脂肪肝講座word版本

脂肪肝講座流行病學(xué)酒精肝占肝病住院患者的比例在不斷上升，1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%。歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家,NAFLD患病率為20%～33%,中國(guó)的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率在15%左右。肥胖與代謝綜合征原發(fā)性肥胖1、體質(zhì)指數(shù)大于25kg/m2或2、腹壁皮下脂肪厚度大于3Cm或3、腰圍超標(biāo):男性≧90Cm,女性≧80Cm肥胖與代謝綜合征體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（Kg）/身高(M)的平方過(guò)低：BMI<18.5Kg/m2

正常：18.5<BMI<22.9Kg/m2

超重：23<BMI<24.9Kg/m2

輕度肥胖：25<BMI<30Kg/m2重度肥胖：BMI>30Kg/m2肥胖與代謝綜合征代謝綜合征：三高一低一腰圍1、高血壓：BP≧130/85mmHg,2、高血糖：空腹BS≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h≥7.8mmol/L3、高血脂：甘油三脂（TG）≥1.7mmol/L4、低HDL：高密度脂蛋白<1.04mmol/L5、腹型肥胖：男性≧90Cm,女性≧80Cm

酒精性肝病一、定義：1、每日攝入酒精量：男性>40g，女性>20g2、2周內(nèi)有大量飲酒史：每天攝入酒精超過(guò)80g3、持續(xù)5年以上二、換算公式：酒精攝入量（克）=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×酒精比重（0.8）酒精性肝病welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience飲酒量與克的換算1、飲酒50mL，即“1兩”50度的白酒，酒精攝入量是：50×50%×0.8=20g2、啤酒的度數(shù)不代表酒精含量，而是麥芽汁的濃度，通常12度的啤酒，其酒精度數(shù)為：3.3%-5%肝臟彈性檢測(cè)（FibroTouch)肝臟硬度（KPa）與肝纖維化之間關(guān)系 疾病 肝纖維化F2 肝硬化F4酒精性肝病 8 23非酒精性肝病7 12乙肝 8 19丙肝 7 15慢性膽汁淤積肝病 8 19肝臟彈性檢測(cè)（FibroTouch)脂肪衰減值分期的參考標(biāo)準(zhǔn)正常輕度中度重度240265295肝細(xì)胞脂肪變性分級(jí)肝細(xì)胞脂肪變性分為5度(F0-4)：F0：<5%肝細(xì)胞脂肪變；F1：5%-33%肝細(xì)胞脂肪變；F2：33%-66%肝細(xì)胞脂肪變性；F3：66%-75%肝細(xì)胞脂肪變；F4：75%以上肝細(xì)胞脂肪變。酒精肝與非酒精肝鑒別酒精性肝病非酒精性肝病血常規(guī)MCV↑Hb↑肝功能AST/ALT>1AST/ALT<1梗阻酶r-GT↑CHE↑腎功能UA↑UA↑血脂HDL↑LDL↑HDL↓

酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有長(zhǎng)期飲酒史。2、臨床癥狀為非特異性，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。3、室查：AST、ALT、GGT、TBil、PT和MCV和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）等指標(biāo)升高。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢），有助于診斷。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4.1肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回升強(qiáng)于腎臟；4.2肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；4.3肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。4、肝臟B超檢查有典型表現(xiàn)。彌漫性肝臟密度降低，肝與脾的CT值之比≤l。5.1肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；5.2肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；5.3肝/脾CT比值≤0.5者為重度。5、肝臟CT檢查有典型表現(xiàn)。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)5、排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；酒精性肝病臨床分型1、輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。2、酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3、.酒精性肝炎：主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4、酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。5、重癥酒精性肝炎：指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝病的治療Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)其計(jì)算公式為：4.6×（PT）差值(秒)＋血清膽紅素TBil(mg/dl)。Maddrey指數(shù)<32分，不建議用激素。32分<Maddrey指數(shù)<54分，無(wú)激素禁忌癥，建議激素治療，先用1周，如有改善，繼續(xù)3周左右，如無(wú)改善及時(shí)停藥。評(píng)估方法酒精性肝病的治療1、戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施2、營(yíng)養(yǎng)支持：注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸3、藥物治療：見(jiàn)下頁(yè)酒精性肝病的治療3.1美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常3.2、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酸膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素類(lèi)和還原性谷胱甘肽對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)。3.3積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥，嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)23除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病1、無(wú)飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。1NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝2、有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上3、減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷

肝組織活檢的應(yīng)用

盡管肝活檢至今仍是區(qū)分NAFL與NASH以及判斷NAFLD分級(jí)和分期的惟一方法，但是NAFLD的臨床診斷通常無(wú)需肝活檢證實(shí)。肝組織活檢的應(yīng)用肝活檢組織學(xué)評(píng)估主要用于：（1）經(jīng)常規(guī)檢查或治療仍未明確診斷；（2）有進(jìn)展性肝纖維化的高危人群但缺乏臨床或影像學(xué)肝硬化證據(jù)者；（3）入選藥物臨床試驗(yàn)患者；（4）由于其他目的而行腹腔鏡檢查；（5）患者強(qiáng)烈要求NAFLD自然轉(zhuǎn)歸

NAFL進(jìn)展很慢，隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%。年齡>50歲、肥胖、高血壓、2型糖尿病、ALT增高、AST與ALT比值>1以及血小板計(jì)數(shù)減少等指標(biāo)是進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素。NAFLD合并肝炎對(duì)于無(wú)過(guò)量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇。對(duì)于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的HBsAg陽(yáng)性患者，若其血清HBV-DNA載量低于104拷貝/ml且存在代謝危險(xiǎn)因素，則轉(zhuǎn)氨酶異常更有可能是由NAFLD所致。NAFLD治療措施1、控制體重：體重下降5%，可減輕肝臟脂肪變；體重下降10%，可改善肝臟炎癥壞死程度。2、改變生活方式：中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少500～1000千卡；NAFLD治療措施改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150min目標(biāo)心率達(dá)到（170-年齡）/分鐘。NAFLD治療措施不同體型/勞動(dòng)強(qiáng)度熱量需求表（千卡/千克/天）

消瘦正常肥胖臥床休息20-2515-2015輕體力勞動(dòng)3525-3020-25中體力勞動(dòng)403530重體力勞動(dòng)40-454035NAFLD治療措施計(jì)算三大營(yíng)養(yǎng)素的實(shí)際攝入量例如：某男，身高175Cm，體重75Kg，職業(yè)會(huì)計(jì)1、標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70Kg2、每日所需熱卡：70×30=2100Kcal3、每日蛋白質(zhì)量：1.2g/Kg算，70×1.2=84g，提供熱量336Kcal（84×4=336）4、每日脂肪量：0.6g/Kg算，70×0.6=42g，提供熱量378Kcal（42×9=378）5、每日碳水化合物量：根據(jù)熱量2100-336-378=1386，折合質(zhì)量為346.5g(1386/4=346.5)NAFLD治療措施合并肥胖的NAFLD患者如果改變生活方式6～12個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上，建議謹(jǐn)慎選用二甲雙胍、西布曲明、奧利司他等藥物進(jìn)行二級(jí)干預(yù)；注意：二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，故腎功能不全慎用，追嚴(yán)重的副作用是乳酸中毒，死亡率高達(dá)50%。NAFLD治療措施3、保肝抗炎藥物根據(jù)疾病活動(dòng)度，合理選用多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素、和還原型谷胱甘肽等1～2種藥物，療程6～12個(gè)月以上。4、抗血小板治療：存在轉(zhuǎn)氨酶升高和肝炎活動(dòng)的NAFLD，可以安全的長(zhǎng)期服用阿司匹林。NAFLD治療措施5、合理使用降血脂藥物5.1他汀類(lèi)藥物能夠安全用于NAFLD，以降低LDL-C為主5、合理使用降血脂藥物5.2貝特類(lèi)藥物要檢測(cè)肝功能和肌酸激酶，以降低TG為主NAFLD治療措施5、合理使用降