缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)課件

缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二OO九年十月十三日缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范2各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范

（試行）第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范3缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范

（試行）第一部分缺血性第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求（一）缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（二）篩查內(nèi)容（三）篩查流程缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范4第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求二、超聲篩查

（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范5二、超聲篩查

（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。1.目的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流異常情況作客觀評估。（1）評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。（2）評估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致的血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化。如有無內(nèi)-中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動(dòng)脈狹窄程度的分級。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范6（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。1.目的缺血（3）評估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。（4）超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評估。（5）評價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。（6）評價(jià)頸部血管的先天性發(fā)育不良。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范7（3）評估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘2、適應(yīng)證

1)

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；2)

對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評價(jià)；3)

對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評價(jià)；4)

對頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評價(jià)及隨訪。

缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范82、適應(yīng)證

1)

正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病5)對實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價(jià)及隨訪；6)對實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評價(jià)及隨訪；7)對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超聲檢查是首選方法；缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范95)對實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價(jià)及隨3、禁忌證和局限性

頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況時(shí)存在一定的局限性:1)

重癥腦血管病；2)

不合作患者及不能耐受檢查者；3)

頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范103、禁忌證和局限性

頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情4、儀器設(shè)備

彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探頭。部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范114、儀器設(shè)備

彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探5、檢查前準(zhǔn)備

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。

缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范125、檢查前準(zhǔn)備

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)

頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查：①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。②觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范136、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)

頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：缺血性腦卒③縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動(dòng)脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈。（表1）缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范14③縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈內(nèi)徑較粗較細(xì)解剖特征無分支多個(gè)分支檢測位置后外側(cè)前內(nèi)側(cè)頻譜形態(tài)低阻力型高阻力型顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)無變化傳導(dǎo)震顫性血流波形缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范15表1頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別2)

椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟①

椎動(dòng)脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。②

以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。③

以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范162)椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟①椎動(dòng)脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范培訓(xùn)課件4)

頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)①IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。②斑塊的評價(jià)——根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲?！鶕?jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口”征。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范184)

頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)①IMT及斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)-目前國際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）

表2頸動(dòng)脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVICA/PSVCCA正常或＜50%＜125＜40＜2.050%～69%≥125,＜230≥40,＜100≥2.0,＜4.070%～99%≥230≥100≥4.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范19目前國際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度主要參數(shù)次要參數(shù)PSVICA（cm/s）斑塊評估*PSVICA/PSVCCAEDVICA（cm/s）正常＜125無＜2.0＜40＜50%＜125＜50％＜2.0＜4050%～69%125～230≥50％2.0～4.040～100≥70%，但不到接近閉塞

＞230≥50％＞4.0＞100接近閉塞高、低或探測不到可見不定不定完全閉塞探測不到可見斑塊，探查不到管腔無無注：*斑塊評估：用二維和彩色多普勒圖像測量直徑狹窄率；

PSVICA：頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速；EDVICA：頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期流速；PSVICA/PSVCCA：頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范20美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度5）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變

①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞檢測確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段3～4cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范215）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變

①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞缺血②椎動(dòng)脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范22②椎動(dòng)脈狹窄和閉塞缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范22表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV起始段/PSV椎間隙段正常或＜50%＜170＜34＜2.550%～69%≥170,＜200≥34,＜60≥2.5,＜4.170%～99%≥200≥60≥4.1閉塞無血流信號無血流信號無血流信號缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范23表3椎動(dòng)脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

狹窄程度③鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期加速度時(shí)間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級竊血）。B:

狹窄50%～69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級竊血）。健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對升高。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范24③鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞

狹窄與竊血程度分類：缺血性腦卒中篩C:

狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時(shí)，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變。患側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄≥90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號為主，舒張期負(fù)向血流信號微弱，接近完全型竊血。D:

鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄＞90%（開口處）血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（Ⅲ級竊血）。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范25C:

狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時(shí)，狹7、操作注意事項(xiàng)

注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的角度≤60o，注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范267、操作注意事項(xiàng)

注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求

應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥樣硬化為例具體闡述如下：缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范278、報(bào)告基本內(nèi)容和要求

應(yīng)包括超聲描述、超聲診超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診斷結(jié)論。缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)