2023年河北省門診麻醉藥品和第一類精神藥品專用病歷-word版

PAGEPAGE10河北省門診麻醉藥品和第一類精神藥品專用病歷患者姓名:別:出生年月:病歷編號:首發(fā)時間:醫(yī)療機構(gòu)名稱麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書?麻醉藥品和精神藥品管理條例?于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量,方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品(以下簡稱麻醉和精神藥品),防止藥品流失一、患者所擁有的權(quán)利:(一)有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利;(二)有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和精神藥品正確、平安、有效使用和保存常識的權(quán)利;(三)有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利;(四)權(quán)利受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。本院受理投訴部門:醫(yī)務(wù)科,:。二、患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù):(一)遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定;(二)如實說明病情及是否有藥物依賴或藥物濫用史;(三)患者不再使用麻醉和精神藥品時,立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院;(四)不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。三、重要提示:(一)麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行為,都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定,要承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。(二)違反有關(guān)規(guī)定時,患者或者代辦人均要承當(dāng)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀,同意在享有上述權(quán)利的同時,履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)(章):患者(家屬)簽名:經(jīng)辦人簽名:年月日年月日醫(yī)須知一、首次就診的患者須持記錄有疾病診斷情況的原始病歷、二級以上醫(yī)院出具的診斷證明、患者本人戶籍簿、身份證及復(fù)印件到門診辦公室辦理麻醉、第一類精神藥品專用病歷。二、由他人代辦的除攜帶以上資料外,需另持代辦人身份證及復(fù)印件、患者本人授權(quán)代辦人取藥的委托書到門診辦公室辦理麻醉、第一類精神藥品專用病歷。三、患者及代辦人身份證復(fù)印件、診斷證明復(fù)印件及患者本人授權(quán)代辦人取藥的委托書留存醫(yī)院。四、患者每次就診持戶籍簿、身份證、原始病歷,到門診辦公室領(lǐng)取專用病歷后到指定科室就診。五、凡由他人代為辦理就診手續(xù)的,須攜帶患者戶籍簿、身份證、原始病歷、代辦人身份證到門診辦公室領(lǐng)取專用病歷后到指定科室就診,如代辦人更換時,除以上資料外應(yīng)持有患者本人授權(quán)代辦人取藥的委托書?；颊邞?yīng)每3個月復(fù)診或者隨診一次,由代辦人領(lǐng)取藥品的時限不得超過3個月。六、患者取藥時,醫(yī)師為患者開具處方并填寫專用病歷,患者持處方和專用病歷到門診調(diào)劑室取藥,調(diào)劑藥師發(fā)放藥品后保管專用病歷。專管藥師每日清點匯總當(dāng)日專用病歷后,于次日早晨交回醫(yī)療機構(gòu)指定部門保管。七、從第二次取藥開始,取藥人應(yīng)將患者使用后的空安瓿、廢貼交回藥房。病歷首頁患者信息患者姓名：性別：出生年月：婚姻：職業(yè)：民族：診斷：診斷時間：麻醉藥品使用史：藥物過敏史：身份證號：工作單位：家庭住址：聯(lián)系：代辦人信息代辦人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：聯(lián)系：身份證號：工作單位：家庭住址：注：1、本病歷為鎮(zhèn)痛治療專用，就診時由患者或代辦人在醫(yī)院取出，取藥后由調(diào)劑部門交指定部門保存。2、醫(yī)療機構(gòu)開具的診斷證明復(fù)印件粘貼在本病歷指定頁面。3、患者及代辦人的身份證復(fù)印件需粘貼在本病歷指定頁面。病歷記錄年月日科別日期科室取藥人身份證病情記錄〔擬調(diào)換藥物及原因〕醫(yī)師簽字藥品名稱用法用