醫(yī)務(wù)科品管圈案例教學(xué)文案

PDCA提高病理(bìnglǐ)申請單書寫合格率PDCA醫(yī)務(wù)科2019年第一頁，共27頁。P計劃(jìhuà)階段（2019年7月~9月）第二頁，共27頁。F項目(xiàngmù)背景病理被譽為明確疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但病理必須緊密結(jié)合臨床才能作出正確診斷，最大限度(xiàndù)避免誤診或漏診。病理申請單的填寫是臨床醫(yī)生要求病理科醫(yī)生會診的一種文書申請，是病理科醫(yī)師診斷分析的重要參考依據(jù)，是具有法律意義的文書檔案，是醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的重要資料，也是評價醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容和司法、保險部門處理有關(guān)案件的重要證據(jù)。第三頁，共27頁。申請單的各項內(nèi)容在病理診斷中都有一定價值。臨床醫(yī)師應(yīng)認真逐項填寫申請單內(nèi)的有關(guān)項目，并由送檢(sònɡjiǎn)醫(yī)師簽名后隨同檢查標(biāo)本送往病理科。自我院病理科開展后，我科對送臨床醫(yī)師填寫的病理申請單進行了調(diào)查。F項目(xiàngmù)背景第四頁，共27頁。F現(xiàn)狀(xiànzhuàng)調(diào)查（7月）2019年7月本院各科病理(bìnglǐ)申請單抽查填寫情況科室醫(yī)生抽查數(shù)量合格份數(shù)不合格份數(shù)婦科***303婦科***412516婦科***440婦科***362115婦科***404婦科***502921婦科***523婦科***321婦科***220婦科***110第五頁，共27頁。科室醫(yī)生抽查數(shù)量合格份數(shù)不合格份數(shù)婦科***440婦科***101外科***27027外科***202外科***321門診***101門診***110門診***2022019年7月本院各科病理申請單抽查(chōuchá)填寫情況F現(xiàn)狀(xiànzhuàng)調(diào)查（7月）第六頁，共27頁。F現(xiàn)狀(xiànzhuàng)調(diào)查（7月）現(xiàn)狀調(diào)查存在問題：我院病理科自開科以來，一直存在送檢醫(yī)生填寫病理申請單不規(guī)范的現(xiàn)象(xiànxiàng)，具體有不填寫標(biāo)本固定時間、不簽名、不寫診斷等，7月抽查合格率只有49%。第七頁，共27頁。O成立(chénglì)CQI小組1.在醫(yī)務(wù)科負責(zé)人的具體指導(dǎo)下，聯(lián)合病理科及各臨床科室負責(zé)人按衛(wèi)生管理部門病歷書寫規(guī)范要求，開展病理申請單抽查，運用頭腦(tóunǎo)風(fēng)暴法，開展根因分析，與醫(yī)務(wù)人員共同完善病理申請單規(guī)范式書寫，制定對策和提高病理申請單書寫合格率PDCA計劃表。2.依據(jù)：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條、第十六條，醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）第二章第四節(jié)第七點、等級評審條款3.27.7.7。3.健全質(zhì)量跟蹤機制，具體成員如下：組長：***成員：***、***、***、***職責(zé)：在醫(yī)務(wù)科管理人員的質(zhì)控與協(xié)助下，每月檢查督促送檢醫(yī)師所填寫的病理申請單是否符合病歷書寫規(guī)范，查找問題，提出整改建議。同時以查促改，督促臨床醫(yī)師填寫好送檢的病理申請書，同時落實改進與處罰措施。第八頁，共27頁。

手術(shù)(shǒushù)醫(yī)師切取完病理組織C現(xiàn)行(xiànxíng)流程手術(shù)醫(yī)師完整(wánzhěng)填寫病理申請單核對無誤是否重新填寫/改正將病理申請單與病理標(biāo)本一起送至病理科檢驗6等待病理報告第九頁，共27頁。U原因(yuányīn)分析（8月）我科室圍繞主題，召開了頭腦風(fēng)暴討論會，科長***及副科長***、病理科主任***等參加了討論會，分析(fēnxī)總結(jié)了導(dǎo)致病理申請單書寫不規(guī)范的幾點因素。頭腦(tóunǎo)風(fēng)暴照片照片第十頁，共27頁。病理申請單填寫(tiánxiě)不合格機械(jīxiè)因素環(huán)境因素管理(guǎnlǐ)因素人員因素管理人員不足管理落實不足培訓(xùn)不到位處罰不嚴(yán)申請書不完善對病理單書寫不重視不熟悉書寫內(nèi)容未二次核對責(zé)任意識不足接收培訓(xùn)少無電子版，必填項目無法設(shè)定無電子版，一般項目也要人工填寫工作忙、繁瑣外出學(xué)習(xí)少無有效監(jiān)督申請單不夠完善U原因分析（8月）第十一頁，共27頁。U原因(yuányīn)分析（8月）第十二頁，共27頁。S提高(tígāo)病理申請單書寫合格率PDCA計劃表（9月）WHATWHENWHOWHEREHOW時間步驟7月第一周8月第二周9月第三周10月11月12月2020年1月負責(zé)人地點管理工具（可選）P主題選定***病理科主題評價表計劃擬定***甘特圖現(xiàn)狀調(diào)查設(shè)定目標(biāo)***

柏拉圖流程圖參考文獻原因分析

CQI小組人員

魚骨圖柏拉圖制定對策對策表D組織實施

科室人員查檢表C效果檢查***病理科查檢表真因驗證A總結(jié)提高***病理科柏拉圖標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書主題評價表第十三頁，共27頁。目標(biāo)(mùbiāo)設(shè)定目標(biāo)：病理(bìnglǐ)申請單合格率達到90%以上改善(gǎishàn)前目標(biāo)值49%90%第十四頁，共27頁。S對策(duìcè)制定（9月）正確認識書寫病理的重要性、提高責(zé)任意識組織學(xué)習(xí)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（2010年版）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第701號）、核對制度。嚴(yán)格落實相關(guān)制度修改病理申請書，明確處罰制度加強監(jiān)督，病理科對不合格的申請單予以回退。每月統(tǒng)計申請表合格情況邀請專家上課培訓(xùn)，樹立典范。組織人員培訓(xùn)第十五頁，共27頁。D實施(shíshī)階段（2019年10月~12月）第十六頁，共27頁。D對策(duìcè)實施對策一對策名稱正確認識書寫病理的重要性、提高責(zé)任意識主要因?qū)Σ±砩暾垎螘鴮懖恢匾?/p>

對策內(nèi)容:

改善前：對病理申請單書寫不重視

對策內(nèi)容：

1.加強病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。2.認清病理申請單是患者病情診斷的一個重要依據(jù)。

對策實施：實施人：***實施時間：實施日期：2019.7.15實施地點

：九樓會議室

對策處置：1.醫(yī)務(wù)科管理人員與病理科檢查人員共同聯(lián)合完善檢查監(jiān)督重點，由病理室每月統(tǒng)計各病理申請單存在問題。2.以書面形式向各臨床科負責(zé)人反饋，限期整改。

對策效果：

2019年11月7日檢查效果，符合對策措施。

第十七頁，共27頁。D對策(duìcè)實施對策二對策名稱嚴(yán)格落實相關(guān)制度主要因無有效監(jiān)督

對策內(nèi)容:

改善前：相關(guān)制度不嚴(yán)格執(zhí)行

對策內(nèi)容：

1.與表單設(shè)計不規(guī)范有關(guān)

對策實施：實施人：***

實施時間：2019.9.1~2020.1.31實施地點

：臨床相關(guān)科室

對策處置：1.與臨床科醫(yī)師共同探討規(guī)范和設(shè)計表單。

2.由醫(yī)務(wù)科管理人員深入科室進行探討。

對策效果：

各臨床科醫(yī)生對重新設(shè)計病理申請單有較大興趣并積極配合。

附照片(zhàopiàn)第十八頁，共27頁。D對策(duìcè)實施對策三對策名稱組織人員培訓(xùn)主要因病理表單設(shè)計問題

對策內(nèi)容:病理表單設(shè)計

改善前：參照其他醫(yī)院版本，不能結(jié)合本院實際

對策內(nèi)容：

1.修改和更改病理申請單一些內(nèi)容，盡快滿足臨床需要。

對策實施：由醫(yī)務(wù)科管理人員與病理科人員共同探討實施人：***實施時間：2019年10月實施日期：2019年10月實施地點

：病理科

對策處置：

1.與臨床科進行溝通協(xié)調(diào)，征詢意見。

對策效果：

1.征求臨床科醫(yī)務(wù)人員無異議。

第十九頁，共27頁。C檢查階段(jiēduàn)（2020年1月上旬）第二十頁，共27頁。C效果(xiàoguǒ)檢查第二十一頁，共27頁。C效果(xiàoguǒ)檢查第二十二頁，共27頁。A總結(jié)(zǒngjié)提高(2020年1月下旬)第二十三頁，共27頁。病理(bìnglǐ)申請單合格率總結(jié)(zǒngjié)提高第二十四頁，共27頁。手術(shù)醫(yī)師(