并有肢體屈曲，回答問題時(shí)含混不清，該病人的意識(shí)狀態(tài)用赫拉斯格昏迷計(jì)分為（）A.6分B.7分C.8分D.9分E.10分執(zhí)考導(dǎo)航EC第二節(jié)

顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷分類頭皮撕脫傷頭皮裂傷頭皮血腫腦損傷顱骨損傷分類頭皮損傷顱底骨折顱蓋骨折凹陷骨折線形骨折顱后窩骨折顱中窩骨折前顱窩骨折腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷顱腦血腫腦水腫腦疝一、

頭皮損傷病人的護(hù)理頭皮損傷：因外力作用使頭皮的完整性受損或頭皮內(nèi)發(fā)生改變，是顱腦最常見的損傷。頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷（一）健康史:均由直接暴力造成,應(yīng)詢問受傷方式和致傷物的種類.鈍器→頭皮血腫或不規(guī)則的裂傷銳器→整齊的裂傷切線暴力發(fā)辮卷入機(jī)器→大片頭皮撕脫傷頭皮損傷--護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1、頭皮血腫：（1）皮下血腫：血腫局限、無波動(dòng)，邊緣隆起，中央凹陷，壓痛明顯，易誤診凹陷性骨折（2）帽狀腱膜下血腫：出血易擴(kuò)散,波及全頭皮,頭顱增大，腫脹，波動(dòng)感明顯，失血量多（3）骨膜下血腫：以骨縫為界,局限于某一顱骨范圍內(nèi)，張力較高頭皮損傷--護(hù)理評(píng)估2.頭皮裂傷：頭皮血管豐富,出血較多，不易自行停止可致失血性休克頭皮損傷--護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況3、頭皮撕脫傷大塊頭皮自帽狀腱膜下層連同顱骨骨膜被撕脫或整個(gè)頭皮甚至連額肌、顳肌及骨膜一并撕脫，使骨膜或顱骨外板暴露，劇烈疼痛大量失血→休克頭皮損傷--護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.頭皮血腫較小的血腫1–2周自行吸收巨大的血腫4–6周才吸收,無菌操作下穿刺抽血后加壓包扎2.頭皮裂傷

壓迫止血、清創(chuàng)縫合，傷后24小時(shí)仍可縫合。3.頭皮撕脫傷不完全撕脫：清創(chuàng)后原位縫合完全撕脫：吻合血管縫合頭皮植皮（撕脫頭皮、腹部取皮）頭皮損傷--護(hù)理評(píng)估（三）治療要點(diǎn)1、組織完整性受損2、潛在的并發(fā)癥：休克、感染頭皮損傷--護(hù)理診斷及合作性問題非手術(shù)療法和術(shù)前護(hù)理

1.急救處理較大的頭皮血腫：冷敷和加壓包扎，減少出血頭皮裂傷：加壓包扎止血，以防止休克頭皮撕脫傷：（1）加壓包扎止血（2）止痛（3）保存好撕脫的頭皮，與病人一同送往醫(yī)院(保留撕脫的頭皮，避免污染，用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)，爭(zhēng)取6—8小時(shí)內(nèi)手術(shù))頭皮損傷--護(hù)理措施2、局部護(hù)理頭皮血腫：24h內(nèi)冷敷頭皮裂傷、頭皮撕脫：清創(chuàng)、抗生素、TAT傷口：有無滲血、拔出引流片敷料：清潔、干燥頭皮損傷--護(hù)理措施3、病情觀察密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量和神志變化，注意有無休克和腦損傷的發(fā)生。頭皮損傷--護(hù)理措施頭皮損傷—執(zhí)考導(dǎo)航1．關(guān)于頭皮血腫的處理，哪項(xiàng)錯(cuò)誤A常采用穿刺抽血加壓包扎

B局部適當(dāng)加壓包扎，以防止血腫擴(kuò)大C一般可自行吸收，不必特殊處理

D處理頭皮血腫時(shí)應(yīng)注意顱骨及腦損傷E皮下血腫常因中心凹陷需拍X線片2．頭皮裂傷清創(chuàng)時(shí)限允許放寬至傷后：A6~8小時(shí)

B12小時(shí)

C24小時(shí)

D48小時(shí)

E72小時(shí)EE頭皮損傷—執(zhí)考導(dǎo)航3．顱骨骨膜下血腫的臨床表現(xiàn)是A血腫常蔓延至整個(gè)頭皮

B血腫較小，中心凹陷

C常以骨縫為界，局限于某一顱骨范圍內(nèi)

D出血來自靜脈竇

E多伴有凹陷性骨折4．頭皮裂傷清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)著重檢查A出血血管

B傷口邊緣

C有無感染

D有無顱骨、腦損傷E有無失血性休克

CD頭皮損傷—執(zhí)考導(dǎo)航5．頭皮撕脫傷治療原則除外：A清創(chuàng)、止血

B抗感染

C防治休克

D吸氧

E中厚皮片移植6．頭皮裂傷出血有效止血方法A線扎止血

B電凝止血

C銀夾止血

D藥物止血

E縫合頭皮止血DE二、顱骨骨折病人的護(hù)理按骨折部位：顱蓋骨折顱底骨折按骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折（一）健康史

暴力的性質(zhì)、大小、方向和著力點(diǎn)直接暴力→顱蓋骨骨折間接暴力→顱底骨骨折顱骨骨折--護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.顱蓋骨折顱骨骨折--護(hù)理評(píng)估線形骨折凹陷骨折粉碎性骨折線形骨折局部壓痛、腫脹，可伴有頭皮損傷。觸診難發(fā)現(xiàn)應(yīng)警惕硬膜外血腫凹陷性骨折局部可捫及顱骨凹陷腦受壓相應(yīng)表現(xiàn)粉碎性骨折2.顱底骨折常為線形骨折，多因間接暴力作用于顱底所致分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折表現(xiàn)為皮下、粘膜下淤血、腦脊液漏和腦神經(jīng)損傷。出現(xiàn)腦脊液漏者為開放性骨折顱骨骨折--護(hù)理評(píng)估1嗅2視3動(dòng)眼4滑車5三叉6展7面8前庭窩9舌咽10迷走11副12舌下骨折部位腦脊液漏瘀斑部位累及的腦神經(jīng)顱前窩 鼻漏眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼”征)Ⅰ～Ⅱ顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)Ⅶ～Ⅷ顱后窩無乳突部、咽后壁Ⅸ～Ⅻ顱底骨折--護(hù)理評(píng)估顱底骨折顱前凹骨折眶周廣泛瘀血顱中凹骨折耳后瘀血（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1、X線：顱蓋骨骨折2、CT：顱底骨骨折顱底骨折--護(hù)理評(píng)估明確骨折的部位和性質(zhì)（四）處理原則1．顱蓋骨折單純線形骨折，凹陷不深凹陷性骨折，無須特殊處理。

凹陷性骨折手術(shù)指征：★凹陷直徑＞5cm深度＞lcm有腦受壓癥狀2．顱底骨折處理腦脊液漏，重點(diǎn)防止顱內(nèi)感染。使用TAT及抗生素；加強(qiáng)病情觀察腦脊液漏超過4周未愈合者，進(jìn)行腦膜修補(bǔ)術(shù)顱底骨折--護(hù)理評(píng)估1疼痛與頭部損傷有關(guān)2焦慮與對(duì)頭部損傷的擔(dān)憂有關(guān)3有感染的危險(xiǎn)與腦脊液漏有關(guān)4潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染顱底骨折--護(hù)理診斷及合作性問題非手術(shù)療法和術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理：體位、飲食、吸氧2.觀察病情：生命體征、意識(shí)、瞳孔

★骨折線跨過腦膜中動(dòng)脈溝→硬膜外血腫→顱高壓凹陷性骨折→腦受壓的表現(xiàn)顱底骨折→腦脊液漏顱底骨折--護(hù)理措施一抗：應(yīng)用抗生素預(yù)防感染二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿2、腦脊液漏的護(hù)理★一抗二要三避免四禁顱底骨折--護(hù)理措施(1)抬高床頭15°～30°，促進(jìn)漏口封閉。(2)保持外耳道、鼻腔和口腔清潔：每日2～3次清潔、消毒。(3)嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。(4)避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。(5)觀察和記錄腦脊液流出量。顱底骨折--護(hù)理措施腦脊液漏的護(hù)理顱骨骨折—執(zhí)考導(dǎo)航1．顱骨骨折常見類型是：A凹陷骨折

B粉碎骨折

C線性骨折

D開放骨折

E閉合骨折2．顱蓋骨折診斷主要依據(jù)

AX線透視

B骨擦音

CX線攝片

DCTEMRI3．顱前窩骨折臨床表現(xiàn)錯(cuò)誤的是：A“熊貓眼”征

B腦脊液鼻漏

C眼球結(jié)膜下淤血D周圍性面神經(jīng)癱瘓

E一側(cè)嗅覺喪失CCD顱骨骨折—執(zhí)考導(dǎo)航4．顱中窩骨折臨床表現(xiàn)不正確的是：A腦脊液耳漏

B腦脊液鼻漏

C嗅神經(jīng)損害

D面神經(jīng)損害

E聽神經(jīng)損害5．顱后窩骨折典型表現(xiàn)是A聽力喪失

B周圍性面癱

C腦脊液耳漏

D耳后乳突部皮下淤血斑

E聽力障礙6．顱底骨折的主要診斷依據(jù)A顱底X線片

BCTCMEIDPETE臨床表現(xiàn)CDE7．單純線性顱骨骨折治療應(yīng)：A手術(shù)復(fù)位

B自行愈合

C加壓包扎

D合金連接橋固定E鉆孔鋼絲固定8．顱底骨折合并腦脊液漏，哪項(xiàng)處理錯(cuò)誤：A應(yīng)用抗生素

B抬高床頭

C腰穿放腦脊液減壓

D保持口鼻腔清潔

E避免用力咳嗽顱骨骨折—執(zhí)考導(dǎo)航BC三、腦損傷腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。分類：

根據(jù)腦組織是否與外界相通腦損傷病理改變的先后閉合性腦損傷開放性腦損傷原發(fā)性損傷：暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷。如

腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性損傷：頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。如腦水腫、顱內(nèi)血腫

（一）健康史1、了解受傷經(jīng)過，如暴力性質(zhì)、大小、方向、速度。沖擊傷：受力側(cè)的腦損傷★對(duì)沖傷：受力點(diǎn)對(duì)側(cè)腦組織損傷2、了解受傷后病人的情況3、了解急救情況，了解既往健康狀況。腦損傷--護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.腦震蕩

為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。（1）傷后立即昏迷，一般不超過30分鐘（2）逆行性遺忘（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征（4）腦脊液無明顯改變，CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)腦損傷--護(hù)理評(píng)估2.腦挫裂傷（1）意識(shí)障礙：傷后立即昏迷，＞30min（2）生命體征改變：兩慢一高、高熱（3）局灶癥狀和體征：如失語、偏癱等。（4）腦膜刺激征：腦損傷--護(hù)理評(píng)估腦損傷--護(hù)理評(píng)估腦震蕩和腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)項(xiàng)目腦震蕩腦挫裂傷病史頭部外傷史頭部外傷史意識(shí)障礙不超過30分鐘大于30分鐘生命體征在意識(shí)障礙期間可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，清醒后迅速恢復(fù)正常明顯改變，表現(xiàn)為庫欣反應(yīng)局灶癥狀和體征（—）（+）其他逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀可有顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征腦脊液化驗(yàn)無異常有紅細(xì)胞，可呈血性CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性征象3.顱內(nèi)血腫按血腫部位：★硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫按發(fā)病時(shí)間急性（＜3天）亞急性（3天～3周）慢性（＞3周）腦損傷--護(hù)理評(píng)估（1）硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間，由腦膜中動(dòng)脈破裂所致★①中間清醒期昏迷（腦震蕩）②生命體征：兩慢一高，后逐漸不穩(wěn)③瞳孔變化：先小后大④局灶癥狀體征：失語、偏癱⑤顱內(nèi)壓增高→清醒→再昏迷（腦疝）腦損傷--護(hù)理評(píng)估（2）硬腦膜下血腫血液積聚在硬腦膜下隙，急性和亞急性★傷后持續(xù)昏迷，無中間清醒期顱高壓、腦疝出現(xiàn)早慢性硬腦膜下血腫少見老年人輕微外傷慢性顱內(nèi)壓增高腦損傷--護(hù)理評(píng)估硬腦膜外血腫和硬腦膜下血腫的臨床表現(xiàn)項(xiàng)目硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫病史常見著力點(diǎn)側(cè)（沖擊傷）常見著力點(diǎn)對(duì)側(cè)（對(duì)沖傷）主要出血來源腦膜中動(dòng)脈，靜脈竇腦皮質(zhì)靜脈和小動(dòng)脈時(shí)間和速度急性型急性型（多見）、亞急性型、慢性型意識(shí)障礙多有中間清醒期，小數(shù)為進(jìn)行性昏迷常為進(jìn)行性昏迷，少數(shù)有短暫的意識(shí)好轉(zhuǎn)（無清醒期）顱內(nèi)壓增高生命體征明顯改變生命體征明顯改變腦脊液無明顯異常有紅細(xì)胞，可呈血性CT檢查梭形高密度影新月形高密度影常見伴發(fā)傷顱骨骨折、腦震蕩腦挫裂傷腦損傷--護(hù)理評(píng)估（3）腦內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)內(nèi)常伴硬膜下血腫似腦挫裂傷、硬膜下血腫腦損傷--護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1、X線：顱蓋骨骨折，是否越過腦膜中A溝2、CT、MRI：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦損傷--護(hù)理評(píng)估（四）處理原則1、腦震蕩：

休息1～2周、鎮(zhèn)靜劑，預(yù)后良好，2周內(nèi)可完全恢復(fù)2、腦挫裂傷一般：保持呼吸道暢通，防治腦水腫，支持和對(duì)癥處理等非手術(shù)治療。重度：腦疝時(shí)，應(yīng)作減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。3、顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫并徹底止血腦損傷--護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)障礙2.清理呼吸道無效3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.有受傷的危險(xiǎn)5.軀體移動(dòng)障礙。6.體溫過高7.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、肌萎縮等。腦損傷--護(hù)理診斷及合作性問題（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、搶救生命2、保持呼吸道暢通：3、防治休克有休克征象出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)查明有無顱外損傷，補(bǔ)充血容量。4、妥善處理傷口：保護(hù)外露的腦組織5、做好護(hù)理記錄腦損傷--護(hù)理措施清除口咽部的血塊和嘔吐物，吸痰置口咽通氣管（舌后墜）必要時(shí)氣管插管、氣管切開腦損傷--護(hù)理措施（二）病情觀察1、意識(shí)狀態(tài)格拉斯哥昏迷評(píng)分法P137腦損傷--護(hù)理措施（二）病情觀察2、瞳孔等大、等圓，直徑3～4mm，直接和間接對(duì)光反射靈敏正常瞳孔傷后一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓?zhí)崾灸X受壓或腦疝雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍提示腦橋損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失伴眼球分離提示中腦損傷有無間接對(duì)光反射可鑒別視神經(jīng)損傷與動(dòng)眼神經(jīng)損傷腦損傷--護(hù)理措施3.生命體征：

兩慢一高伴進(jìn)行性意識(shí)障礙→顱高壓中樞高性熱→下丘腦、腦干損傷傷后數(shù)日高熱→繼發(fā)感染（二）病情觀察4.神經(jīng)系統(tǒng)體征（三）一般護(hù)理1、體位：抬高床頭15°～30°?；杳圆∪藨?yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位2、營養(yǎng)支持：胃腸外營養(yǎng)、鼻胃管3、降低體溫4、躁動(dòng)的護(hù)理腦損傷--護(hù)理措施尋找并解除引起躁動(dòng)的因素，如呼吸不暢、膀胱充盈、冷熱刺激或便秘等慎用鎮(zhèn)靜劑防止墜床等意外傷害。常用物理降溫必要時(shí)應(yīng)用冬眠低溫療法腦損傷--護(hù)理措施5.耳、鼻、口腔及皮膚護(hù)理：去除口、鼻腔分泌物和血痂定期清除眼分泌物，使用抗生素眼藥水，防止發(fā)生角膜炎和角膜潰瘍。定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生6.應(yīng)激性潰瘍：停用激素和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑7.排尿異常：必要時(shí)導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管8.便秘：保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑9.外傷性癲癇：地西泮靜脈注射和口服苯妥英鈉停用地西泮后，繼續(xù)服用苯妥英鈉1～2年，逐漸減藥，突然減藥可使癲癇再發(fā)腦損傷--護(hù)理措施10.關(guān)節(jié)痙攣、肌萎縮：保持肢體功能位盡早進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)功能康復(fù)11.肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止誤吸腦損傷--護(hù)理措施（六）健康教育1．心理指導(dǎo)鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人盡早自理生活2．加強(qiáng)安全意識(shí)教育外傷性癲癇病人，應(yīng)指導(dǎo)按時(shí)服藥3．康復(fù)訓(xùn)練腦外傷遺留的語言、運(yùn)動(dòng)和智力障礙，在傷后1～2年內(nèi)有部分恢復(fù)可能。幫助病人制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)生活自理能力和社會(huì)適應(yīng)能力。腦損傷--護(hù)理措施腦損傷—執(zhí)考導(dǎo)航1．腦震蕩診斷錯(cuò)誤的是A意識(shí)障礙多在30分鐘以上

B有逆行性健忘

C清醒后可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐D神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征

ECT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)2．腦震蕩處理哪項(xiàng)錯(cuò)誤A觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征變化

B24小時(shí)內(nèi)復(fù)查CTC加強(qiáng)心理護(hù)理D可用度冷丁止痛

E臥床休息AB腦損傷—執(zhí)考導(dǎo)航3．腦挫裂傷意識(shí)障礙哪項(xiàng)錯(cuò)誤A多在30分鐘以上

B受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)

C意識(shí)障礙的程度和時(shí)間與挫裂程度無直接關(guān)系

D重者可長(zhǎng)時(shí)間昏迷

E少數(shù)局限的腦挫裂傷可不出現(xiàn)早期的意識(shí)障礙4．腦挫裂傷臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)錯(cuò)誤A意識(shí)障礙可有中間清醒期

B昏迷多在30分鐘以上

C有局灶癥狀、體征D腦脊液檢查可有紅細(xì)胞

E頭痛、惡心、嘔吐CA腦損傷—執(zhí)考導(dǎo)航5．硬腦膜外血腫典型意識(shí)障礙過程是A昏迷-清醒

B昏迷-清醒-昏迷

C清醒-昏迷

D昏迷-昏迷

E昏迷-好轉(zhuǎn)6、男，25歲，頭部被木棍擊傷后昏迷20分鐘，清醒后頭疼、嘔吐，3小時(shí)后又陷入昏迷，右側(cè)瞳孔散大，光反射消失，左側(cè)偏癱，頭顱x線攝片右側(cè)顳骨有線性骨折，最可能的診斷是：A腦內(nèi)出血

B急性硬膜外出血

C腦挫裂傷

D急性硬膜下血腫

E腦干損傷BB腦損傷—執(zhí)考導(dǎo)航7、男，35歲，頭部摔傷，昏迷不醒8小時(shí)。檢查：淺昏迷狀態(tài)，偶能睜眼，右側(cè)瞳孔散大，光反射消失，右眼眶周圍腫脹，皮下淤血，左上肢不能活動(dòng)，左側(cè)錐體束征陽性，腰穿壓力1.9kpa，呈均勻血性腦脊液，x線顱骨平片右眼眶骨折，CT掃描右額顳部有低密度區(qū)，應(yīng)診斷為：A腦震蕩伴右眼眶骨骨折

B顱內(nèi)血腫

C腦挫裂傷

D腦干損傷

E右小腦幕裂孔疝C第三節(jié)腦膿腫病人的護(hù)理腦膿腫—病因與病理1.耳源性腦膿腫最多見2.血源性腦膿腫3.其他：鼻源性、外傷性、醫(yī)源性和原因不明的隱源性腦膿腫病因化膿期包膜形成期急性腦炎期病理腦膿腫—病因與病理包膜形成的時(shí)間取決于細(xì)菌的毒力和機(jī)體的防御能力，一般在10~14天初步形成，3~8周趨于完善。腦膿腫—護(hù)理評(píng)估詳細(xì)詢問病史，近期有無感染史或有無顱腦外傷史等健康史1.病變?cè)缙冢罕憩F(xiàn)為腦炎、腦膜炎及全身中毒癥狀2.膿腫形成后：呈占位性病變，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；產(chǎn)生局灶癥狀；膿腫破裂引起急性化膿性腦膜炎或腦室炎

身體狀況腦膿腫—護(hù)理評(píng)估腦膿腫—護(hù)理評(píng)估1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查呈炎癥改變2.CT、MRI：可確定膿腫部位、大小、數(shù)目及腦室受壓輔助檢查腦膿腫—護(hù)理評(píng)估處理原則231抗感染治療：高效廣譜抗生素控制感染降低顱內(nèi)壓給脫水劑等手術(shù)治療：適用于已形成包膜的腦膿腫1.病情觀察：包括意識(shí)、瞳孔、生命體征等2.控制感染：按醫(yī)囑使用有效抗生素3.防止意外發(fā)生：防止顱內(nèi)壓驟升的因素4.引流管的護(hù)理：①引流高度至少低于膿腔30cm；②保持引流管固定和通暢；③每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作；④術(shù)后24小時(shí)方可進(jìn)行膿腔沖洗，注意不可加壓；⑤膿腔閉合后及時(shí)拔管5.加強(qiáng)營養(yǎng)及增強(qiáng)抵抗力,必要時(shí)輸入高營養(yǎng)液、血液或血漿6.心理護(hù)理：給予心理支持腦膿腫—護(hù)理措施腦膿腫引流腦膿腫—護(hù)理措施第四節(jié)顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理顱內(nèi)腫瘤—概述顱內(nèi)腫瘤又稱腦瘤，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。發(fā)病部位以大腦半球最多常見類型：①神經(jīng)膠質(zhì)瘤，來源于神經(jīng)上皮，是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的40%～50%②腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%，良性居多，生長(zhǎng)緩慢。③垂體腺瘤，屬于良性，根據(jù)細(xì)胞的分泌功能不同，可分為催乳素腺瘤（PRL瘤）、生長(zhǎng)激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（ACTH瘤）等④聽神經(jīng)瘤，良性腫瘤，位于第Ⅷ腦神經(jīng)前庭支上⑤顱咽管瘤，良性腫瘤，位于鞍上區(qū)⑥轉(zhuǎn)移瘤，來自于肺、乳腺等部位的惡性腫瘤顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢問有無長(zhǎng)期接觸電磁輻射、神經(jīng)系統(tǒng)致癌物和病毒感染的病史顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

1.顱內(nèi)壓增高約90%以上的病人表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，通常呈慢性、進(jìn)行性加重的過程，重者可引起腦疝2.局灶癥狀與體征意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙或感覺障礙，各種腦神經(jīng)的功能障礙，小腦癥狀等顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況

病人及家屬，常因擔(dān)憂腫瘤的性質(zhì)和預(yù)后，表現(xiàn)出惶恐不安；此外，家庭對(duì)病人的支持程度和經(jīng)濟(jì)能力也影響著病人的心理狀態(tài)顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查

CT、MRI檢查及血清內(nèi)分泌激素的檢測(cè)是目前最常用的輔助檢查手段腦膜瘤MRI檢查顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理評(píng)估（五）處理原則1.降低顱內(nèi)壓

常用脫水劑、激素、亞低溫冬眠療法和腦脊液外引流等以緩解癥狀2.手術(shù)治療顱內(nèi)腫瘤的根本治療是切除腫瘤3.放療可采取內(nèi)照射法、外照射法、伽瑪?shù)?γ-knife)放射治療等4.化療化學(xué)治療在顱內(nèi)腫瘤的綜合治療中已成為重要的治療方法之一5.其他治療如免疫治療、中醫(yī)藥治療等顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理診斷／問題1.自理缺陷與腫瘤壓迫導(dǎo)致肢體癱瘓以及開顱手術(shù)有關(guān)2.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦脊液漏、尿崩癥等顱內(nèi)腫瘤—護(hù)理措施顱內(nèi)腫瘤病人的護(hù)理與顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施基本相同。包括生活護(hù)理、心理護(hù)理、預(yù)防顱內(nèi)壓增高護(hù)理、傷口及腦室引流的護(hù)理等椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤椎管內(nèi)腫瘤定義顱內(nèi)占位性新生物，包括原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓鄰近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤癥狀與體征顱內(nèi)壓增高，局灶癥狀刺激期：夜間痛和平臥痛脊髓部分受壓期：脊髓半切綜合征脊髓癱瘓期：脊髓功能完全喪失處理原則手術(shù)治療最直接、