第2章 心力衰竭課件

第二篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)臨床特點(diǎn)：呼吸困難體力活動受限水腫分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性CHF的病因和發(fā)病機(jī)制

各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全（ChronicHeartFailure,CHF）高血壓、冠心病多見1.心肌病變心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚2.負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因誘因感染：呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：房顫最多見水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快過度勞累環(huán)境、氣候急劇變化治療不當(dāng)：洋地黃用量不足高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢肺栓塞原有心臟病加重病理生理一、代償機(jī)制1.Frank-Starling機(jī)制（主要針對前負(fù)荷增加）心的定律回心血量↑，心室擴(kuò)張，舒張末壓力↑，心房壓，靜脈壓↑2.心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加）3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心腔壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：NE↑→心肌收縮力↑，周圍血管收縮→HR↑NE直接對心肌有毒性作用，促進(jìn)其凋亡，參與心臟重塑（2）腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮維持血壓水鈉潴留

二、心力衰竭時各種體液因子的變化1.心鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）ANP心房，BNP心室肌擴(kuò)張血管，增加排鈉。心衰時增加評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)重組人BNP2.精氨酸加壓素（AVP）垂體分泌，抗利尿，周圍血管收縮，維持血漿滲透壓3.內(nèi)皮素（endothelin）血管內(nèi)皮釋放，收縮血管作用強(qiáng)，參與心臟重塑內(nèi)皮素受體拮抗劑

三、舒張功能不全1.主動舒張功能不全Ca2+不能及時被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外冠心病2.心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙心室肥厚：高血壓、肥厚性心肌病四、心肌損害和心室重塑（remodeling）心室重塑：在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等發(fā)生相應(yīng)變化心衰發(fā)生的基本機(jī)制：心室重塑心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)臨床表現(xiàn)肺淤血、心輸出量1.癥狀呼吸困難：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫

肺循環(huán)血壓為體循環(huán)的1/10咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰疲勞、乏力、頭暈、心慌、神志異常腦血流量占心輸出量15%少尿、腎功能損害左心衰竭

2.體征：兩肺濕啰音（下垂部位）、哮鳴音原心臟病體征心臟擴(kuò)大舒張期奔馬律肺動脈瓣區(qū)P2

右心衰竭

體循環(huán)淤血1.癥狀消化道：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸勞力性呼吸困難2.體征水腫：首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位，對稱性可凹陷性下肢、全身、胸水、腹水頸靜脈：充盈，肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征：基礎(chǔ)疾病體征三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音

全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰肺淤血癥狀減輕心排血量減少的癥狀和體征

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常肺淤血（KerleyB線）心電圖：左、右心室肥厚超聲心動圖：心腔大小及瓣膜情況心臟功能：收縮功能左室射血分?jǐn)?shù)LVEF>50%舒張功能E/A≧1.2放射性核素檢查心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)血流動力學(xué)：心臟指數(shù)(CI)>2.5L/(min·m2)肺小動脈楔壓PCWP<12mmHg診斷標(biāo)準(zhǔn)首先有明確器質(zhì)性心臟病的診斷。結(jié)合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診斷

心功能分級及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

鑒別診斷急性支氣管哮喘：

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療進(jìn)展：ACEI（ARB）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療原則：小劑量開始，逐漸增加，體重每日減輕0.5-1kg為宜長期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥①排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide，速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》

卡托普利、貝那普利注意事項(xiàng)：心衰治療的基石可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險因素）BCD期小劑量開始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB

副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄2.ACE抑制劑——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑血管緊張素受體阻滯劑（ARBs）機(jī)制：阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用禁止ARBs+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用氯沙坦、纈沙坦常見副作用：低血壓、高鉀、BUN3.醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEI、ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日4.-阻滯劑

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級，病情穩(wěn)定由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：美托洛爾，比索洛爾（1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰正性肌力藥物--多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時主要用于AHF伴有低血壓、尿少時正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心興奮迷走神經(jīng)減慢心率負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療硝苯地平、尼群地平等特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）常用擴(kuò)管劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會產(chǎn)生耐受性硝普鈉動靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》預(yù)防心律失常和猝死1.藥物-阻滯劑：可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死胺碘酮：

頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效其它抗心律失常藥：不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD猝死的一級預(yù)防（無自發(fā)/誘發(fā)室速）：可應(yīng)用于EF＜30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者預(yù)防心律失常和猝死慢性收縮性心衰治療小結(jié)

按心衰分期A期：積極治療高血壓、糖尿病等高危因素B期：有適應(yīng)癥的用ACE抑制劑或-阻滯劑C期、D期：按NYHA分級進(jìn)行相應(yīng)治療

按心功能NYHA分級I級：控制危險因素；ACE抑制劑II級：ACE抑制劑；利尿劑；-阻滯劑；用或不用地高辛III級：ACE抑制劑；利尿劑；-阻滯劑；地高辛IV級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎用-阻滯劑慢性收縮性心衰治療小結(jié)舒張性心衰的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:終止心動過速，房顫竇性逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-阻滯劑、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴(kuò)張劑頑固性心衰及不可逆心衰尋找病因糾正調(diào)整心衰用藥血液濾過或超濾心臟再同步化治療，三腔心臟起搏器心臟移植心臟起搏器再同步化治療——雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器

適應(yīng)證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期>120ms）非藥物治療非藥物治療

心臟移植

絕對適應(yīng)癥：心衰引起的血流動力學(xué)障礙?難治性心源性休克?明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注?峰耗氧量低于10mL/(kg?min)達(dá)到無氧代謝

持續(xù)限制日?；顒拥膰?yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常急性心力衰竭（AHF)定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰，肺梗死病因：

急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常

病理生理心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，或左室瓣膜急性反流

心排血量急劇減少左室舒張末壓迅速升高肺靜脈回流不暢，壓力快速升高急性肺水腫臨床表現(xiàn)肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，R30-40次/分，端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、發(fā)紺、煩躁、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、神志模糊血壓先升后降、心尖部第一心音減弱、心動過速、奔馬律、兩肺滿布濕啰音、哮鳴音診斷癥狀和體征胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）PCWP：>30mmHg（正常PCWP<12mmHg）需與支氣管哮喘鑒別

Killip分級I級：無AHFI