循證護(hù)理與實(shí)踐

循證護(hù)理臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)觀

古代哲學(xué)“塞翁失馬，焉知非?！惫适?個(gè)人的眼睛只能看到彼此分散的環(huán)節(jié)，分割的部分，暫時(shí)的結(jié)果，突發(fā)的因素，不能看到事件的全部，因?yàn)槭挛锏娜垦由煊谟内る[蘊(yùn)之中，而我們的感覺(jué)器官和領(lǐng)悟能力已被營(yíng)造成適合我們短暫生命的格局，因?yàn)槲覀儼讶魏我患?jīng)歷過(guò)的事，都建立在它非始即終，而不是長(zhǎng)鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié)的認(rèn)識(shí)上現(xiàn)代哲學(xué)唯物認(rèn)識(shí)論的存在決定意識(shí)一.循證護(hù)理的概述循證護(hù)理源于循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)概念：即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，簡(jiǎn)稱EBM）

醫(yī)生對(duì)病人的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)技能及病人的需求三者結(jié)合的基礎(chǔ)之上(中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心）PatientConcerns

ClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBM個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望迅速作出判斷的能力。最好研究證據(jù)：臨床相關(guān)研究 － 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究 － 特別是以病人為研究對(duì)象的臨床研究及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)或 Meta-分析 － 診斷性試驗(yàn)（包括體格檢查）的準(zhǔn)確性和精確性 － 預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力 － 治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和安全性

病人的選擇：在臨床決策中，患者對(duì)自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對(duì)診斷、治療措施的選擇

循證護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生循證醫(yī)學(xué)帶動(dòng)了醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域，終發(fā)展為循證衛(wèi)生保?。‥vidence-basedhealthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來(lái)決策的新理念：循證醫(yī)學(xué)循證外科循證內(nèi)科循證預(yù)防保健循證藥學(xué)循證護(hù)理學(xué)循證內(nèi)科護(hù)理．．．循證衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科學(xué)的證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程。實(shí)證包含了三個(gè)要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)（如導(dǎo)管感染征象評(píng)估）（3）病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望（優(yōu)質(zhì)護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為，就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理）

實(shí)施循證護(hù)理的6個(gè)步驟第一步:評(píng)估問(wèn)題的嚴(yán)重性從而發(fā)現(xiàn)改變的需要第二步:檢索相關(guān)的文獻(xiàn)第三步：綜合收集的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)第四步：傳播證據(jù)第五步：應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐第六步：評(píng)價(jià)證據(jù)實(shí)施結(jié)果并不斷更新7第1步：確定一個(gè)需要解決的臨床護(hù)理實(shí)踐中的問(wèn)題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：例如；

--患者口腔護(hù)理使用2%chlorhexidine

漱口水比使用其他溶液更可以降低VAP的發(fā)生率嗎？問(wèn)題P：呼吸器患者口腔護(hù)理干預(yù)I：使用2%chlorhexidine

漱口水比較C：使用其他溶液結(jié)果O：降低呼吸器相關(guān)肺炎（VAP)

第2步、根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)查尋，以尋找可以回答上述問(wèn)題的最佳證據(jù)：例如Medline、CINAHL、Cochrane

libray，系統(tǒng)，可通過(guò)上網(wǎng)、圖書(shū)館檢索、會(huì)議資料、專家通信等方法，尋找國(guó)內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)；

循證文獻(xiàn)種類和特點(diǎn)：研究原著：樣本量小，人群代表性小，但更新及時(shí)；系統(tǒng)綜述：樣本量大，人群代表性強(qiáng)，更新較及時(shí)；臨床指南：具有一定法律效力，信息量大，收集信息難度高，周期長(zhǎng)，更新較慢。系統(tǒng)綜述（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）構(gòu)建系統(tǒng)評(píng)價(jià)的問(wèn)題界定文獻(xiàn)的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建檢索策略查找研究線索找到研究論文原文評(píng)價(jià)研究質(zhì)量提取資料分析、匯總、整合相關(guān)研究描述結(jié)果闡釋結(jié)果，判定結(jié)果的適用性(Egger&Smith,2001:25;Glasziouetal.,2004:2)證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)系統(tǒng)綜述/Meta-分析有明確結(jié)論的RCT未得到明確結(jié)論的RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照研究橫斷面研究病例報(bào)告強(qiáng)度自上而下遞減◎主要文獻(xiàn)內(nèi)容：在預(yù)防因呼吸器使用導(dǎo)致肺炎的照顧中提到四點(diǎn)，1.注意病人的臥位，需采半坐臥式；2.預(yù)防壓力性潰瘍的發(fā)生；3.每八小時(shí)應(yīng)確認(rèn)氣囊壓力在25-30㎝H2O；4．第四點(diǎn)提到便是執(zhí)行口腔護(hù)理。評(píng)價(jià)證據(jù)的內(nèi)涵和質(zhì)量，主要是證據(jù)的一致性內(nèi)在真實(shí)性：研究在設(shè)計(jì)和實(shí)施中防止偏倚和誤差的程度:總體一致性：特定小組的一致性(年齡、宗教、性別)，特定研究?jī)?nèi)容的一致性；外在真實(shí)性：研究結(jié)果的實(shí)用性如何，是否可以推廣針對(duì)性：證據(jù)是否直接針對(duì)指南的目標(biāo)人群或者人群特征的不同將會(huì)影響最終結(jié)果(研究人群的性別，飲食習(xí)慣，衛(wèi)生保健或者社會(huì)地位)證據(jù)的容量：不僅是指患者的數(shù)量而且包括研究的數(shù)量然后才能決定----肯定的—推廣無(wú)效的—停止難定的—建議進(jìn)一步研究第3步、評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性、有效性和實(shí)用性-----文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述是相當(dāng)深入系統(tǒng)的，例如AH-CPR在制訂“急性疼痛管理的臨床實(shí)踐指南”時(shí)，評(píng)價(jià)和綜合了其中的1100篇文章。每份清單的結(jié)論就是一份質(zhì)量量表或是證據(jù)的分級(jí)。這些評(píng)價(jià)不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇文獻(xiàn)至少應(yīng)有兩名指南制定小組成員進(jìn)行評(píng)價(jià)，以求在其質(zhì)量量表上達(dá)成一致。如果他們對(duì)某個(gè)重要證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則由第三者仲裁解決。第5步應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐將所獲得的證據(jù)與臨床專門(mén)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合，作出護(hù)理計(jì)劃：總結(jié)護(hù)理人員以往的經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房病人的相關(guān)特點(diǎn)和資料，結(jié)合證據(jù)提供的科研結(jié)論，制定具體的護(hù)理計(jì)劃在預(yù)防VAP方面：目前的常規(guī)為一天一次;而漱口水也只是依照患者家屬買進(jìn)不同商品的漱口水使用。標(biāo)示成份的CHXgluconate

為主，濃度從0.04%-0.1%不等，與文獻(xiàn)建議的濃度不同臨床上針對(duì)留置氣管內(nèi)管所執(zhí)行的一天一次的口腔護(hù)理也是明顯不足的，根據(jù)Koeman,M.et.al與Klarin,B..Molin,G.,Jeppsson,B.,&Larsson,A.的研究表示，除了漱口水的濃度外，頻率也是其重點(diǎn)，因此建議ICU：采用含2%chlorhexidine的漱口水可以增加口腔護(hù)理的頻率至少達(dá)一天2-4次

第6步評(píng)價(jià)實(shí)施結(jié)果，不斷更新證據(jù)：

PhaseI發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題PhaseII檢索相關(guān)證據(jù)PhaseIII應(yīng)用證據(jù)干預(yù)PhaseIV監(jiān)測(cè)改進(jìn)和評(píng)價(jià)

二，循證護(hù)理臨床實(shí)踐步驟主題選定---住院病人跌倒為例跌倒定義1.跌倒的定義為從躺臥、坐姿、或站立中，突然不預(yù)期地往下傾倒。病人因失去平衡而發(fā)生跌倒，不受工作人員介入影響，不論跌倒有無(wú)造成傷害，皆為跌倒事件，病人所在距離的高低，不影響跌倒的發(fā)生(HCANJ，2007)。＊病人：為18歲以上之成人，住于急性病房之病人，不包含長(zhǎng)期護(hù)理、贍養(yǎng)及康復(fù)機(jī)構(gòu)。問(wèn)題的格式要確定臨床問(wèn)題，可以用研究對(duì)象、干預(yù)類型，研究結(jié)局，研究的設(shè)計(jì)類型對(duì)比，即PICO格式：Population老年住院病人Intervention危險(xiǎn)因素評(píng)估、病人教育、Compare/Control設(shè)對(duì)照組或前后對(duì)比Outcome過(guò)程指標(biāo)如危險(xiǎn)因素評(píng)估率，病人教育符合率，護(hù)士執(zhí)行跌倒預(yù)防措施依從性結(jié)局指標(biāo)跌倒發(fā)生率，跌倒所致傷害率研究證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)：Cochrane協(xié)作網(wǎng)Ⅰ級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta分析）；Ⅱ級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT；Ⅲ級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；Ⅳ級(jí)：無(wú)對(duì)照組的系列的病例觀察；Ⅴ級(jí)：專家的意見(jiàn)；

一.跌倒高危險(xiǎn)因素評(píng)估

（一）病人評(píng)估推薦證據(jù)(GradesofRecommendation)

B病人跌倒相關(guān)之因素繁多，可以先參照英國(guó)國(guó)際病人安全機(jī)構(gòu)于2007年發(fā)表相關(guān)因素，但沒(méi)有一種辨識(shí)表可適行于所有醫(yī)療院所，各院需針對(duì)醫(yī)院本身結(jié)構(gòu)和病人特性進(jìn)行調(diào)整，B可使用具循證價(jià)值之跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表如STRATIFY、HendrichⅡ、CAREFALLTriageinstrument。1-STRATIFY量表：該量表總分為5分，大于2分即定義為跌倒高危險(xiǎn)群病人，其具有92-93%的敏感度及68-88%的特異性(Oliver,Britton,Seed,Martin,＆Hopper,1997)。項(xiàng)目得分1.最近一年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒否＝0是＝12.意識(shí)欠清、無(wú)定向感或躁動(dòng)不安（任一項(xiàng)）否＝0是＝13．主訴視覺(jué)不佳，影響日常生活功能否＝0是＝14．常須上廁所（如頻尿、腹瀉）否＝0是＝15．活動(dòng)無(wú)耐力，只能短暫站立，常協(xié)助或使用輔助器才可下床否＝0是＝1總分該量表大于5分即定義為跌倒高危險(xiǎn)群病人，具有74.9%敏感度及73.9%特異性，其中憂郁項(xiàng)目引用KoenigⅡDepressionRatingScale，該量表于1992年被臨床研究用來(lái)檢測(cè)以評(píng)住院病人憂郁與否。HendrichIIFallRiskModel量表已經(jīng)過(guò)大型急性照顧機(jī)構(gòu)的研究(oddsRatio0.12-1.00)項(xiàng)目危險(xiǎn)度分值得分1．為男性患者＋12．頭暈＋13．憂郁＋24．意識(shí)欠清、無(wú)定向感＋45．常須上廁所（如頻尿、腹瀉＋16．住院期間使用抗癲癇藥＋27．住院期間使用鎮(zhèn)靜安眠劑＋18．自座椅起身的能力測(cè)試：試圖一次后成功起身多次試圖起身后成功在無(wú)協(xié)助下不能起身＋1＋2＋4總分2-HendrichIIFallRiskModel

（二）環(huán)境評(píng)估（高危因素評(píng)估難以包括環(huán)境）所有的跌倒案件中，僅約10%至15%之跌倒單純與環(huán)境因素有關(guān)(Hendrich,2006)，造成病人跌倒常見(jiàn)之環(huán)境因素包括：1.不適當(dāng)?shù)墓饩€(林、王，2004、黎、陳，2005；Hendrich,2006)。2.地面濕滑：因尿或水導(dǎo)致地板濕滑所因起的跌倒約8%，約有19％發(fā)生地點(diǎn)在浴室內(nèi)，約有30%發(fā)生于床邊使用馬桶時(shí)(林、王，2004；黎、陳，2005；Hitcho,etal.,2004)。3.不良臨床警報(bào)系統(tǒng)，如拉鈴未響(JCAHO,2000)。4.不適當(dāng)輔助器具：于個(gè)案活動(dòng)及轉(zhuǎn)位時(shí)，缺乏人員協(xié)助或使用不安全的輔具(Hendrich,2006)。5.不適當(dāng)使用床欄：于跌倒統(tǒng)計(jì)中，約有4%未使用或使用單側(cè)床欄，有67%使用雙側(cè)床欄(Hitcho,etal.,2004)。大約有1/4住院病人是從床上跌倒，但學(xué)者認(rèn)為床欄是具傷害又無(wú)效的措施，讓床欄的使用則具爭(zhēng)議性，而未使用床欄不會(huì)降低跌倒發(fā)生件數(shù)，但可降低嚴(yán)重傷害程度(曾、李、李、林、林，2005；Healey,Oliver,Milne,&JB,2008)，或者使用分片床欄（老年住院機(jī)構(gòu)）。6.病室及走廊堆積雜物：絆倒或誤用故障的家具、設(shè)備約有8%(林、王，2004；Hitcho,etal.,2004)。7.環(huán)境改變(林、王，2004；Hendrich,2006)。8.缺乏或未使用適當(dāng)?shù)募s束工具(Hendrich,2006)。9.缺乏適當(dāng)?shù)淖o(hù)理者訓(xùn)練與監(jiān)控機(jī)制(Hendrich,2006)。

（三）照顧者(含病人家屬及醫(yī)務(wù)人員)對(duì)跌倒的認(rèn)知推薦證據(jù)C醫(yī)療人員應(yīng)接受相關(guān)跌倒防范教育。C加強(qiáng)住院病人及家屬對(duì)于跌倒的認(rèn)知。

結(jié)論病人住院期間照顧者除了醫(yī)護(hù)人員，主要還有家屬或照顧服務(wù)員，從文獻(xiàn)中得知病人跌倒時(shí)有大半數(shù)是有人陪伴在旁，因此于住院期間加強(qiáng)病人本身及照顧者對(duì)跌倒的認(rèn)知更能有效防范跌倒意外的發(fā)生。二.預(yù)防跌倒措施：

（一）病人方面推薦證據(jù)B加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系，由醫(yī)務(wù)人員說(shuō)明病人病情及引發(fā)跌倒之相關(guān)性。B定期有目的評(píng)估病人，并解決其問(wèn)題。C針對(duì)有跌倒病史或已知危險(xiǎn)因子者，提供跨多專業(yè)、多因子、健康因子篩檢及介入計(jì)劃。

（二）環(huán)境預(yù)防跌倒的設(shè)施

推薦證據(jù)B確保病人使用的床欄功能是正常的。B定期有目的探訪病人并解決其問(wèn)題。C離床警報(bào)器不能取代工作人員，仍需有足夠的工作人員提供病人離床之必要協(xié)助。

（三）照顧者(含病人、家屬及務(wù)作人員)的教育訓(xùn)練

推薦證據(jù)B定時(shí)協(xié)助病人如廁或提供床上便盆及尿壺使用。B教導(dǎo)照顧者評(píng)估病人安全跌倒風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。B需有專業(yè)人員的評(píng)估。B跌倒高危險(xiǎn)病人使用約束會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。C教導(dǎo)照顧者認(rèn)識(shí)跌倒危險(xiǎn)因子、撤除寬松、易滑動(dòng)地毯，對(duì)認(rèn)知障礙老人可降低跌倒發(fā)生率1、病人教育：茲將教導(dǎo)病人預(yù)防跌倒的內(nèi)容陳述如下(2007；Alizen,Shugave,&Lenger,2006；Barnett,2002；Evans,Hodgkinson,Lambert,&Wood,1998)1.教育病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及認(rèn)識(shí)自身行動(dòng)的限制。2.教導(dǎo)病人采漸進(jìn)式活動(dòng)改變姿勢(shì)。3.告知病房設(shè)備位置及教導(dǎo)如何尋求協(xié)助。4.所需的物品放在伸手可及的范圍。5.教導(dǎo)使用警報(bào)器及呼叫鈴。6.穿著鞋底為橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子。7.教育病人增加下肢肌力的方法。2、照顧者：對(duì)照顧者的跌倒預(yù)防訓(xùn)練內(nèi)容包括下列各項(xiàng)1.教育病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及認(rèn)識(shí)病人行動(dòng)的限制。2.教導(dǎo)協(xié)助病人采漸進(jìn)式改變姿勢(shì)。3.告知病房設(shè)備位置及教導(dǎo)如何尋求協(xié)助。4.將病人所需的物品放在伸手可及的范圍。5.教導(dǎo)使用警報(bào)器及呼叫鈴。6.提供病人橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子。7.定時(shí)協(xié)助病人如廁或提供床上便盆及尿壺使用。8.移除病人不需使用的家具或物品，并確?；顒?dòng)空間安全。9.病人行走時(shí)，提供其所需的眼鏡或輔具使用。3、醫(yī)療人員：對(duì)護(hù)士的預(yù)防病人跌倒之訓(xùn)練內(nèi)容如下1.對(duì)高危險(xiǎn)群病人增加覺(jué)察能力的指導(dǎo)方式。2.執(zhí)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法。3.檢查病人所穿的鞋是否合適。4.了解病房設(shè)備位置、操作方法及尋求協(xié)助的方法。5.將病人所需的物品放在伸手可及的范圍。6.教導(dǎo)使用警報(bào)器及呼叫鈴。7.提供病人橡膠材質(zhì)或有止滑作用的鞋子。8.定時(shí)協(xié)助病人如廁或提供床上便盆及尿壺使用。9.移除病人不需使用的家具或物品，并確保活動(dòng)空間安全。10.增加下肢肌力的執(zhí)行方法及示教。11.增加查房次數(shù)或時(shí)間與重點(diǎn)。12.評(píng)估病人跌倒因子的方法與時(shí)機(jī)。13.對(duì)于高危險(xiǎn)病人在病房?jī)?nèi)設(shè)置明顯吸引目光的標(biāo)語(yǔ)，告知病人不可單獨(dú)下床，標(biāo)語(yǔ)設(shè)計(jì)可采多種語(yǔ)言。14.評(píng)估照顧者使用預(yù)防跌倒評(píng)估單的認(rèn)知的教育。15.辨別潛在性增加跌倒危險(xiǎn)性的認(rèn)知。16.護(hù)理人員對(duì)于高危險(xiǎn)病人給予常規(guī)性宣教的方法。17.提供跌倒高危險(xiǎn)群增加病人下肢肌力的方法教育。18.增加護(hù)理人員對(duì)跌倒預(yù)防認(rèn)知測(cè)試。19.制訂跌倒防護(hù)措施規(guī)章與在職教育。20.提供護(hù)理者指導(dǎo)單張與團(tuán)體宣教。21.醫(yī)療人員提供指導(dǎo)(宣教)執(zhí)行方法的教育訓(xùn)練。三.病人發(fā)生跌倒后處置計(jì)劃

推薦證據(jù)跌倒后之處置推薦證據(jù)如下：B使用跌倒處置調(diào)查表或跌倒后評(píng)估工具。B跌倒者生理學(xué)檢查。B確認(rèn)造成跌倒的環(huán)境因素。B跌倒通報(bào)機(jī)制與追蹤。C教育訓(xùn)練。（一)使用跌倒處置調(diào)查表或跌倒后評(píng)估工具

1.了解跌倒前后之相關(guān)情況：如精神狀態(tài)：靈活的、具方向感的(oriented)、不具方向感的、感到困惑、無(wú)法遵循指示等，跌倒發(fā)生前的身體狀況：步伐不穩(wěn)、戴眼鏡、失禁、虛弱／勞累、聽(tīng)力受損、頭昏眼花、疼痛、行動(dòng)力／移動(dòng)力受損、視力受損、使用助聽(tīng)器、最近有發(fā)生急性疾病。2.了解跌倒時(shí)之相關(guān)狀況：是否已被認(rèn)定為“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)者”、跌倒前正從事什么活動(dòng)、跌倒的時(shí)間、跌倒之場(chǎng)所、如何跌倒、發(fā)生跌倒事件后，馬上詢問(wèn)”你認(rèn)為你為什么會(huì)跌倒？”“你當(dāng)時(shí)感到饑餓嗎？”“你當(dāng)時(shí)感到疼痛嗎？”“你當(dāng)時(shí)是否需要使用洗手間？”、跌倒時(shí)有無(wú)陪伴者、有無(wú)跌倒病史(過(guò)去一年內(nèi))、跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估等。3.跌倒是否造成傷害，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)評(píng)估與適當(dāng)處置。跌傷害嚴(yán)重度分為（1）一級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如：擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。(2)二級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察之傷害程度，如：扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。(3)三級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害會(huì)嚴(yán)重影響病人療程及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)(財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)會(huì)b，2007)。65歲以上住院老人跌倒常見(jiàn)之傷害如擦傷、關(guān)節(jié)脫位、骨折、頭部外傷等，其中以下肢骨折及髖關(guān)節(jié)骨折最多(Peel,Kassulke,&McClure,2002)，宜及時(shí)醫(yī)療處置與安排檢查追蹤是否有其他傷害。生理上之傷害，如害怕再次跌倒而避免從事某些日?；顒?dòng)，宜予衛(wèi)教或轉(zhuǎn)介(Evans,etal.,1998;HCANJ,2007)。（二）跌倒者生理學(xué)檢查

1.詢問(wèn)詳細(xì)病史。2.健康狀況是否有改變：如虛弱／疲倦、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、進(jìn)食少、大小便失禁、活動(dòng)狀況改變、最近檢驗(yàn)值改變，例如血糖值，血色素值，血氧飽和濃度等。3.藥物：病人是否使用安眠藥、抗焦慮藥、抗憂郁癥藥物、抗精神病藥物、高血壓用藥(包括ACEI,βblockers,Calciumchannelblockers)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、毛地黃及抗心律不整藥等，可能增加跌倒之危險(xiǎn)。4.視力、聽(tīng)力篩檢：檢查視力、視野、聽(tīng)力等。5.心臟檢查：節(jié)律、雜音、水腫、姿勢(shì)性低血壓、心律不整、心血管疾病等。6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否有瞻妄(Delirium)、失智癥(Dementia)、憂郁癥(Depression)。7.肌肉骨骼系統(tǒng)檢查：評(píng)估其關(guān)節(jié)活動(dòng)性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài)。8.步態(tài)與平衡評(píng)估：可用簡(jiǎn)單的「站起來(lái)及行走試驗(yàn)」(Getupandgotest)、或進(jìn)行步態(tài)(Large,Gan,Basic,&Jennings,2006)或應(yīng)用觀察表，如：Tinetti

氏之POMA(Performance-OrientedMobilityAssessment)，或BergBalanceScale等工具進(jìn)行化的評(píng)估。9.實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、血紅素、肝腎功能、血糖、心電圖、腦部計(jì)算機(jī)斷層檢查等視病人的情況決定(Evans,etal.,（三）確認(rèn)造成跌倒的環(huán)境因素

房間之設(shè)施、設(shè)備與輔具是常造成跌倒之環(huán)境因素，房間設(shè)施與設(shè)備方面：夜間燈光照明、病床及床欄安全(Tzeng&Yin,2008)、呼叫鈴是否曾于病人伸手可取的范圍內(nèi)且方便使用，跌倒時(shí)呼叫鈴有響、浴室安全設(shè)施、地板安全平坦無(wú)濕滑、設(shè)備的擺設(shè)、是否有障礙物、樓梯及活動(dòng)空間之安全設(shè)施。輔具方面：病人鞋子是否止滑與合適、輪椅及座椅安全、拐杖、助行器等輔具使用之適當(dāng)性（四）跌倒通報(bào)機(jī)制與追蹤

1.跌倒相關(guān)因素分析:跌倒事件報(bào)告可分析造成跌倒之相關(guān)危險(xiǎn)因素，然而通報(bào)機(jī)制是否完整，會(huì)影響通報(bào)之個(gè)案數(shù)，而低估跌倒之發(fā)生率及傷害情形，所以通報(bào)資料不是研究跌倒之唯一數(shù)據(jù)源(Shorr,etal.,2008)，宜有健全之通報(bào)機(jī)制。2.跨團(tuán)隊(duì)合作：由文獻(xiàn)顯示，經(jīng)由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作(multidisciplinary)與多面向(multifactorial)的防跌計(jì)劃，對(duì)于預(yù)防跌倒是有效的(Coussement,etal.,2008;Fonda,Cook,Sandler,&Bailey,2006;Gillespie,etal.,2003)。然亦有文獻(xiàn)顯示醫(yī)療科室間防跌計(jì)劃無(wú)法降低發(fā)生率與傷害率3.適時(shí)修改處置計(jì)劃：評(píng)估后予以調(diào)整用藥或醫(yī)療科室間合作修訂治療計(jì)劃。4.家屬／病人之會(huì)談：經(jīng)評(píng)估后針對(duì)病人或家屬之問(wèn)題予以會(huì)談及教育。5.跌倒處置之審查與分析：經(jīng)由病人安全委員會(huì)、質(zhì)量促進(jìn)委員會(huì)作跌倒處置之審查與分析(Evans,etal.,1998;HCANJ,2007)，提供機(jī)構(gòu)改善之參考。

證據(jù)的選擇—跌倒的評(píng)估與預(yù)防1、準(zhǔn)確應(yīng)用評(píng)估工具進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估2、入院時(shí)評(píng)估3、轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估4、跌倒危險(xiǎn)因素預(yù)防措施是被評(píng)估的5、跌倒高危患者及家屬的教育貫徹執(zhí)行6、有跌倒史的患者被認(rèn)為是跌倒高?；颊?、病情改變或跌倒后進(jìn)行再次評(píng)估8、根據(jù)危險(xiǎn)因素完成有針對(duì)性的干預(yù)措施中心靜脈導(dǎo)管沖洗是采用正壓沖洗技術(shù)理鹽水進(jìn)行管腔沖洗如果透明敷貼沒(méi)有潮濕或其他更換理由時(shí)，每7天更換1次透明敷貼專業(yè)人員插管前進(jìn)行插管的位置和靜脈狀態(tài)的評(píng)估插管需要被超聲證實(shí)在靜脈內(nèi)插管部位采用含酒精的洗必泰消毒液消毒拔管后用力按壓使用封閉性的敷料精密敷貼于拔管口有感染可能需要對(duì)插管頭部進(jìn)行培養(yǎng)拔管后檢查拔出的管子是否完整拔管后保持臥床一段時(shí)間血小板等要50以上才能拔管PhaseIV監(jiān)測(cè)改進(jìn)和評(píng)價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)1：準(zhǔn)確應(yīng)用評(píng)估工具進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估

基線：用來(lái)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的工具，不是一個(gè)合格的評(píng)分量表。只是基于地方政策的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。因此，所有的跌倒高危因素評(píng)估都沒(méi)有準(zhǔn)確使用跌倒評(píng)估工具。50例患者沒(méi)有被正確的評(píng)估。

干預(yù)：50例入選患者的跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估都準(zhǔn)確地使用工具（STRATIFY）評(píng)估。

跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估有了很大的改善標(biāo)準(zhǔn)2入院時(shí)評(píng)估+標(biāo)準(zhǔn)3轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)估

基線：

49個(gè)患者為入院時(shí)評(píng)估一個(gè)患者為轉(zhuǎn)入評(píng)估

干預(yù)：50個(gè)患者均為入院時(shí)評(píng)估，無(wú)轉(zhuǎn)入。

基線和干預(yù)在四個(gè)病區(qū)執(zhí)行時(shí)均符合標(biāo)準(zhǔn)。

標(biāo)準(zhǔn)4：跌倒危險(xiǎn)因素預(yù)防措施是被評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)5：跌倒高?；颊呒凹覍俚慕逃瀼貓?zhí)行

基線：2個(gè)高危患者的預(yù)防性措施被評(píng)估了，但其余48個(gè)非高危患者的措施未被評(píng)估。

干預(yù)：50個(gè)患者其中包括8個(gè)高?；颊叩念A(yù)防性措施都由護(hù)士進(jìn)行評(píng)估了。

雖然對(duì)每個(gè)病人的評(píng)估增加了護(hù)士的工作量，但對(duì)預(yù)防性措施的評(píng)價(jià)，可確保適當(dāng)有效的措施得以落實(shí)。標(biāo)準(zhǔn)6:有跌倒史的患者被認(rèn)為是跌倒高?；颊?/p>

基線：曾發(fā)生跌倒沒(méi)有年限的限制，甚至發(fā)生在10年前的跌倒也被納入。

干預(yù)：用一年來(lái)作為曾經(jīng)跌倒的時(shí)間限制。根據(jù)STRATIFI評(píng)分，它更精確和實(shí)用。

標(biāo)準(zhǔn)7:病情改變或跌倒后進(jìn)行再次評(píng)估

基線：“改變狀態(tài)”僅意味著患者的病情發(fā)作或處方的變化。即使患者服用一片安眠藥，沒(méi)有對(duì)他/她的睡眠產(chǎn)生影響，也會(huì)重新評(píng)估。

干預(yù)：“改變狀態(tài)”被定義為身體功能或自身感受的改變。病人可以感受到他們?nèi)粘Ｉ畹淖兓?/p>

標(biāo)準(zhǔn)8:根據(jù)危險(xiǎn)因素完成有針對(duì)性的干預(yù)措施

基線和干預(yù)都做得很好。眼部護(hù)理：1.針對(duì)意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜、麻醉病人的眼睛護(hù)理的需要來(lái)制定護(hù)理計(jì)劃2.用標(biāo)準(zhǔn)化的表格來(lái)評(píng)估包括醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，病人閉合眼睛的能力和疑似醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的癥狀。3.用護(hù)理計(jì)劃的要求來(lái)評(píng)估眼睛和進(jìn)行眼睛護(hù)理。4.藥物或是滴眼液要遵醫(yī)囑進(jìn)行使用。5.對(duì)于任何一個(gè)疑似醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的病人均應(yīng)進(jìn)行會(huì)診，采取治療。6.如果眼睛不能閉合的病人可用綁帶或是保鮮膜或是人工眼淚。7.醫(yī)源性眼部并發(fā)癥的發(fā)生率在所有ICU中都應(yīng)有監(jiān)測(cè)。結(jié)果的評(píng)價(jià)是否改進(jìn)改進(jìn)是否由于應(yīng)用循證標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果

？持續(xù)觀察一段時(shí)間增加標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用持續(xù)追蹤證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的問(wèn)題本土化否清水沖洗外陰—清水的標(biāo)準(zhǔn)不一樣如何克服困難眼睛要用手執(zhí)裂隙燈檢查調(diào)整：培訓(xùn)護(hù)士識(shí)別異常

一旦異常請(qǐng)眼科會(huì)診管理上的支持很重要皮內(nèi)注射CriteriaOrganisationalpolicyand/orprocedurestatesthatmassageoftheinjectionsiteisNOTrecommended規(guī)章制度和/或操作流程強(qiáng)調(diào)按摩注射部位是不推薦的。Organisationalpolicyand/orprocedurestatesthatthebevelupapproachisused規(guī)章制度和/或操作流程強(qiáng)調(diào)進(jìn)針時(shí)斜面向上。Organisationalpolicyand/orprocedurestatesthattheskinatthesiteoftheinjectionisclean,dryandintactpriortodelivery規(guī)章制度和/或操作流程強(qiáng)調(diào)在注射前，注射部位的皮膚是清潔，干燥和完好的。成人經(jīng)人工氣道吸痰Hyperventilation/hyperoxygenationpriortosuctioningisprovidedviatheventilatorratherthanam