事故案例分析20130418課件

事故案例分析一、9.5事故二、10.6事故三、12.15事故四、3.31事故一、9.5事故事故經(jīng)過靈寶城區(qū)燃?xì)夤艿姥簿€人員王賽賽，在上午9時(shí)20分左右到靈寶末站巡線時(shí)，發(fā)現(xiàn)大門緊鎖，敲門喊叫值班人員時(shí)無(wú)人應(yīng)答，從門縫中看到值班人員于繼曉倒在配電箱下面的地上。大聲喊叫還是無(wú)應(yīng)答，巡線人員王賽賽隨即撥打120急救電話，立即上報(bào)輸配部和公司領(lǐng)導(dǎo)，并逐級(jí)上報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況。主管副總立即組織公司安全技術(shù)部人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)了解情況。下夜班值班人員張建設(shè)也同時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，配合120救護(hù)人員把傷者立即送往靈寶市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

9.5事故現(xiàn)場(chǎng)9.5事故原因分析1.直接原因

值班人員于繼曉在場(chǎng)站值班期間違規(guī)操作，違反公司和部門的勞動(dòng)管理制度是導(dǎo)致其事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因公司安全部門在安全管理上存在放松現(xiàn)象，沒有更好的加強(qiáng)員工的安全教育，使員工在安全意識(shí)上麻痹大意，違規(guī)操作是造成這次事故的間接原因。

公司在靈寶末站值班人員安排上也有問題，1人值班不符合危險(xiǎn)場(chǎng)所人員配置要求。9.5事故深層原因分析如果于繼曉不違章操作，結(jié)果如何？如果于繼曉具備一定的安全意識(shí)和安全知識(shí)，結(jié)果如何？如果于繼曉熟悉電力知識(shí)，結(jié)果如何？如果是兩個(gè)人值班，結(jié)果如何？如果停電后有人及時(shí)去維修，結(jié)果如何？如果……事故經(jīng)過2012年10月6日早上9:20展廳接到虢都花園1號(hào)樓1單元14樓東戶報(bào)警，說(shuō)家里有天然氣氣味，搶險(xiǎn)人員接到搶險(xiǎn)電話后，9:30到達(dá)用戶家中，經(jīng)檢查用戶家中燃?xì)庠O(shè)施無(wú)漏氣現(xiàn)象，但廚房排煙道有天然氣氣味，懷疑其他用戶家里有漏氣現(xiàn)象，隨機(jī)迅速聯(lián)系物業(yè)提供鑰匙，逐戶進(jìn)行排查，查到9樓時(shí)，發(fā)現(xiàn)走廊有天然氣氣味，然后打開房門進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該戶立管活接漏氣，立即開窗通風(fēng)，關(guān)閉立管球閥，并告知物業(yè)電梯暫停運(yùn)行，待室內(nèi)濃度降低后，對(duì)活接進(jìn)行緊固維修，然后對(duì)其它樓層進(jìn)行排查，均無(wú)漏氣點(diǎn)，經(jīng)氣密性試驗(yàn)合格后點(diǎn)火通氣。二、10.6事故10.6事故原因分析1.直接原因工程隊(duì)施工時(shí)立管中間的活接沒有緊固牢靠，工程部現(xiàn)場(chǎng)代表張鵬在施工過程中未嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，點(diǎn)火通氣人員馬濤、楊靜樂在點(diǎn)火前未對(duì)立管進(jìn)行二次氣密性試驗(yàn)。

2.間接原因工程部安全員、客戶服務(wù)部安全員未盡到部門安全員監(jiān)督職責(zé)。工程部負(fù)責(zé)人和客服部負(fù)責(zé)人平時(shí)對(duì)員工管理不到位，沒有加強(qiáng)學(xué)習(xí)規(guī)章制度和操作流程，致使出現(xiàn)漏氣事件。10.6事故防范和整改措施

1.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)代表及點(diǎn)火通氣人員等相關(guān)人員的業(yè)務(wù)技能操作能力，為公司把好工程質(zhì)量安全關(guān)（為何仍然出現(xiàn)12.15天方創(chuàng)世佳苑事故和崤山東路的事件，真的引起重視了？），對(duì)違反公司規(guī)章制度和違規(guī)操作人員做出嚴(yán)肅處理。2.完善公司各部門規(guī)章制度、操作流程，并要求員工嚴(yán)格執(zhí)行公司各項(xiàng)規(guī)章制度及操作流程。（只完善了制度掛在墻上放在桌上有何用？以前制度不完善也沒有出這么多事故，關(guān)鍵在執(zhí)行、落實(shí)。）3.進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管力度，落實(shí)安全責(zé)任制，強(qiáng)化安全管理手段和措施。（如何加強(qiáng)？如何落實(shí)？如何強(qiáng)化？）事故經(jīng)過2012年12月15日下午14點(diǎn)左右，濮陽(yáng)華通建設(shè)有限公司三門峽項(xiàng)目部施工二隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱濮陽(yáng)華通二隊(duì)）管分縣、張杰、王俊超等人，在未經(jīng)三門峽公司相關(guān)部門書面批準(zhǔn)的情況下，在三門峽黃河路天方創(chuàng)世嘉苑小區(qū)調(diào)壓柜前方進(jìn)行中壓管道帶氣碰接作業(yè)，欲給臨近的市建公司住宅樓接裝天然氣。當(dāng)天下午兩點(diǎn)多，施工人員開始在小區(qū)張貼停氣通知（下午2點(diǎn)至5點(diǎn)期間停氣），于下午15點(diǎn)左右對(duì)小區(qū)調(diào)壓前中壓管道上實(shí)施停氣、帶氣碰接工作，下午17點(diǎn)左右?guī)馀鼋油戤?，半小時(shí)后現(xiàn)場(chǎng)施工人員王俊超私自給該小區(qū)居民開始送氣，錯(cuò)誤開啟調(diào)壓柜內(nèi)旁通閥，致使中壓管道0.38MPa左右壓力的天然氣進(jìn)入庭院低壓管網(wǎng)系統(tǒng)，造成庭院低壓管道、戶內(nèi)燃?xì)饬⒐芎徒?90戶燃?xì)獗矶虝r(shí)超壓（超過國(guó)家強(qiáng)度試驗(yàn)壓力標(biāo)準(zhǔn)約10倍）、部分居民灶前連接膠管脫落，發(fā)生燃?xì)庑孤Ｈ?2.15事故事故經(jīng)過并有部分用戶廚房相繼發(fā)生爆燃，造成134號(hào)樓3單元402戶一名女性住戶臉部輕度燒傷并住院；135號(hào)樓1單元302室、139號(hào)樓單元302室、141號(hào)樓3單元502室等三家用戶廚房受到不同程度損壞。多家用戶有漏氣報(bào)修現(xiàn)象。1.主要原因濮陽(yáng)華通二隊(duì)管分縣等三人違反《三門峽中裕施工隊(duì)管理與考評(píng)辦法》規(guī)定，在未經(jīng)三門峽公司相關(guān)部門書面批準(zhǔn)的情況下，在該小區(qū)調(diào)壓柜前方進(jìn)行中壓管道帶氣碰口作業(yè)。私自張貼停氣通知、操作調(diào)壓柜閥門，擅自對(duì)該小區(qū)實(shí)施停供氣。三門峽公司工程建設(shè)部和客戶服務(wù)部在關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)職責(zé)不清、管理缺位，放松對(duì)監(jiān)理、現(xiàn)場(chǎng)代表的管理。工程建設(shè)部平時(shí)存在默許施工隊(duì)自行進(jìn)行停氣通知、帶氣碰接、開關(guān)調(diào)壓柜閥門、小區(qū)停供氣等現(xiàn)象。12.15事故原因分析2.間接原因客戶服務(wù)部對(duì)已運(yùn)行小區(qū)的燃?xì)庠O(shè)施（調(diào)壓柜等）管理職責(zé)不到位，沒有帶氣碰接、管網(wǎng)停供氣等管理制度、操作規(guī)程和審批流程，是造成此次事故的間接原因。安全技術(shù)部對(duì)公司在關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)的制度、流程監(jiān)督不到位，把關(guān)不嚴(yán)，存在監(jiān)管不力，是造成此次事故的間接原因。12.15事故原因深度分析工程部管理為何如此松懈？現(xiàn)場(chǎng)代表、監(jiān)理是如何履行職責(zé)的？客戶服務(wù)部是如何管理燃?xì)庠O(shè)備的？施工隊(duì)為何有調(diào)壓柜鑰匙？如果施工隊(duì)能夠按照公司規(guī)定進(jìn)行審批，結(jié)果如何？施工隊(duì)為何不審批就干？如果現(xiàn)場(chǎng)代表知道帶氣碰口，結(jié)果會(huì)如何？如果監(jiān)理在以往的工作能夠要求到位，不報(bào)驗(yàn)不簽字，結(jié)果會(huì)如何？如果客戶服務(wù)部保管好調(diào)壓柜鑰匙，施工隊(duì)手里沒有鑰匙，結(jié)果會(huì)如何？如果公司有一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)知道此次帶氣作業(yè)，結(jié)果會(huì)如何？如果……事故經(jīng)過2013年3月31日上午8時(shí)30分，輸配部副經(jīng)理李元哲接到天然氣高壓巡線人員荊建勤電話，在快速通道蒼龍澗河橋西北側(cè)濕地公園附近天然氣高壓管線3PE防腐層被第三方施工的挖掘機(jī)機(jī)械損傷。李經(jīng)理接到電話后立即通知搶險(xiǎn)人員趕往現(xiàn)場(chǎng)，在趕赴現(xiàn)場(chǎng)的同時(shí)隨即通知輸配部經(jīng)理郭曉軍。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)高壓巡線人員荊建勤敘述，在3月30日（前一天），公司輸配部人員魏銘澤已用管位探測(cè)儀將管線位置和深度測(cè)量準(zhǔn)確后，已告知施工方彭姓負(fù)責(zé)人和挖掘機(jī)師傅管線的位置和深度，并明確告知施工方負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格按照管線周圍劃定區(qū)域安全距離以外施工。施工方負(fù)責(zé)人也表態(tài)說(shuō)一定按照安全距離以外進(jìn)行施工?？墒堑诙焓┕し皆诟淖兙€路施工前沒有通知輸配部人員協(xié)商，隨意改變施工路線而造成管道損傷的嚴(yán)重后果。四、3.31事故管道挖傷圖片1.施工時(shí)管線上方?jīng)]有設(shè)置明顯的警示帶、警示標(biāo)志，拉警戒區(qū)域，只是口頭告知，沒有向施工單位下達(dá)書面告知，未向施工單位互留聯(lián)系人各聯(lián)系方式。2.施工開挖時(shí)現(xiàn)場(chǎng)公司未安排人員監(jiān)護(hù)。3.輸配部巡線人員責(zé)任心不到位。4.部門負(fù)責(zé)人對(duì)日常工作管理不到位。5.施工單位開挖時(shí)沒有及時(shí)告知輸配部相關(guān)人員。3.31事故原因分析3.31事故原因深度分析如果輸配部測(cè)了管位，再用警戒線拉出警戒區(qū)域，結(jié)果如何？如果沒有拉出警戒區(qū)域，在施工單位開挖時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有公司人員看護(hù)著，結(jié)果如何？如果書面向施工單位下達(dá)告知書，開挖時(shí)能夠及時(shí)通知我們，結(jié)果如何？如果公司領(lǐng)導(dǎo)能夠親自到現(xiàn)場(chǎng)多提些要求，結(jié)果會(huì)如何？事故防范和整改措施

1.加強(qiáng)巡線人員的管理力度，提高巡線人員的責(zé)任心，要求發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)（如何加強(qiáng)？如何提高？需要拿出具體措施）。2.及時(shí)做好與施工方的溝通，并下達(dá)書面通知，同時(shí)做好管線的防護(hù)措施，在施工管線上方拉設(shè)明顯的警示帶或做好警示標(biāo)志。3.管線區(qū)域有施工作業(yè)時(shí)，及時(shí)安排人員做好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。結(jié)束語(yǔ)我們的安全不應(yīng)該建立在別人的自覺性上；我們公司不應(yīng)以事故為代價(jià)來(lái)總結(jié)安全管理經(jīng)驗(yàn)；公司現(xiàn)有的規(guī)章制度、規(guī)程流程（盡管不完善）等，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行到位，不得打折扣；公司所有員工應(yīng)盡到自已的安全責(zé)任，確保本質(zhì)安全；公司所有員工應(yīng)做到“不傷害他人，不傷害自己，不被他人傷害，保護(hù)他人不受傷害”的“四不傷害”